Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана (СА) – симптомокомплекс, характеризующийся частичной или полной облитерацией полости матки и/или цервикального канала в результате поражения базального слоя эндометрия. Клинически СА проявляется гипоменструальным синдромом, маточной формой аменореи, бесплодием и невынашиванием беременности. Впервые случай внутриматочных синехий после выскабливания полости матки был описан в 1894 году Гейнрихом Фритшем [1]. Спустя 54 года подробная клинико-морфологическая характеристика заболевания была отражена в работах израильского гинеколога Джозефа Ашермана (1948-1950), имя которого с тех пор и носит синдром [2].
В основе патогенеза СА лежит нарушение целостности базального слоя эндометрия, приводящее к снижению ангиогенеза и неоваскуляризации. Подтверждением этому является общее снижение плотности сосудов в эндометрии при СА за счет подавления экспрессии сосудистых (сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста фибробластов (bFGF) и прочих факторов роста (трансформирующий фактор роста (TGF)-β, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста соединительной ткани (CCN2) и др). Недостаточность микроциркуляции в эндометрии может привести к развитию гипоксии и ишемии ткани, активации пролиферации экстрацеллюлярного матрикса и фибробластов, что способствует потере клеток эпителия, замене стромы фиброзной тканью и формированию синехий в полости матки [3]. Эндометрий при этом становится более тонким, теряет свою функциональную активность и способность отвечать на воздействие половых стероидов [4].
Наличие внутриматочных синехий сопряжено с нарушением регенерации эндометрия. В норме восстановление ткани эндометрия происходит путем реэпителизации интактных участков с участием пула регионарных стволовых клеток (СК), расположенных вокруг устьев базальных отделов эндометриальных желез и миграции гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) костного мозга в ткань эндометрия [5]. Установлено, что базальный слой эндометрия содержит регенеративные ниши, состоящие из присущих эндометрию клеток-предшественников и СК [6]. Они экспрессируют различные белки: стадиеспецифический эмбриональный антиген 1 (SSEA-1), Lgr5-рецептор (рецептор, богатый повторами лептина и сопряженный с G-белком), рецепторы CD146 и PDGFRß (рецептор тромбоцитарного фактора ß) и трансмембранная молекула адгезии I типа (SUSD-2 [7] и могут дифференцироваться, как в клетки эндометрия, так и в адипоциты, остеобласты, миоциты и хондроциты [8]. Периваскулярные SUSD2-позитивные клетки играют роль в стромально-сосудистой регенерации эндометрия, как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе под действием гормональной циклической терапии [9]. Для циклической регенерации эндометрия прогениторные (клетки-предшественники) и СК, вероятно, нуждаются в динамической поддержке ГСК костного мозга, об этом свидетельствует их выявление в эндометрии [10]. Известно, что ГСК способны стимулировать экспрессию эстрогенового рецептора α и действие эстрадиола [11]. Это, в свою очередь, способствует усилению активности клеточного цикла ГСК, клеток-предшественников, ангиогенных факторов роста, активации васкуляризации и пролиферации эпителиальных и стромальных клеток эндометрия. Гипоэстрогения, в свою очередь может вызывать снижение количества ГСК и скорости регенерации эндометрия. Полагают, что изменение стволовости (способности к самообновлению) эндометриальных клеток-предшественников и СК, а также нарушение молекулярного взаимодействия их с ГСК может играть роль в формировании СА [7].
