В настоящее время вопросы демографии стали одним из основных национальных приоритетов в России. Возникший в стране в 90-х годах XX столетия демографический кризис не преодолен и на сегодняшний день, сложившийся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения [1]. Особую тревогу специалистов вызывает тот факт, что репродуктивное здоровье российских женщин остается на крайне неблагополучном уровне, что приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, оказывает негативное влияние напоказатели материнской и перинатальной смертности [2–5].
Таким образом, система мер в области охраны репродуктивного здоровья женщины занимает ведущее место в решении демографических проблем нашей страны.
Оценивая качество работы учреждений родовспоможения, прежде всего проводится анализ показателей материнской и перинатальной смертности. Однако следует отметить, что частота и характер родового травматизма также нередко зависят от уровня квалификации медицинского персонала. Самое грозное осложнение беременности и родов – разрыв матки – по данным различных авторов, возникает крайне редко и составляет 0,1–0,005% всех родов, при этом частота разрыва матки по рубцу в родах достигает 3,4% [6]. Данные по частоте разрывов мягких тканей родового канала весьма противоречивы. Частота встречаемости разрывов шейки матки по данным разных источников значительно варьирует. Так, по данным В.Е. Радзинского (2004) они состав ляют от 3 до 60% всех родов, причем у первородящих разрыв происходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих [7]. По мнению В.И. Кулакова с соавт. (2005), разрывы шейки матки встречаются в 6–15% родов, а по данным национального руководства по акушерству они диагностируются у 32,9–90% женщин [6].
Частота разрывов промежности составляет 10–12% в общей популяции родивших. Число разрывов промежности удалось снизить до этих цифр за счет широкого применения эпизеотомии или перинеотомии в родах. Необходимо отметить, что даже незначительные разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов. Через 2–3 года после травматичных родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия. Именно поэтому рекомендуется оценивать состояние тканей промежности после родовой травмы через 3–6 мес после родов, однако рутинное физикальное обследование малоинформативно, а специальные методики отсутствуют.
При этом каждые пятые роды в России сопровождаются травмами мягких тканей родового канала [7].
Среди факторов, способствующих разрывам мягких тканей родовых путей, первостепенное место отводится нарушению микроэкологии женских половых органов (кольпит, бактериальный вагиноз). В то же время высокая распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий в настоящее время, атипичное течение инфекционного процесса, частая хронизация и рецидивы, по мнению проф. М.Б. Хамошиной (2012), в 75% случаев обусловлены функциональной несостоятельность мышц влагалища, промежности и тазового дна [8].
Исследования Э.А. Казачковой с соавт. (2012) свидетельствуют, что в 12,9% случаев лейкоплакия шейки матки ассоциирована с рубцовыми ее изменениями [9].
Поэтому важнейшее значение имеет восстановление архитектоники шейки матки, влагалища, тазового дна и обеспечение благоприятных условий для полноценного заживления швов.
В то же время крайне мало внимания уделяется усовершенствованию методов обработки швов на шейке матки, стенках влагалища и промежности. Рекомендуется проводить сухую обработку швов 5% раствором калия перманганата, 5% растворомйода, бриллиантовым зеленым 3 раза в день до 5 сут [10, 11]. При этом не учитывается тяжесть родового травматизма, резервы защитных сил организма родильницы, индивидуальные особенности репаративных процессов.
Целью данного исследования стало усовершенствование ведения послеродового периода у родильниц с травмами мягких тканей родового канала за счет дифференцированного подхода с учетом инфекционного риска и использования современных высокоэффективных средств обработки швов.
Материали методы исследования
Для уточнения распространенности родового травматизма в популяции проведен ретроспективный анализ историй родов за пять лет (2008–2012 гг.) по данным трех родильных стационаров Волгограда. Изучение отдаленных последствий родового травматизма и оценка его влияния на репродуктивное здоровье и качество жизни женщины проводилось на основании анализа историй болезни пациенток, обратившихся в течение 2012 г. в клиники «АССОЛЬ», «S-Class Clinic» с целью хирургического лечения рубцовой деформации промежности и опущения стенок влагалища различной степени, а также в гинекологические отделения КБСМП № 7 Волгограда и Волгоградского медицинского клинического центра ФМБА РФ по поводу пролапса гениталий, требующего оперативного лечения.
Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом работы было получено разрешение Регионального этического комитета. В исследовании были включены родильницы от 18 до 45 лет с возникшими в процессе родов травмами мягких тканей родовых путей, которым произведено ушивание разрывов влагалища и/или промежности и/или шейки матки. Все пациентки давали информированное согласие на участие в исследовании в письменном виде. Критериями исключения были родильницы с выявленными во время беременности воспалительными заболеваниями специфической этиологии (сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом, остроконечными кондиломами и генитальным герпесом), а также отказ от участия в исследовании на любом его этапе.
Методом случайной выборки родильницы были разделены на две группы: 48 родильниц (группа сравнения) получали общепринятую обработку швов (хлоргексидин, раствор калия перманганата); 73 пациентки, ведение которых осуществлялось по усовершенствованной методике, составили основную группу. По социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы.
