За последние годы произошло значительное повышение частоты индукции и преиндукции родов [1–4]. Необходимость подготовки шейки матки (ШМ) к родам, как правило, связана с такими состояниями, как перенашивание беременности, преэклампсия, изосенсибилизация по резус-фактору или системе AB0, тенденция к макросомии и рождению крупного плода, преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности, а также рядом экстрагенитальных и онкологических заболеваний матери, требующих досрочного родоразрешения [5, 6].
Степень зрелости шейки матки в клинической практике оценивается по модифицированной шкале Бишоп (Bishop), которая используется для прогнозирования успешной индукции родов [7–9]. Зрелой считается ШМ с оценкой по шкале Бишопа 8–12 баллов, что является одним из критериев для проведения плановой амниотомии, а также предиктором самопроизвольного начала родовой деятельности (табл. 1). При оценке по шкале Бишоп от 0 до 5 баллов ШМ считается незрелой.
Важную роль в оценке степени зрелости ШМ играет ее консистенция (степень размягчения), поэтому объективная оценка плотности (жесткости) ШМ методом ультразвуковой эластографии может быть полезна при прогнозировании исхода преиндукции и индукции родовой деятельности [10–12]. Согласно метаанализу, проведенному Hatfield A. и соавт. [13], сонографически определенная длина шейки матки не связана с исходом индукции родов. В данной связи разработаны два подхода к эластографии ШМ для количественного и объективного определения плотности ШМ: деформационная эластография и эластичность сдвиговой волны. Число исследований, в которых данный метод применяется с целью предикции преждевременных родов и успеха индукции родов, увеличивается с каждым годом [14–17].
На сегодняшний день существует два подхода к эластографической оценке плотности ШМ: качественная оценка (цветовая кодировка эластичности тканей), которая осуществляется визуально, и количественная оценка – расчет коэффициента жесткости (Strain Ratio, StR – отношение степени плотности измеряемой и референсной ткани) [18–20].
Цель исследования – провести комплексную оценку эффективности комбинированного метода подготовки ШМ к родам при помощи расширителей DILAPAN-S в сочетании с пероральным приемом мифепристона.
Материалы и методы
В проспективное исследование вошли 200 беременных женщин в возрасте от 23 до 38 лет (средний возраст 29,6±3,4 года) и сроком беременности от 259 до 284 дней (средний срок 276,4±6,2 дня). Критериями включения в исследование были: одноплодная беременность, головное предлежание плода, срок гестации 37 недель и более, неготовность мягких родовых путей к родам (оценка по шкале Бишоп от 0 до 5 баллов). Показаниями к преиндукции родов были: тенденция к перенашиванию или рождению крупного плода, соматические заболевания, осложняющие течение беременности (хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет), онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения, длительно текущая умеренная преэклампсия (ПЭ), не поддающаяся медикаментозной коррекции, явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе AB0 (с учетом клинико-лабораторных данных).
В 1-ю группу были включены 50 беременных, которым с целью подготовки ШМ к родам использовали 4 расширителя DILAPAN-S. Осмодилятаторы вводили на срок до 12 ч в сочетании с двукратным пероральным приемом 200 мг мифепристона с интервалом 24 ч. При этом установку DILAPAN-S осуществляли одномоментно с приемом второй таблетки мифепристона. Во 2-ю группу вошли 50 беременных, подготовку ШМ которым осуществляли только при помощи введения 4 расширителей DILAPAN-S. У 50 пациенток 3-й группы подготовку к родам осуществляли введением в шейку матки катетера Фолея на срок до 12 ч. И 50 пациенткам 4-й группы подготовка мягких родовых путей осуществлялась двукратным интрацервикальным введением геля, содержащего простагландин Е2 (Динопростон) в дозе 0,5 мг с интервалом 6 ч.
Оценку зрелости ШМ проводили с использованием шкалы Бишоп и методом соноэластографии. В ходе исследования пациентки всех групп были разделены на три подгруппы в зависимости от степени зрелости ШМ (по шкале Бишоп) до начала преиндукции родов. В подгруппу А были включены пациентки с оценкой зрелости шейки матки от 0 до 2 баллов, в подгруппу Б – 3 балла; в подгруппу В – от 4 до 5 баллов. Из каждой подгруппы случайным образом были отобраны по 10 пациенток для эластографической оценки плотности ШМ до и после преиндукции родовой деятельности. Эластографическое исследование проводили на аппарате ультразвукового исследования (УЗИ) Hitachi Preirus трансвагинально, датчиком с частотой 6 МГц. Рассчитывали коэффициент жесткости, а также проводили качественную оценку согласно следующей классификации [12, 21–23]:
- 1 эластотип – имеет однотонное окрашивание, картируется зеленым цветом, характеризуя участок ткани как «эластичный»;
- 2 эластотип – имеет мозаичное окрашивание зеленым и синим цветами, также характеризуя картируемый участок как «эластичный»;
- 3 эластотип – имеет двойное окрашивание, картируется синим цветом в центральной части и зеленым цветом по периферии, характеризуя анализируемую ткань как «эластичную с локальными зонами уплотнения»;
- 4 эластотип – имеет однородное окрашивание, картируется синим цветом, характеризуя участок ШМ как «плотный».
Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, USA). Для построения графиков использовали электронные таблицы Microsoft Excel и язык статистического программирования «R» в оболочке RStudio 1.1.463 (USA). Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д’Агостино–Пирсона. При анализе данных рассчитывали среднее значение и среднеквадратичное отклонение, использовали парный t-test (для связанных данных), медиану и интерквартильный размах, тест Вилкоксона (для связанных данных). Для множественного сравнения использовали ANOVA и тест Крускала–Уоллиса. В группах использовали пост-тест множественного сравнения средних, в подгруппах – пост-тест линейного тренда средних. Для выявления корреляции между признаками определяли коэффициент корреляции Спирмена. При модуле коэффициента корреляции от 0 до 0,29 связь расценивали как слабую, от 0,3 до 0,69 – как среднюю, от 0,7 до 1 – как сильную. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток составил 29,6±3,38 года и не различался при сравнении в группах и подгруппах (табл. 2). Паритет пациенток также не различался в группах сравнения. В 1-й группе пациенток 40 (80%) были первородящими и 10 (20%) – повторнородящими, во 2-й было 36 (72%) первородящих пациенток, в 3-й – 43 (86%) пациентки, в 4-й – 41 (82%) пациентка не имела родов в анамнезе (p=0,408). Оценка зрелости ШМ не различалась в группах сравнения и составила 3 (2–3), 3 (2–4), 3 (2–4) и 3 (2–4) балла соответственно (p=0,865). Изменение коэффициента жесткости ШМ после подготовки мягких родовых путей к родам во всех группах сравнения представлено на рис. 1.
При соноэластографии ШМ пациенток подгруппы 1А (DILAPAN-S+мифепристон; 0–2 балла по шкале Бишоп), ввиду первоначально низкой оценки зрелости ШМ, на протяжении всей длины ткань окрашивалась преимущественно синим цветом, что характеризует ее как плотную (Strain Ratio 6,10±1,07). При повторном осмотре, после подготовки ШМ к родам комбинированным методом на протяжении всей длины ШМ окрашивалась уже преимущественно зеленым цветом, что характеризовало ее как мягкую, эластичную (Strain Ratio 1,42±0,23, p<0,001, рис. 2).
В подгруппе 1Б (DILAPAN-S+мифепристон; 3 балла по шкале Бишоп) при соноэластографии ШМ окрашивалась с преобладанием зеленого и голубого цветов, и лишь к области наружного зева – с участками синего цвета, что свидетельствует о локальном уплотнении ткани в области наружного зева. На остальном протяжении ШМ имела среднюю плотность (Strain Ratio 3,24±0,75). При повторном исследовании, после подготовки ШМ к родам комбинированным методом, на протяжении всей длины ШМ, включая области внутреннего и наружного зева, преобладал зеленый цвет, что характеризовало описываемую ткань как мягкую и эластичную (Strain Ratio 1,22±0,17, p<0,001, рис. 3).
При соноэластографии у пациенток подгруппы 1В (DILAPAN-S+мифепристон; 4–5 баллов по шкале Бишоп), ввиду первоначально высокой балльной оценки зрелости ШМ, определялась картина, характерная для тканей, имеющих мягкую структуру. Ткань имела смешанную окраску с преобладанием зеленого и красного цветов, что характеризовало ее как мягкую, эластичную (Strain Ratio 2,22±0,31), и только область внутреннего зева имела синюю окраску, что свидетельствовало о повышенной плотности ткани в этой зоне. После подготовки ШМ к родам комбинированным методом ткань имела смешанную окраску на протяжении всей длины ШМ и в области внутреннего зева, что указывало на ее мягкость и эластичность (Strain Ratio 1,08±0,13, p<0,001, рис. 4).
При проведении анализа подгрупп 1-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишоп ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,10±1,07 до 2,22±0,31 (p-value на наличие тренда <0,001). Оценка зрелости ШМ по шкале Бишоп у пациенток 1-й группы после преиндукции родов значимо не различалась и составила 12 (10,5–12), 12 (11–12) и 12 (11,75–12) баллов соответственно (p=0,522). Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного использования DILAPAN-S и мифепристона для подготовки ШМ к родам, вне зависимости от изначальной зрелости ШМ. При этом Strain Ratio после преиндукции родов было тем ниже, чем выше была зрелость ШМ до проведения преиндукции (p-value на наличие тренда 0,002).
