Эндометриоз – хронический, с рецидивирующим течением патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. По данным статистической группы Всемирного банка, эндометриозом страдает каждая 10-я женщина репродуктивного возраста, то есть 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет [1], что позволяет отнести данную патологию к разряду эпидемий и ставит ее на ступень заболеваний, угрожающих национальной безопасности. Эндометриоз встречается в среднем у 3–50% женщин репродуктивного возраста [2], впервые начинает себя проявлять с возраста менархе и диагностируется до периода постменопаузы (3–12%). В последнее время отмечается увеличение числа больных эндометриозом, что, возможно, связано с использованием и более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия и тазовых болей [2]. Однако, несмотря на проведенные многочисленные исследования, четких сведений об истинной распространенности эндометриоза нет.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место и составляет 10–15% всех пациенток с гинекологической патологией [3]. Эндометриоз встречается у женщин, страдающих бесплодием, в 25–40% случаев, у пациенток с болями в малом тазу – в 70% случаев, в сочетании с миомой матки – в 88,5% (в 68,2% клинически активный аденомиоз сочетался с клеточной, митотически активной миомой матки) [4], у молодых женщин, страдающих дисменореей, – в 17% случаев.
Классификации эндометриоза
Не существует до настоящего времени и единой классификации эндометриоза. В течение последних 50 лет предложено около 10 различных вариантов [5]. В мире широко используется единственная признанная международным сообществом классификационная система Американского общества репродуктивной медицины (предложена в 1979 г. и пересмотрена в 1985 и 1996 гг.). Классификация основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз – (6 – 15 баллов); III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Клинические классификации отражают степень распространения (в том числе при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная – при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции [6–8]. Для эндометриоза ретроцервикальной локализации представлена клиническая классификация, которая определяет объем вмешательства и тактику лечения (Л.В. Адамян, 1993). Тяжесть заболевания в первую очередь определяется сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей и клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и клинической картиной конкретного варианта заболевания [2].
Около 50% всех случаев эндометриоза составляют распространенные формы [2]. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область прямокишечно-маточного углубления, тканей передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет выраженного спаечного процесса указанных выше образований. Часто вовлекаются в указанный процесс одна или обе стенки малого таза, в области которых проходят мочеточники и близко расположен ректосигмоидный отдел толстой кишки. Реже встречаются поражения пузырно-маточной складки, аппендикса, тонкого кишечника [9]. В 59,9% случаев наблюдается множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза (кишечник вовлекается в процесс в 6,7–35,1%, органы мочевыделительной системы поражаются в 1–5% наблюдений, брюшина заднего свода и широких связок – в 23,1%) [2, 3, 10]. Глубине инфильтративного поражения только недавно стали придавать должное значение, и оно было признано гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Часто наблюдается сочетание разных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза. Клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей экстрагенитального эндометриоза различной локализации практически нет. Исследования в данном направлении позволят определить тенденции эволюции, направления и этапы морфогенеза в эндометриоидных гетеротопиях, обладающих способностью выживать в абсолютно «неприспособленном» для них микроокружении [11].
