Выбор различных комбинаций методов преиндукции зависит от срока беременности, состояния шейки матки, акушерской патологии [1]. В настоящее время для подготовки шейки матки используют два основных подхода – механический и медикаментозный. В качестве механических методов используют введение в шейку матки катетера Фолея [2, 3], ламинарий или гигроскопических дилататоров. Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростола), простагландина Е2 (динопростона – интрацервикально в виде геля), антигестаген (миропристон) [4].
Описаны различные комбинации и последовательность применения этих методов, которые в первую очередь зависят от исходного состояния шейки матки. Одним из перспективных современных методов преиндукционной подготовки шейки матки является использование синтетического стероидного антигестагенного препарата – миропристона (RU 486, мифепристон, мифепрекс, мифеджин) [5, 6]. Данный препарат блокирует действие прогестерона на рецепторном уровне за счет высокого сродства к его рецепторам (выше по сравнению с прогестероном в два раза) [7]. Кроме этого, миропристон увеличивает сократительную активность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках и повышая чувствительность миометрия к эндогенным простагландинам.
Структурные изменения шейки матки, обусловленные применением миропристона, включают деградацию коллагена, значительное уменьшение длины и диаметра миофибрилл, снижение активности коллагеназы матричной металлопротеиназы-2 [8].
Кроме этого, миропристон влияет на образование эндогенных простагландинов, что, в свою очередь, повышает чувствительность миометрия к их контрактильным эффектам [9]. После данных воздействий на миометрий процесс родов зачастую начинается без дополнительной индукции.
Учитывая описанные свойства антигестагенных препаратов, в европейских странах и в США они применяются в качестве средства для медикаментозного прерывания маточной беременности в первом и втором триместре [10–13].
В мета-анализе, опубликованном в 2009 году (Cochrane Pregnancy and ChildbirthGroup), включающего 20 исследований [14], была показана достоверно более высокая эффективность антигестагенов для подготовки шейки матки в третьем триместре беременности. По сравнению с плацебо, беременные, получавшие антигестаген, с большей вероятностью вступали в роды или имели зрелую шейку матки через 48 часов от начала использования препарата.
Цель работы – сравнительная оценка эффективности подготовки шейки матки миропристоном, ламинариями и катетером Фолея при доношенном сроке беременности.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 142 беременные женщины в период с 2015 по 2017 гг. Критериями включения были: доношенный срок гестации, степень зрелости шейки матки 3–5 баллов по шкале Бишопа, одноплодная беременность, головное предлежание плода, целый плодный пузырь, чистота влагалища I–II степени. Из исследования были исключены пациентки с недоношенной беременностью, многоплодием, тазовым предлежанием плода, рубцом на матке, планируемым оперативным родоразрешением, преэклампсией тяжелой степени, тяжелой экстрагенитальной патологией.
Все пациентки, удовлетворяющие критериям включения/исключения (в зависимости от использования метода подготовки шейки матки) были распределены на 3 группы. В 1-й группе (n=49) использовали препарат миропристон (1 таблетка 200 мг дважды с интервалом в 24 часа). Во 2-й группе (n=45) использовали ламинарии (3–9); также были выделены две подгруппы: 2Л – подготовка осуществлялась только ламинариями (n=20); 2Л+М – ламинариями в сочетании с миропристоном (n=25). В 3-й группе (n=48) применяли катетер Фолея (объем 50–80 мл); также были выделены две подгруппы: 3КФ – без сочетания с миропристоном (n=21); 3КФ+М – сочетание использования катетера Фолея с миропристоном (n=27).
Критериями эффективности применения методов преиндукции были: 1) частота самостоятельного развития родовой деятельности за временной промежуток в 72 часа; 2) время достижения зрелости шейки матки для проведения амниотомии (6–8 баллов); 3) частота зрелой шейки матки (≥6 баллов по шкале Бишопа) через 48 и 72 часа от начала преиндукции, 4) динамика созревания шейки матки (разница в баллах по шкале Бишопа, полученная при вычитании из последнего измерения исходного), 5) временной интервал от начала преиндукции до развития родовой деятельности.