До настоящего времени нет четких данных по клеточному фенотипированию и определению профиля маркеров СА. Молекулярные паттерны дисфункционального эндометрия при этом заболевании остаются малоизученными. Результаты одного из недавних исследований дали некоторое объективное представление о молекулярно-биологических свойствах эндометрия при СА [12]. Так, группой китайских ученых было установлено, что белок ΔNp63, член семейства р53 и ведущий регулятор эпителиального (эктодермального) развития, практически не выявляемый в эндометрии здоровых женщин репродуктивного возраста, активно экспрессируется в остаточных эпителиальных клетках эндометрия пациенток с тяжелой формой СА [13]. Во всех ΔNp63-позитивных клетках эндометрия было выявлено характерное снижение экспрессии фактора транскрипции Nanog, участвующего в самообновлении недифференцированных эмбриональных СК. Повышенная экспрессия ΔNp63 ассоциировалась со снижением дифференцировки и пролиферации, остановкой клеточного цикла эпителиальных клеток эндометрия в фазе G0/G1, нарушением стволовости и способности отвечать на стимуляцию эстрадиолом [14]. Авторы выдвинули предположение, что ΔNp63 может являться маркером СА, ассоциированным со снижением регенерации эндометрия [12].
К числу основных причин развития СА относят оперативные вмешательства, в первую очередь кюретаж эндометрия, проведенный по поводу удаления плодного яйца при неразвивающейся беременности, остатков плодного яйца после самопроизвольного аборта и плацентарной ткани после родов [15].
Высокая частота развития СА (до 66,7%) [16] после таких внутриматочных вмешательств может быть связана с особенностями техники операции (невозможность проведения более щадящих методов эвакуации содержимого матки), высокой частотой развития эндометрита [17], а также с резким спадом уровня эстрогенов, что способствует относительно низкому уровню регенерации эндометрия. Повреждение базального слоя эндометрия может возникать также после диагностических выскабливаний полости матки при аномальных маточных кровотечениях, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки), использовании внутриматочных контрацептивов, наложении швов на матку для остановки послеродового кровотечения. Установлена и роль Mycobacterium tuberculosis в развитии генитального туберкулеза с исходом в СА, с полной облитерацией полости матки и высокой частотой рецидивирования после хирургического адгезиолизиса [18].
На сегодняшний день существует множество классификаций внутриматочных синехий, основанных на степени распространенности сращений и различных методах визуализации полости матки (Toaff и Ballas (1977), О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). Используется классификация Американского общества фертильности (ASF, 1988), Европейского общества гистероскопии (1989), Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ESGE, версия 1995) и ряд других. Наиболее признанной считается классификация Nasr (2000), основанная не только степени распространения синехий, но и на клинических особенностях СА (нарушение менструального цикла и репродуктивный анамнез) [15]. Важно отметить, что на сегодняшний день нет консенсуса относительно оптимальной классификационной системы СА, которая могла бы служить руководством для практических врачей по выбору оптимального метода лечения и, возможно, прогнозирования исхода заболевания.
Начальная диагностика внутриматочных синехий основывается на результатах эхографического исследования органов малого таза. В качестве дополнительных методов визуализации рассматривают соногистерографию, в том числе трехмерную, гистеросальпингографию, магнитно-резонансную томографию. Согласно практическим рекомендациям по ведению женщин с внутриматочными синехиями Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов (AAGL, 2010), методом выбора для диагностики СА с высоким уровнем доказательности, является гистероскопия [19].
Несмотря на то, что СА связан с нарушением регенерации эндометрия [20], первой линией терапии по-прежнему является хирургическое лечение – разделение внутриматочных синехий [21].
Этот подход более эффективен при легкой и средней степени распространения внутриматочных синехий. Частота рецидивирования после рассечения внутриматочных синехий достигает 23,5%, при тяжелых формах СА – 62,5% [4, 22]. Это обычно приводит к стойкой аменорее и бесплодию. В качестве противорецидивной терапии используют различные внутриматочные устройства (воздушные баллоны, контрацептивные спирали, катетер Фолея, внутриматочные шарообразные стенты, трансплантация амниона), применяют и противоспаечные барьеры, препятствующие контакту стенок матки и образованию спаек [19, 23].
Важно отметить, что все эти подходы не позволяют решить основную задачу – восстановление регенеративных свойств эндометрия и его функциональной активности. Новый взгляд на решение этой проблемы может дать клеточная терапия. Накопленный опыт изучения СК демонстрирует их высокие регенеративные и пролиферативные свойства. Это привлекает внимание ученых в плане разработки инновационных подходов к восстановлению нормального эндометрия при СА, рефрактерном к традиционным методам лечения.