При соноэластографии у пациенток подгруппы 2А (DILAPAN-S; 0–2 баллов по шкале Бишоп) визуализировалась картина тканей с плотной структурой – имело место преобладание синего цвета на протяжении всей ШМ (Strain Ratio 6,37±0,82). При повторном осмотре, после подготовки ШМ введением 4 расширителей DILAPAN-S, на протяжении всей длины ШМ окрашивалась преимущественно зеленым цветом с небольшими включениями синего цвета, что указывало на динамику созревания ШМ, однако элементы синего окрашивания свидетельствовали о наличии в структуре плотных элементов мышечных волокон (Strain Ratio 1,88±0,32, p<0,001, рис. 5).
В подгруппе 2Б (DILAPAN-S; 3 балла по шкале Бишоп) при соноэластографии преобладало зеленое и голубое окрашивание; только в области наружного зева имелись участки синего цвета, что указывало на его более плотную структуру. На остальном протяжении ШМ имела среднюю плотность (Strain Ratio 2,87±0,75). После подготовки ШМ к родам происходило изменение окраски тканей на зеленый цвет, что характеризовало ШМ как эластичную (Strain Ratio 1,54±0,29, p<0,001, рис. 6).
У пациенток подгруппы 2В (DILAPAN-S; 4–5 баллов по шкале Бишоп) на протяжении всей длины ШМ окрашивалась с преобладанием зеленого и красного цветов, что указывало на ее мягкую структуру (Strain Ratio 2,21±0,39), и только область внутреннего зева имела голубую окраску, что говорило о повышенной плотности тканей в этой зоне. При повторном осмотре на протяжении всей длины ШМ и в области внутреннего зева имелась смешанная окраска, что характеризует ШМ как мягкую и эластичную (Strain Ratio 1,15±0,22, p<0,001, рис. 7).
При проведении анализа подгрупп 2-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишоп ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,37±0,82 до 2,21±0,39 (p-value на наличие тренда <0,001). Оценка зрелости ШМ по шкале Бишоп у пациенток 2-й группы после преиндукции родов значимо не различалась и составила 10 (9,25–10), 10 (10–11) и 10 (10–11) баллов соответственно (p=0,472). Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности использования DILAPAN-S для подготовки ШМ к родам, вне зависимости от изначальной зрелости ШМ. При этом Strain Ratio после преиндукции родов было тем ниже, чем выше была зрелость ШМ до проведения преиндукции (p-value на наличие тренда 0,002).
У пациенток подгруппы 3А (катетер Фолея; 0–2 баллов по шкале Бишоп) соноэластографическая картина характеризовалась наличием в большей степени участков с синим и голубым окрашиванием тканей ШМ – ткани имели характеристику плотных и малоэластичных структур (Strain Ratio 6,14±1,58). После подготовки ШМ катетером Фолея на протяжении ⅔ длины ШМ окрашивалась уже преимущественно зеленым цветом (Strain Ratio 2,13±0,32, p<0,001, рис. 8).
При соноэластографии ШМ пациенток подгруппы 3Б (катетер Фолея; 3 балла по шкале Бишоп) наблюдалось окрашивание в зеленый цвет с сочетанием включений голубого и отдельных элементов синего окрашивания (Strain Ratio 3,24±0,40). При повторном исследовании определялись смещение окрашивания в область зеленого цвета, исчезновение синего и голубого окрашивания (Strain Ratio 1,58±0,31, p<0,001, рис. 9).
В подгруппе 3В (катетер Фолея; 4–5 баллов по шкале Бишоп) при соноэластографии определялось окрашивание ШМ в зеленый цвет с включением красного (Strain Ratio 2,32±0,30). После подготовки ШМ окрашивание приобретало более равномерное распределение участков красного цвета среди участков, окрашенных в зеленые тона, что указывает на повышение эластичностей тканей (Strain Ratio 1,40±0,32, p<0,001, рис. 10).
При проведении анализа подгрупп 3-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишоп ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,14±1,58 до 2,32±0,30 (p-value на наличие тренда <0,001). Оценка зрелости ШМ по шкале Бишоп у пациенток 3-й группы после преиндукции родов была значимо ниже в подгруппе А и составила 10 (5,5–10), 10 (10–10) и 10 (10–10) баллов соответственно (p=0,001). Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности катетера Фолея при оценке зрелости ШМ от 3 до 5 баллов и не очень высокой эффективности – при оценке от 0 до 2 баллов по шкале Бишоп. При этом Strain Ratio после преиндукции родов было тем ниже, чем выше была зрелость шейки матки до проведения преиндукции (p-value на наличие тренда < 0,001).