Патогенез эндометриоза
В качестве ключевых звеньев патогенеза эндометриоза рассматриваются следующие этапные процессы: прикрепление эндометриальных клеток к мезотелиальным клеткам; внедрение эндометриальных клеток в мезотелий; ангиогенез в эндометриоидных имплантантах; пролиферация эктопических клеток; вовлечение в процесс воспалительных клеток, которые поддерживают развитие имплантантов. Эти условия реализуются под воздействием одного или совокупности факторов, комбинация которых может бесконечно варьировать: генетическая предрасположенность (Frey в 1975 г.), нарушение местного или общего иммунитета (угнетение функции Т-супрессоров (Т-клеточный иммунодефицит), понижение функции NK-клеток (естественные киллеры), активация В-лимфоцитов, перитонеальных макрофагов (продуцируют факторы роста, цитокины, систему матричных металлопротеиназ (MMPs: MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9, TIMP-1), повышение содержания интерлейкинов в перитонеальной жидкости (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), влияющих на брюшину через реакцию гиперчувствительности замедленного типа [2]), гормональный дисбаланс (гиперэстрогения, хаотические пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, снижение базального уровня прогестерона, гиперпролактинемия, нарушение андроген продуцирующей функции коры надпочечников, дисфункция щитовидной железы) [2], нарушение метаболизма клеток эндометрия (высокая экспрессия клеточного онкогена С-myc, инсулиноподобного фактора роста-2 (ИПФР-2), отсутствие активности гена-супрессора p-53, замедление процессов апоптоза, преобладание пролиферации (маркер пролиферации Ki-67), высокая экспрессия факторов роста (FGF, EGF, EGFR, IGF, TGF) [4], нарушение в системе ангиогенеза (экспрессия CD-34) [4], повышение уровня фактора некроза опухоли-α (TNF-α), который усиливает адгезию стромальных клеток эндометриоидных гетеротопий на мезотелий, влияние неблагоприятной экологии, воспаление, механическая травма [4].
В последнее время в зарубежной литературе появилась серия исследований, посвященных уровням АМГ в сыворотке крови, эндометрии и эндометриоидных очагах у женщин с эндометриозом. Обнаружены более низкие значения уровней АМГ в сыворотке крови у женщин с тяжелыми формами эндометриоза, планирующих процедуры ЭКО/ИКСИ, в отличие от женщин с мужским фактором бесплодия (2,38+1,83 нг/мл против 3,58+2,46 нг/мл, р<0,0001) (Австрия) [12]. Эти результаты очень важны для клиницистов, поскольку в таком случае можно предвидеть более слабый ответ при стимуляции суперовуляции. Кроме того, в зарубежной литературе появились сообщения о паракринном действии AMГ в эндометрии, где экспрессируются АМГ-рецепторы 2-го типа, и о возможном негативном влиянии на жизнеспособность клеток эндометрия [13]. Другие авторы пытались объяснить потенциальную роль АМГ в регуляции клеточной жизнеспособности и пролиферации клеток эндометриоза, пользуясь моделями in vitro эпителиальных и стромальных компонентов эндометриоидных очагов (Италия) [14, 15]. Данное направление является перспективным и, возможно, объясняющим один из вариантов патогенеза развития эндометриоза и его рецидивирующего течения.
Эндометриоз – центральная медико-социальная проблема современности
Выявлены длительная задержка диагностики, снижение качества жизни у женщин с эндометриозом. Кроме того, резко снижаются другие формы социальной активности – работа по дому, физические упражнения, обучение, посещение магазинов, забота о детях [16]. Известно, что в странах с высоким уровнем организации медицинской помощи увеличивается распространенность тяжелых форм заболевания, выходящих далеко за границы репродуктивной системы и малого таза, тяжелых случаев первично распространенных форм эндометриоза с мультиорганной локализацией (печень, почки, диафрагма, органы грудной полости, центральная нервная система). Исследования в данном направлении весьма необходимы, так как ранняя диагностика эндометриоза позволит предотвратить не только стойкую утрату репродуктивной функции, но и тяжелые формы заболевания, поражающие смежные органы (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и др.).
Клиника эндометриоза
Клиническая картина эндометриоза разнообразна и, как правило, зависит от уровня поражения. Боль испытывают 42–85% пациенток с эндометриозом [4]; по данным GlobalStudyofWomen ҆sHealth (2008–2009), в 50% случаев регистрируется синдром раздраженной кишки; бесплодие встречается у 46–50% женщин; реже диагностируются нарушения менструального цикла. При поражениях соседних органов присоединяются нарушения их функции: дисхезия, запоры, явления колита, цистита, дизурия, гематурия. У многих появляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия. Экстрагенитальные формы эндометриоза проявляются кровохарканьем, рецидивирующими пневмотораксами, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря, прямой кишки, особенно в перименструальный период [17].