СК относят к разряду недифференцированных клеток, способных к самообновлению, обладающих высоким пролиферативным потенциалом, позволяющим им дифференцироваться в зрелые специализированные клетки различных тканей в течение жизни. К сегодняшнему дню не удалось достигнуть полной ясности по классификации СК, продолжаются дебаты по вопросам их терминологии. СК принято делить на несколько групп: эмбриональные, фетальные, перинатальные и постнатальные [14, 24]. Все они обладают различным дифференцировочным потенциалом (потентностью). Эмбриональные СК имеют плюрипотентные свойства и способны дать начало всем зародышевым листкам (экто-, мезо-, эндодерме). По мере роста и созревания плода, дифференцировочный потенциал СК снижается и фетальные СК способны дифференцироваться в любые ткани лишь в рамках одного зародышевого листка (мультипотентность). Постнатальные СК, к которым относят гематопоэтические, мезенхимные СК и тканеспецифические клетки-предшественники, обладают более ограниченными мультипотентными свойствами и способностью дифференцироваться в строго определенные виды специализированных клеток данной ткани [14, 24].
Несмотря на высокий пролиферативный и дифференцировочный потенциал, применение эмбриональных СК в терапевтических целях вряд ли возможно. Это связано, как с большой вероятностью образования опухолевых структур, состоящих из клеток всех трех зародышевых листков [25], так и с морально-этическими и правовыми актами, запрещающими клиническое использование абортивного материала. В связи с этим, наиболее перспективным направлением в клеточной терапии и тканевой инженерии считается разработка протоколов по применению перинатальных и постнатальных СК, в особенности мезенхимальных СК. В первую очередь, это обусловлено широким спектром тканей для их получения (костный мозг, мышечная ткань, печень, плацента, пуповина, жировая ткань, поджелудочная железа, роговица, сетчатка, пуповинная и периферическая кровь, эндометрий и кишечник) [26]. Международным обществом по клеточной терапии (ISCT) предложено называть клетки, удовлетворяющие выработанным критериям их индентификации, мультипотентными мезенхимальными стромальными клетками (ММСК) [27].
Возможность применения аллогенных ММСК для терапии связана с крайне низким иммуногенным потенциалом в связи с отсутствием экспрессии на их поверхности HLA-DR, CD80, CD86. Это делает иммунную систему толерантной к введению ММСК (в норме аллогенные клетки удаляются с помощью иммунного ответа из организма реципиента) [28]. Помимо этого, ММСК экспрессируют на своей поверхности ряд факторов – CD46 (белок-кофактор мембран), CD55 (белок, ускоряющий распад системы комплемента, CD59 (протектин), частично защищающих их от лизиса, запускаемого системой комплемента [29, 30].
ММСК представляют фибробластоподобные самообновляющиеся клетки, обладающие мультипотентными свойствами, способностью при определенных условиях окружения к дифференцировке в адипоциты, хондроциты, остеобласты, миоциты и в клетки эндометрия [26]. Интерес исследователей к этим клеткам вызван накопившимися за последние годы данными, отчетливо демонстрирующими роль ММСК в регенеративных, репарационных и иммуномодулирующих процессах организма [31].