Полученные данные оценивались методами вариационной статистики с использование пакета программ Microsoft Excel (2010).
Корреляционный анализ проводился на основании коэффициента корреляции Пирсона. Сила корреляционной связи: r=0–0,2 (очень слабая связь), r=0,2–0,4 (заметная корреляционная связь), r=0,4–0,6 (значимая корреляционная связь), r=0,6–0,8 (высокая корреляционная связь), r=0,8–1,0 (весьма высокая корреляционная связь).
Результаты исследования
Пациентки 3 групп не отличались по возрасту, индексу массы тела, сроку беременности. В 3-й группе, где для подготовки шейки матки использовался катетер Фолея, было 58,3% первородящих женщин, что достоверно отличалось от групп 1 и 2 (р<0,05). При этом у пациенток из 3-й группы механическое воздействие на шейку матки в анамнезе (гистероскопия, гистерография, искусственный аборт, операции на шейке матки – конизация, полипэктомия, лечение эктопии шейки матки) встречалось почти в 2 раза чаще, чем у пациенток из 1-й и 2-й групп (40%, 24,5%, 24,4%, р<0,05) (табл. 1).
Критерием включения в трех группах была оценка шейки матки по шкале Бишоп 3–5 баллов («созревающая»). Поэтому все пациентки не отличались как по исходному баллу, так и по динамике созревания шейки матки по шкале Бишоп. При последнем измерении через 48 часов от начала преиндукции контрольный балл шейки матки не отличался между группами, однако в группе преиндукции миропристоном отмечена положительная тенденция к достижению оптимальной зрелости родовых путей (6,9 балла по сравнению с 5,7 и 6,2 балла) (табл. 1).
Однако эффективность подготовки шейки матки была наибольшей у пациенток 1-й группы. Так, у 81,6% женщин с применением миропристона была достигнута оптимальная зрелость шейки матки по шкале Бишоп (6–8 баллов) при контрольном измерении через 48 часов, что достоверно отличается от аналогичного показателя в группах с ламинариями (37,8%) и с катетером Фолея (35,4%, p<0,01). Кроме того, в 1-й группе еще у 10,4% пациенток шейка матки стала зрелой в течение следующих 24 часов. Таким образом, эффективность преиндукции родов только препаратом миропристона составила 92% – у такого количества пациенток шейка матки стала зрелой в первые 72 часа.
К непродуктивной преиндукции родов относили отсутствие достижения степени зрелости шейки матки 6 и более баллов по шкале Бишопа в течение 48 часов. Это явилось показанием для дальнейшей преиндукции родов миропристоном в группах с применением механических методов.
В группах с ламинариями и катетером Фолея 7 пациенток не дали согласие на применение миропристона. Через 24 часа от применения антигестагенов (однократное применение миропристона 200 мг) у 31,3% беременных в группе с катетером Фолея была достигнута зрелость шейки матки, что в почти в 2 раза чаще, чем в группе ламинарий (17,8%, р<0,05). И наоборот, в группе с ламинарией через 48 часов (2-кратный прием миропристона) у 22,2% пациенток шейка матки стала зрелой, что почти в 4 раза больше чем в группе с катетером Фолея (р<0,05). Эффективность комбинированного использования двух методов (достижения зрелости шейки матки) была одинаковой и составила: в группе с ламинарией + миропристон – 40%, а в группе с катетером Фолея + миропристон – 37,8%.
Одним из параметров оценки эффективности схем преиндукции родов была частота пациенток, которые вступили в роды во временном интервале от начала преиндукции в первые 48 ч, в 72 ч и после 72 ч.
Общий процент всех женщин, которые самостоятельно вступили в роды, статистически не отличался вне зависимости от метода преиндукции (93,9%, 93,3%, 89,6%; p>0,05).