Диагностика эндометриоза
«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза в клинической практике является лапароскопия, кроме тех случаев, когда инфильтраты визуализируются, например, во влагалище [3, 5]. Роль лапароскопии в диагностике эндометриоза в литературе недостаточно освещена [18]. По сравнению с лапароскопией трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) [19] имеет ограниченную диагностическую ценность, за исключением обнаружения яичниковых эндометриом. На сегодняшний день недостаточно доказательств для рекомендаций по использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики или исключения эндометриоза по сравнению с лапароскопией. Также диагностическим критерием является повышение уровня СА-125 [20], СА19-9 [21]. При среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза чувствительность СА-125 составила 47%, а специфичность 89%. Также диагностическим критерием является повышение содержание в сыворотке крови раково-эмбрионального антигена (РЭA) [22]. Известно, что повышение уровня СА-125, РЭА, СА-19-9 в сыворотке крови является признаком рецидива заболевания, обнаруживаемого за 2 месяца до появления клинических симптомов. Проведение МРТ или УЗИ (трансректальное, трансвагинальное и/или ренальное) с внутривенной урографией, ирригоскопией или без них необходимо для получения представления о мультифокальности болезни. Исследования, посвященные использованию лучевых (УЗИ, МРТ) и эндоскопических (колоноскопия, лапароскопия, гистероскопия) методов исследования в диагностике эндометриоза, особенно распространенных форм, перспективны и необходимы, так как от их результатов зависит объем, а следовательно, и эффективность хирургического лечения.
Лечение эндометриоза
В связи с разнообразием клинических проявлений эндометриоза, неясностью механизмов развития сообщения о тактике ведения пациенток разноречивы. Общепризнанной тактикой является комбинированный подход, включающий хирургические и медикаментозные этапы лечения [3, 23]. Замена хирургического компонента (удаление эндометриоидных инфильтратов малого таза) хирургической кастрацией производится только в исключительных инкурабельных случаях при невозможности проведения радикальной операции [24]. Хирургическая тактика ведения (предпочтительно лапароскопическим доступом) пациенток с 1-й и 2-й стадией эндометриоза согласно данными литературы достаточно освещена [23]. Также решены вопросы, касающиеся показаний к операции у пациенток с клиническими проявлениями распространенных форм эндометриоза (3-я и 4-я стадия). При выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза большинство хирургов солидарны в том, что следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности. При проведении гистерэктомии необходимо удалить все эндометриоидные поражения одновременно [25].
Однако на сегодняшний день нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза [3]. Органосберегающие операции при тяжелых формах эндометриоза – технически сложное вмешательство с высокой вероятностью прогрессирования заболевания, что требует адекватной хирургии и адъювантной терапии. Использование во время операций различных энергий – электро-, крио-, лазерной, аргонового луча одинаково высокоэффективно [23, 25, 26]. При поражении отделов толстой кишки наиболее радикальным и эффективным методом является циркулярная резекция. Целесообразность ее выполнения определяется прежде всего нарушением функции кишечника [3]. Доказано, что с удалением всех эндометриоидных инфильтратов при тяжелой инфильтративной форме болезни боль купируется, так как ткань эндометриоидных гетеротопий является постоянным раздражителем для сенсибилизированных базофильных лейкоцитов, в результате чего образуется порочный круг. После максимального удаления тканей, пораженных эндометриозом, число случаев наступления беременности при ЭКО в 2 раза выше в сравнении с неоперированными пациентками. Кроме того, неполное иссечение эндометриоидных инфильтратов приводит к рецидиву болевого синдрома [3, 27]. Важным аргументом к разумному определению тактики лечения тяжелых форм эндометриоза является анализ послеоперационных осложнений. Такие осложнения, как ректовагинальные свищи (от 2 до 10%), тазовые абсцессы (от 1 до 2%), поражения мочевой системы, формирование колостомы явно не улучшают репродуктивные прогнозы [3]. В настоящее время только сами женщины могут решить, на какие риски они пойдут и ради каких целей решатся на тот или иной вариант лечения [28, 29]. Исходя из вышесказанного, стандартного персонифицированного хирургического подхода в лечении распространенных форм эндометриоза на сегодняшний день не имеется, и исследования в данном направлении крайне необходимы.