Участие ММСК в процессах регенерации и репарации поврежденных тканей рассматривают, как многоэтапный процесс. Считается, что в зоне повреждения экспрессируется ряд хемоаттрактантов, способных мобилизовать ММСК и направлять их по градиенту концентрации к источнику повреждения [32]. Ранее предполагалось, что происходит последующее замещение погибших клеток путем встраивания и дифференцировки. Однако, экспериментально in vivo на моделях инфаркта миокарда и ишемии почек было показано, что процент встраивания очень невысок [33, 34]. Согласно современной концепции, участие ММСК в репарации в большей степени происходит за счет паракринных эффектов, связанных с синтезом факторов роста, хемокинов, цитокинов, стимулирующих клетки-предшественники в самой ткани, по принципу «действуй и беги». Принято считать, что именно паракринные эффекты обеспечивают цитопротекторную, антиапоптотическую и ангиогенную функции ММСК. На экспериментальной модели повреждения головного мозга было продемонстрировано, что ММСК индуцируют секрецию bFGF, инсулиноподобного фактора роста (IGF)-1, VEGF и эпидермального фактора роста (EGF) в поврежденной ткани [35]. В условиях гипоксии секреторный профиль ММСК меняется в сторону проангиогенных факторов [36]. Еще одним важным механизмом участия ММСК в процессе регенерации эндометрия и препятствия образования фиброза может являться реорганизация клеточного матрикса на поврежденном участке за счет блокировки синтеза коллагенов I и III типов [37], а также секреции матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 фибробластами, активно участвующими в развитии фиброза [38].
ММСК участвуют в регуляции воспалительного процесса, инициируя переход от воспаления к репарации. Этот механизм имеет важное значение для восстановления эндометрия при СА, развившимся в условиях эндометрита. Важно отметить, что действие ММСК на воспалительный процесс является иммуномодулирующим, что позволяет им участвовать в контроле активности иммунных клеток. В случае высокой концентрации провоспалительных факторов (особенно цитокинов интерферона (IFN)-γ и фактора некроза опухоли (TNF)-α) в ММСК инициируется иммуносупрессорная программа, направленная на подавление пролиферации и секреторной провоспалительной функции иммунных клеток, находящихся в участке повреждения или в эпицентре развития иммунной реакции [39]. При наличии локального инфекционного агента ММСК, наоборот, способствуют развитию воспаления, привлекая в очаг инфекции новых клеточных участников, в частности, нейтрофилов [40]. Данные последних лет демонстрируют способность ММСК поддерживать выживание и пролиферацию иммунных клеток, в частности, Т-клеток in vitro в условиях их недостаточной активации [41].
Исследователи отдают предпочтение ММСК из костного мозга, жировой ткани, пуповины, плаценты и эндометрия, в связи с их высокими пролиферативными и иммуномодулирующими способностями. На это указывают результаты клинических испытаний и исследований на моделях животных [42–45]. Учитывая патогенетические особенности СА, а также регенеративные и иммуномодулирующие свойства ММСК, перспектива их применения для лечения данного заболевания становится очевидной. Накопленный к сегодняшнему дню мировой опыт и собственные данные позволяют отнести терапию на основе ММСК к разряду перспективных направлений эффективного восстановления эндометрия при СА.
Помимо ММСК существует еще одна группа СК, которую рассматривают, как потенциально эффективную для лечения СА – ГСК. Они являются не только основным источником воспроизведения всех линий клеток крови за счет генерации лимфоидных и миелоидных предшественников [46], но и источником гепатоцитов, кардиомиоцитов [47] и эндометрия [48], что отражает их достаточно широкий регенеративный потенциал. Принято выделять примитивные ГСК, характеризующиеся отсутствием маркеров дифференцированных клеточных линий CD34+, способных к самообновлению клеток, и гематопоэтические клетки предшественники, обладающие пониженным потенциалом к самовоспроизведению, при наличии способности образовывать колонии гематопоэтических клеток в культурах in vitro [49].
Применение ГСК в клинических исследованиях стало возможным после того, как было показано, что данную группу клеток можно мобилизовать из костного мозга рядом цитокинов, основным из них является гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). Он способствует их направленной миграции в кровь [50]. Помимо регенеративных функций, аллогенные ГСК обладают защитой от иммунной системы. На их поверхности экспрессируется CD47 (интегрин-ассоциированный белок), защищающий их от фагоцитоза макрофагами [51], а также PD-L1 (лиганд программируемой клеточной смерти 1), ингибирующий активацию Т- лимфоцитов или клеток врожденного иммунитета [52]. В то же самое время было показано, что наличие поверхностных рецепторов семейства интерферонов при связывании с антигенами от различных патогенов активирует дифференцировку ГСК в эффекторные иммунные клетки, уничтожающие и предотвращающие развитие инфекции [52].