В группе миропристона в первые 72 ч в роды вступили 92% женщин (а именно, все пациентки, у которых была зрелая шейка матки), что стало самым высоким показателем среди исследуемых групп (75,6%, 83,3%, p<0,05). После 72 ч в группе ламинарий и миропристона каждая пятая пациентка вступила в роды без родовозбуждения, что достоверно отличается от аналогичных показателей 1-й и 3-й групп (p<0,01).
Однако временной промежуток, необходимый на запуск родовой деятельности, оказался достоверно короче в группе, где применяли миропристон, по сравнению с группами, где использовали механические методы и антигестагены (p<0,05; табл. 2).
В каждой группе у 3 пациенток родовая деятельность отсутствовала. Частота родовозбуждения с амниотомией была самой высокой в 3-й группе и составила 37,5%, что в 3 раза чаще, чем в группе с миропристоном, который является одним из методов родовозбуждения. Также в группе миропристона не было ни одного планового родоразрешения путем операции кесарева сечения, связанного с отсутствием биологической готовности родовых путей, что статистически отличается от 2-й и 3-й групп (6,7 и 2,1%). Однако частота кесарева сечения, проведенного в родах по экстренным показаниям со стороны как матери, так и плода, была одинаковой вне зависимости от метода подготовки шейки матки.
В результате проведенного корреляционного анализа были выявлены значимые связи (табл. 3).
Так, при использовании механических методов для преиндукции определена положительная значимая корреляционная связь между динамикой созревания шейки матки и паритетом родов (r=0,512; r=0,463). Можно отметить тенденцию – использование миропристона одинаково эффективно как у первородящих, так и повторнородящих (r=-0,228).
При подготовке родовых путей механическими методами отмечено: с одной стороны, чем больше объем введенной жидкости при использовании катетера Фолея, или чем больше ламинарий потребовалось для подготовки шейки матки, тем лучше динамика созревания шейки матки (r=0,496, r=0,392). С другой стороны, чем меньше достигнута степень зрелости шейки матки после начала преиндукции через 48 часов, тем более продолжителен временной интервал до самостоятельного развития родовой деятельности у беременных (r= -0,479, r= -0,416). В 1-й группе, где использовался миропристон, активация родовой деятельности не зависела от динамики созревания шейки матки (r=-0,077). Аналогичная тенденция отмечена при корреляционной связи между динамикой созревания шейки матки и временным интервалом от момента использования метода до излития околоплодных вод (r~0,0001, r=-0,453, r=-0,371).
Также положительная заметная корреляционная связь отмечена в группах с механическими методами между динамикой созревания шейки матки и сроком гестации на момент преиндукции (r=0,365, r=0,3413).
В 3 группах статистически не отличались: общая продолжительность родов, состояние новорожденного по шкале Апгар. В группах не было случаев хориоамнионитов и кровотечений в 3-м и раннем послеродовом периоде.
Все методы влияют на созревание шейки матки, показывая хорошую динамику данного процесса. Миропристон доказал способность индуцировать созревание шейки матки с активацией родовой деятельности при доношенном сроке гестации без осложнений со стороны матери и плода.
Заключение
На современном этапе в акушерстве применяется два различных подхода к подготовке мягких родовых путей: с одной стороны – это механическая дилатация шейки матки, а с другой – применение медикаментозных препаратов (аналоги простагландина Е1 – мизопростол, простагландина Е2 – динопростон – препидил гель, антигестагена – миропристона), которые воздействуют на саму структуру шейки матки, оказывая влияние на процесс деградации коллагена с образованием эндогенных простагландинов.
Преиндукция миропристоном способствовала спонтанному развитию родовой деятельности в 92% случаев, что позволило снизить частоту родовозбуждений по причине отсутствия биологической готовности родовых путей. Одновременно с этим отмечено снижение частоты плановых операций кесарева сечения по причине отсутствия биологической готовности родовых путей.
При использовании механических методов временной промежуток, необходимый на запуск родовой деятельности, оказался достоверно более продолжительным и доходил до 4–5 дней. В группах с механическими методами подготовки родовых путей почти в 50% случаев (через 48 ч от момента преиндукции) шейка матки не достигла зрелости, что потребовало добавления миропристона.