Эффективность хирургического лечения эндометриоза
Следует отметить, что неизвестна также и эффективность хирургического лечения среднетяжелых и тяжелых форм эндометриоза с целью улучшения фертильности. Имеются некоторые данные, которые указывают, что у женщин с распространенными формами эндометриоза в 30–67% случаев после проведенного хирургического лечения наступает беременность. По данному вопросу не существует мета-анализов и рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, существует обратная связь между тяжестью болезни и частотой спонтанной кумулятивной беременности после хирургического лечения эндометриоза, хотя статистическая значимость была достигнута только в одном исследовании [30–32] .
Частота рецидива эндометриоза после хирургического лечения составляет 21–40%. Выявлено, что 14% повторно прооперированных пациенток «запрограммированы» на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта [4]. Рецидивирующее течение эндометриоза, выявляемого в первый год после операции, с одной стороны указывает на агрессивное течение заболевания, с другой – является свидетельством излишне паллиативного подхода. В такой ситуации возрастает роль выполнения адекватного объема первичной операции [27, 33, 34]. Причем частота рецидивов увеличивается согласно стадиям заболевания (10, 20, 26, 32% соответственно 1-й, 2-й, 3-й, 4-й стадиям эндометриоза) [33].
Дискуссионные вопросы
Неясной остается проблема целесообразности лечения больных с бессимптомным инфильтративным эндометриозом. С одной стороны, раннее хирургическое вмешательство – это способ предупреждения осложнений при прогрессировании заболевания, связанных с поражением соседних органов. С другой стороны, при чрезмерно консервативном подходе и вовлечении в патологический процесс соседних органов сложность оперативного вмешательства возрастает. По данным литературы у 6,8% пациенток с инфильтративным эндометриозом, которым не проводилось хирургическое лечение, обнаружено прогрессирование заболевания в течение 5 лет наблюдения [27]. Нерешенным остается вопрос о проведении более ранней диагностической лапароскопии у подростков с вторичной дисменореей, учитывая, что эндометриоз – самая частая причина этого заболевания [35].
Выбор правильной диагностической и лечебной программы, объема требуемого хирургического лечения у пациенток с тяжелыми формами эндометриоза представляет трудную задачу, требующую решения не только клинических, но и организационных вопросов. Разнообразие симптомов, задержка диагностики, длительное непрофильное лечение обрекают пациентку с эндометриозом на «хождение по мукам», которое приводит к глубокому нарушению функции пораженных органов, снижению качества жизни, прежде чем ей будет оказана высококвалифицированная помощь в многопрофильном учреждении. По данным литературы, на сегодняшний день существует острая необходимость в привлечении мультидисциплинарных бригад специалистов для проведения обширных операций, требующих одномоментных вмешательств на различных органах, вовлеченных в процесс на разных уровнях. Целесообразно при подозрении на наличие тяжелых форм эндометриоза с поражением соседних органов или при интраоперационной их диагностике направлять пациентов в специализированный профильный стационар – учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи [3, 36, 37].
Заключение
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, значительную социальную значимость проблемы, отсутствуют четкие сведения о частоте встречаемости эндометриоза, в том числе распространенных форм, качестве жизни женщин с данными формами заболевания, особенностях клинической картины, информативности эндоскопических и лучевых методов диагностики, рецидивах заболевания, критериев эффективности объема проведенного хирургического лечения, периоперационных осложнениях. Кроме того, отсутствуют четкие прогностические маркеры течения и эффективности лечения заболевания, нет информации о морфологических и иммуногистохимических различиях не рецидивирующего и рецидивирующего течения процесса. Интересными и перспективными являются исследования, направленные на определение уровней АМГ в биологических жидкостях и тканях пациенток с тяжелыми формами эндометриоза. Не проведены аналитические исследования, посвященные техническим возможностям, квалификационным навыкам хирургов в региональных учреждениях практического здравоохранения и в Федеральном центре. На сегодняшний день не существует единой системной концепции мультидисциплинарного подхода в организации и хирургическом лечении пациенток с распространенными формами эндометриоза.