Предполагают, что в условиях гипоксии ГСК могут мобилизоваться из костного мозга и обеспечивать неоваскуляризацию, как путем встраивания в поврежденную ткань, так и за счет секреции факторов роста, в первую очередь VEGF [53].
Недавние исследования показали, что источником ГСК может являться не только костный мозг, но и периферическая, пуповинная и менструальная кровь. В отличие от других источников пуповинная кровь содержит гораздо больше примитивных ГСК, что делает ее более перспективным объектом для изучения и применения в клинической практике [54].
Интерес к использованию клеток пуповинной крови для регенеративной медицины постоянно возрастает; об этом свидетельствует растущее количество научных публикаций, касающихся применения СК пуповинной крови для лечения ряда заболеваний: нейродегенеративных (инсульт, энцефалопатия, аутизм), сердечно-сосудистых, сахарного диабета 1 и 2 типа, цирроза печени, вирусного гепатита, тяжелых ожогов, ревматоидного артрита, дистрофии Дюшена и ряда других заболеваний, сопровождающихся тяжелыми воспалительными процессами [55]. Вероятнее всего, механизм действия СК основан на паракринном влиянии ростовых факторов, синтезируемых СК пуповинной крови. Изучение состава пуповинной крови показало, что в ней присутствуют ГСК, ММСК, а также эндотелиальные клетки предшественники, несущие на своей поверхности CD34, CD11b. Они способны давать начало функциональному эндотелию in vivo, и составляют почти половину от всех CD34 клеток пуповинной крови [56]. Это указывает на возможность использования пуповинной крови для восстановления эндометрия при СА.
Анализ данных литературы позволяет прийти к выводу, что ММСК и ГСК можно рассматривать в качестве перспективных кандидатов для терапии СА, который сопровождается воспалением, фиброзом и дисфункцией эндотелия. При этом не исключены протоколы комбинированного лечения обоими типами клеток. Основное отличие ММСК от ГСК заключается в большем удобстве для культивирования и достаточно большом количестве источников их получения. Не вызывают сомнения их иммуномодулирующие свойства, хотя ММСК не обладают такой высокой пролиферирующей активностью, как ГСК, и не способны давать начало клеткам крови.
Функциональный слой эндометрия обладает высокой регенеративной способностью, так как претерпевает многочисленные циклические изменения, сопровождающиеся процессами роста, дифференцировки и апоптоза во время репродуктивного периода. Как отмечалось ранее, обнаружение в базальном слое эндометрия пула клеток, состоящего из ММСК и эндотелиальных клеток предшественников [57], а также СК из костного мозга [58] позволяет предполагать, что основную «регенеративную нагрузку» берут на себя именно эти клетки [20]. Показано, что ММСК, выделенные из эндометрия, сходны по свойствам и фенотипическим характеристикам с ММСК костного мозга и жировой ткани, но обладают большей пластичностью и способностью дифференцироваться не только в клетки мезодермального происхождения (адипоциты, хондроциты, миоциты, остеоциты), но и в клетки эктодермальной (допаминергические нейроны) и эндодермальной (инсулин-продуцирующие клетки) ветвей развития [59, 60].
Способность ММСК и эндотелиальных клеток предшественников регенерировать эндометрий была успешно продемонстрирована на животных. Так, иммунодефицитным мышам вводили суспензию человеческих эндометриальных ММСК и эпителиальных клеток под слой почечной капсулы и показали, что в области введения со временем образовывались функционально активные слои эндометрия и миометрия [61].