При соноэластографии у пациенток подгруппы 4А (простагландин Е2; 0–2 баллов по шкале Бишоп) определялась характерная картина тканей, имеющих плотную структуру. ШМ окрашивалась преимущественно синим цветом (Strain Ratio 6,19±1,11). При повторном осмотре после подготовки простагландином Е2 происходило изменение окраски тканей к зеленому, однако синее окрашивание по-прежнему присутствовало, что характеризовало ШМ как тугоэластическую (Strain Ratio 2,47±0,45, p<0,001, рис. 11). Изменение индекса эластичности, по сравнению с остальными подгруппами, было наименьшим, что указывает на малый эффект от подготовки простагландином Е2 при «незрелой» ШМ (0–2 балла по шкале Бишоп).
При соноэластографии ШМ пациенток подгруппы 4Б (простагландин Е2; 3 балла по шкале Бишоп) наблюдалось окрашивание в зеленый цвет с сочетанием голубого и элементов синего окрашивания, что свидетельствует о наличии локальных уплотнений в структуре тканей (Strain Ratio 3,07±0,62). При исследовании после подготовки ШМ к родам происходит изменение окраски тканей на зеленый цвет, что характеризует ШМ как эластичную (Strain Ratio 1,60±0,34, p<0,001, рис. 12). Тем не менее изменение индекса эластичности, по сравнению со всеми другими подгруппами, также было наименьшим.
При соноэластографии у пациенток подгруппы 4В (простагландин Е2; 4–5 баллов по шкале Бишоп) ШМ имела смешанную окраску на всем протяжении с преобладанием зеленого и красного цветов (Strain Ratio 2,19±0,40). При повторном осмотре ШМ имела смешанную окраску на протяжении всей длины, включая область внутреннего зева, что свидетельствует об увеличении эластичноститканей (Strain Ratio 1,43±0,14, p<0,001, рис. 13).
При проведении анализа подгрупп 4-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишоп ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,19±1,11 до 2,19±0,40 (p-value на наличие тренда <0,001). Оценка зрелости ШМ по шкале Бишоп у пациенток 4-й группы после преиндукции родов была непосредственно связана с оценкой до начала преиндукции и составила 9 (8–10), 10 (10–10) и 10 (10–11,25) баллов соответственно (p=0,001). Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности простагландина Е2 при оценке зрелости ШМ в 3 балла и не очень высокой эффективности – при оценке от 0 до 2 баллов по шкале Бишоп. При изначальной оценке по шкале Бишоп от 4 до 5 баллов, эффективность простагландина Е2 может быть оценена как высокая при подсчете баллов по шкале Бишоп и как достаточно высокая – при расчете Strain Ratio. При этом Strain Ratio после преиндукции родов было тем ниже, чем выше была зрелость ШМ до проведения преиндукции (p-value на наличие тренда <0,001).
На следующем этапе работы мы провели сравнение представленных методов подготовки ШМ к родам в каждой подгруппе. До проведения преиндукции группы не различались ни по оценке зрелости ШМ по шкале Бишоп, ни по оценке Strain Ratio (табл. 2). После преиндукции родов в подгруппах А, Б и В была отмечена более высокая эффективность комбинированного применения DILAPAN-S и мифепристона, по сравнению с остальными способами подготовки ШМ к родам, как при оценке зрелости шейки матки по шкале Бишоп (p<0,001, p<0,001 и p=0,001 соответственно), так и при измерении Strain Ratio (p<0,001, p=0,016 и p=0,010 соответственно). Средние значения оценки по шкале Бишоп и Strain Ratio для всех подгрупп приведены выше и представлены в таблице 2.
При определении корреляции между оценкой по шкале Бишоп и Strain Ratio до проведения подготовки ШМ к родам коэффициент корреляции составил 0,882 (p<0,001), что характеризует корреляцию как сильную отрицательную. После преиндукции родов коэффициент корреляции составил –0,443, что характеризует корреляцию как среднюю отрицательную. Таким образом, несмотря на высокую схожесть данных показателей до проведения подготовки ШМ к родам, после проведения преиндукции родов появляются некоторые различия, обусловливающие возможность совместного применения данных критериев в клинической практике.
Заключение
Комбинированный метод подготовки ШМ путем введения 4 расширителей DILAPAN-S в сочетании с приемом 2 таблеток (200 мг) мифепристона является эффективным методом подготовки мягких родовых путей к родам. Эффективность данного метода подтверждена как субъективной оценкой зрелости шейки матки по шкале Бишоп, так и более объективной оценкой с использованием соноэластографии для определения цветового эластотипа и расчета коэффициента жесткости (Strain Ratio). Эффективность данного способа преиндукции родов была высокой вне зависимости от начальной оценки зрелости ШМ по шкале Бишоп, тогда как в 3-й группе (катетер Фолея) и в 4-й группе (простагландин Е2) эффективность метода была непосредственно связана с изначальным состоянием ШМ.