Однако возникает вопрос, почему же при СА при наличии участков сохраненного эндометрия эти клетки не всегда способны его восстановить? Активация резидентных ММСК и осуществление регенерационных процессов [62], возможны при определенных условиях (достаточная эстрогенизация, отсутствие инфекционного агента). Ученые выдвинули гипотезу, что выжившие после повреждения эндометрия ММСК гибнут под действием низкого содержания эстрадиола, продуктов воспаления и инфекционных агентов, характерных для послеродового периода, неудачных беременностей и аборта [63].
Исходя из этой гипотезы, можно предположить, что клеточная терапия способна решить ряд задач для успешного лечения СА. Первое – это создание благоприятных условий для регенерации (избыток ростовых факторов и цитокинов), второе – купирование воспалительного процесса, третье – активация внутренних резервов оставшегося эндометрия (резидентные ММСК). В подтверждение этой гипотезы можно привести несколько экспериментальных работ. В одной из них продемонстрировано существенное снижение фиброзных участков в матке мышей с поврежденным эндометрием и синехиями через 3 месяца после субэндометриального введения фракции клеток костного мозга. Детекция крайне низкого процента введенных клеток в эндометрии указывает на паракринные механизмы, которые, по-видимому, создавали условия для репарации, мобилизации и дифференцировки резидентных ММСК [53]. Введение ММСК жировой ткани в матку и внутрибрюшинно на модели крыс с поврежденным трихлоруксусной кислотой эндометрием приводило к увеличению васкуляризации и пролиферации клеток в поврежденных участках, но не влияло на степень фиброза и воспаление. Однако параллельный с введением ММСК пероральный прием эстрогенов способствовал купированию воспаления и уменьшению зон фиброза. Стоит отметить, что при системном введении меченые ММСК фактически не регистрировались в эндометрии, в отличие от их непосредственного введения в эндометрий, где доля меченых клеток составляла 4–6% [64]. Также, в работе по изучению влияния ММСК на формирование рубца матки было показано, что ММСК способствовали образованию de novo сосудов в рубце [65]. Системное (в хвостовую вену) или локальное (в эндометрий) введение меченых примитивных CD133+ ГСК костного мозга человека иммунодефицитным мышам с поврежденным эндометрием вызывало значительный рост эндометрия, увеличение уровня мРНК тромбоспондина 1, обеспечивающего купирование воспаления и облегчающего фагоцитоз поврежденных клеток, независимо от способа введения ГСК. Так как количество встроившихся ГСК было крайне малым, исследователи полагают, что все терапевтические эффекты были вызваны паракринными механизмами ГСК, демонстрируя их регенерирующие, противовоспалительные свойства независимо от способа введения, усиливающиеся под действием гормонотерапии.
Помимо обнадеживающих данных на животных моделях, в настоящее время появляется все больше публикаций, подтверждающих эффективность клеточной терапии у женщин с поврежденным эндометрием. Одним из первых является исследование, в котором 4 пациенткам, страдающим лейкемией, после тяжелых циклов химиотерапии и облучения была проведена пересадка костного мозга здорового донора-женщины. В дальнейшем было замечено, что в поврежденный эндометрий мигрировали как СК, так и иммунные клетки костного мозга с образованием локальных зон пролиферации в строме и эпителии. Это, несомненно, подтверждает терапевтический эффект СК костного мозга (ММСК и ГСК) на репарационные процессы эндометрия [48]. Известны несколько исследований, в которых пациенткам с лейкемией проводили трансплантацию аллогенных клеток мужского донора путем пересадки костного мозга или путем мобилизации ГСК из костного мозга с помощью G-CSF; процент обнаруженных клеток донора был намного ниже, чем в предыдущем исследовании. Кроме того не было зарегистрировано влияния донорских мужских СК на резидентные СК эндометрия. Предполагается, что ограниченная возможность мужских СК воспроизводить ткани женской половой системы, а также избыточный провоспалительный эффект в ответ на их введение способствуют их низкому терапевтическому потенциалу [66]. Анализ этих работ приводит как минимум к двум выводам. Первый – это высокая эффективность различных источников СК для терапии и регенерации поврежденного эндометрия, что создает альтернативу пересадке костного мозга, часто приводящей к реакции трансплантанта против хозяина. В этой связи использование пуповинной крови или мобилизованных с помощью G-CSF ГСК представляется более приемлемым для терапии СА. Второй вывод – эффект вводимых СК, вероятнее всего, связан с паракринными механизмами, что указывает на необходимость многоразового введения СК для достижения максимального терапевтического эффекта.
В литературе описан ряд клинических случаев по использованию СК для лечения СА. В одном из первых пилотных исследований пациентке с СА, вторичной аменореей, бесплодием и неэффективностью длительной комплексной терапии вводили аутологичную популяцию СК, полученных из костного мозга с фенотипом CD9+СD44+CD90+, который характеризует их как эндотелиальные ангиогенные СК. Процедуру введения осуществляли после выскабливания путем орошения матки с последующим проведением эстроген-гестагенной терапии. Дальнейший анализ с применением допплерографии показал утолщение слоя эндометрия и улучшение его васкуляризации. Впоследствии лечение привело к возобновлению менструаций, наступлению беременности и рождению живого ребенка с применением программы ЭКО [67]. Y. Zhao и соавт. опубликовали данные успешного восстановления эндометрия с помощью клеточной терапии 36-летней женщины с рефрактерным СА, который развился после неоднократных абортов. В полость матки после выскабливания под эхографическим контролем, путем орошения были введены (1×107) аутологичных ММСК из костного мозга с последующей гормонотерапией в течение 4 месяцев (эстрадиола валерат 6 мг в день с 1-го по 25-й день цикла + дидрогестерон 10 мг в день с 16-го по 25-й день цикла). Несмотря на незначительное увеличение толщины эндометрия (с 2,5 до 3,2 мм), к удивлению исследователей, беременность наступила самостоятельно на 5-й месяц после клеточной терапии [68].
В качестве одного из перспективных источников ММСК для клеточной терапии предполагают использовать менструальную кровь. Было показано, что в данной ткани присутствует смесь ММСК и стромальных фибробластов. ММСК менструальной крови (или децидуальные ММСК) были выделены и охарактеризованы в соответствии с разработанными критериями (ISCT). Была продемонстрирована также их способность дифференцироваться в нейроны, остеобласты, адипоциты, эндотелиоциты и ряд других функционально активных клеток [69]. Более того, многочисленными исследованиями были подтверждены их противовоспалительные, антифиброзные и иммуномодулирующие свойства [70]. В рамках пилотного испытания по применению ММСК менструальной крови для терапии СА 7 пациенткам с рефрактерным СА вводили путем орошения матки аутологичные клетки, полученные на 2-й день менструального цикла и культивированные в течение 2-недельного срока. Важно отметить, что с целью улучшения проникновения СК перед их введением на эндометрий были нанесены небольшие насечки (скретчинг эндометрия). Гормонотерапия проводилась эстрадиола валератом в дозе 6 мг в день в течение 14 дней после забора менструальной крови и 4 мг в день в течение 21 дня после введения ММСК. Анализ толщины эндометрия показал положительную динамику: у 5 пациенток он достиг в среднем 7,8 мм. В случае замедленного роста эндометрия введение ММСК проводили повторно; у 2 пациенток было зарегистрировано наступление и успешное развитие беременности [71]. Технология применения ММСК менструальной крови имеет ряд преимуществ перед СК иного происхождения, среди которых – легкодоступный источник СК, возможность многократного забора материала. Однако для использования в рутинной клинической практике протокол требует существенного совершенствования и проведения дополнительных исследований свойств ММСК, полученных из менструальной крови.
Помимо ММСК известны случаи применения в клинической практике ГСК для лечения СА. В работе Синг и коллег 6 женщинам с рефрактерным СА проводили субэндометриальное введение аутологичных ГСК (70—120×106) в участки сохраненного эндометрия с последующим проведением гормонотерапии. К 9-му месяцу наблюдения у всех женщин отмечено увеличение толщины эндометрия, а у 83% (5/6) – возобновление менструации. Несмотря на то, что данное увеличение М-эхо было недостаточно для проведения ЭКО, эта работа показывает возможность применения ГСК для терапии СА [72].
В литературе имеются сведения и о внутрисосудистом ведении СК пациенткам с СА. Для исследований привлекли 16 женщин, 11 – с СА, 5 – с атрофией эндометрия (М-эхо не более 5 мм). Клинически патология эндометрия проявлялась вторичной аменореей у 5 пациенток и гипоменструальным синдромом у 11. Всем пациенткам вводили в спиральные артериолы маточных артерий аутологичные CD133+ ГСК, полученные из костного мозга путем мобилизации с помощью G-CSF. Восстановление менструального цикла отмечалось у всех пациенток через 2 месяца после введения ГСК. Однако средняя продолжительность менструального кровотечения и объем кровопотери прогрессивно снижались к 3-му месяцу. Толщина эндометрия у пациенток с СА увеличилась с 4,3 до 6,7 мм (р<0,004), у пациенток с «тонким» эндометрием – с 4,2 до 5,7 мм (р=0,03). У всех женщин было обнаружено значительное усиление васкуляризации эндометрия на 3-й месяц после введения и ее снижение – к 6-му месяцу. Необходимо отметить, что клеточная терапия способствовала не только восстановлению функциональной активности эндометрия, но и в 62,5% случаях (n=10) наступлению беременности, как в собственном цикле (n=3), так и в результате переноса эмбрионов (n=7) [73].
На сегодняшний день уже существует опыт применения ММСК и ГСК для регенерации эндометрия. Однако для широкого применения в клинической практике необходимо решить еще много важных вопросов, касающихся безопасности введенных аллогенных и аутологичных СК, способа и количества введений. В систематическом обзоре и мета-анализе исследований, в которых применялись аутологичные или аллогенные ММСК различного происхождения для терапии разнообразных патологических состояний, была доказана безопасность клеточной терапии, а среди побочных эффектов отмечалась лишь кратковременная гипертермическая реакция непосредственно после введения ММСК [74]. Терапевтическая эффективность ММСК зависит от способа введения. Ряд исследований доказывает более высокую эффективность клеточной терапии при адресной доставке клеток в целевой орган. Например, инъекция клеток во внутреннюю сонную артерию оказывала более выраженное нейропротекторное действие, по сравнению с внутривенным введением при травме головного мозга [75]. Это обусловлено тем, что большая часть клеток при системном введении «застревает» в капиллярном русле легких и печени [76]. В экспериментальных и клинических исследованиях при лечении СА использовались, как внутривенное, так и более адресные способы доставки (внутриартериальное в маточные артерии, субэндометриальное под слизистую оболочку матки). Однако в литературе в настоящее время, к сожалению, нет публикаций, в которых бы приводилась сравнительная характеристика различных способов трансплантации клеток в пределах одного исследования при лечении СА. Основываясь на экспериментальных исследованиях проведенных для других органов, очевидно, можно предположить, что инъекция клеток адресным путем будет иметь наибольший терапевтический эффект. Кроме того, нельзя исключить, что в зависимости от способа введения СК реализуют тот или иной механизм регенерации. Существует необходимость в разработке четких протоколов выделения СК из различных источников, унифицировании процедуры их идентификации и фенотипирования. В рамках терапевтического применения остается открытым вопрос о количестве и периодичности введений, так как продемонстрировано, что не всегда однократное введение приводит к улучшению клинической картины.
Заключение
В заключение, стоит отметить, что последние несколько десятилетий характеризуются повышенным интересом к возможностям клеточной терапии. Современные достижения в области изучения эффективности СК для восстановления анатомо-функционального состояния эндометрия не могут оставлять без внимания клиницистов их применение в комплексном лечении СА. Об этом свидетельствует значительное количество научных публикаций, посвященных этой проблеме и позитивный клинический опыт, который накапливается с каждым годом.