Для объективного анализа факторов риска развития инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход. Всем пациенткам основной группы оценивался риск инфекционных осложнений с применением факторного анализа по методу Бейеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие. Таким образом, ведение родильниц с родовым травматизмом основной группы было дифференцированным и определялось вероятностью реализации воспалительного процесса.
В комплекс лечебных мероприятий для пациенток основной группы был включен препарат депантол. Это комбинированный препарат для местного применения, оказывающий регенерирующее, антисептическое и метаболическое действие. Выпускается в виде вагинальных суппозиторий и содержит 100 мг декспантенола и 16 мг хлоргексидина. Антисептический компонент препарата, который обеспечивает хлоргексидин, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Хлоргексидин сохраняет свою активность, хотя и несколько сниженную, в присутствии крови и гноя. Принципиальным отличием депантола от других средств дезинфекции является наличие в его составе декспантенола, который стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Препарат депантол не токсичен, разрешен к применению в период лактации.
Результаты исследования и обсуждение
Проведенный ретроспективный анализ историй родов свидетельствует, что частота родового травматизма сохраняется на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Каждые третьи роды (31%) сопровождаются разрывом стенок влагалища или половых губ. Частота разрывов шейки матки составила 8,7%. Следует отметить, что разрывы шейки матки длиной до 1,0 см, как правило, не вызывают кровотечения и не фиксируются в истории родов, даже значительные разрывы шейки матки иногда не сопровождаются кровотечением и могут протекать бессимптомно в послеродовом периоде и только значительно позже проявляются эктропионом, параметритом, невынашиванием беременности.
Частота разрывов промежности не превышает 9%, однако с учетом выполненных эпизео- и перинеотомий травматизация промежности наблюдается у каждой третьей роженицы (36,4%). В родильном стационаре, принимающем пациенток с преждевременными родами, частота травм промежности составила 47,6%, из них в 39,6% выполнялось рассечение промежности.
Тяжелые формы травм мягких тканей родового канала, такие как разрыв шейки матки 3-й степени и разрыв промежности 3-й степени составили менее 1%. Анализ показаний к оперативному родоразрешению за изучаемый период времени свидетельствует, что 0,5% всех операций были выполнены в связи с разрывами 3-й степени шейки матки или промежности в предыдущих родах.
В то же время только за 2012 г. в частные клиники «АССОЛЬ», «S-Class Clinic» за медицинской помощью с целью хирургического лечения рубцовой деформации промежности и опущения стенок влагалища различной степени обратились 19 пациенток. Чуть менее половины из них были в репродуктивном возрасте. Репродуктивный анамнез пациенток представлен на рисунке. У 3 пациенток после последних родов прошло менее 4 лет. Анализ родового травматизма у данной группы пациенток указывает на наличие односторонней эпизиотомии в анамнезе примерно у трети женщин, двусторонней эпизиотомии – у каждой второй У каждой второй пациентки заживление происходило вторичным натяжением.
Обращает на себя внимание наличие жалоб на недержание газов, несмотря на то что ни у одной из пациенток в анамнезе не было разрыва промежности 3-й степени, зияние половой щели, сексуальную неудовлетворенность После проведенного обследования у пациентки были выявлены следующие нарушения: опущение стенок влагалища, рубцовая деформация промежности. У 16 пациенток проведено хирургическое лечение, объем которого указан в таблице.
Полученные данные свидетельствуют, что родовой травматизм не только снижает репродуктивный потенциал, но и оказывает негативное влияние на качество жизни женщины. Рассечение промежности не может быть рутинным методом и должно проводиться по строгим показаниям под обязательным контролем врача.
Другая составляющая данной проблемы – особенности заживления тканей. В настоящее время становится очевидной целесообразность дифференцированного подхода к ведению родильниц с травмами мягких тканей родового канала и поиск новых высокоэффективных методов обработки швов.
В процессе выполнения клинической части исследования проведен анализ течения послеродового периода и характер заживления пуэрперальных язв у родильниц сравниваемых групп. Большинство обследованных родильниц имели оптимальный возраст для родов (средний возраст 26,3±1,4 года в основной и 24,8±1,6 года в группе сравнения). Среди обследованных пациенток обеих групп преобладали первородящие, которые составили 62% в основной и 67% в группе сравнения.
Более чем у половины родильниц выявлены в анамнезе экстрагенитальные заболевания (65% в основ- ной и 71% в группе сравнения), в структуре их преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц основной и группы сравнения составила соответственно 41 и 47%, в обеих группах преобладали воспалительные процессы.
У 61% пациенток основной группы и 63% группы сравнения выявлены те или иные осложнения течения беременности. Выявлена высокая частота кольпитов и ОРВИ во время беременности у пациенток обеих групп.
Продолжительность родов у обследованных пациенток достоверно не отличалась. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось у 68% матерей в основной группе и в группе сравнения у 55%. Длительность безводного промежутка в основной группе составил 6 ч 10 мин и в группе сравнения 6 ч 30 мин. Аномалии родовой деятельности осложнили течение родов у каждой третьей обследованной пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах.
В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей родового канала, по степени тяжести сопоставимые в обеих группах.
У всех родильниц основной группы определялась степень риска развития инфекционных осложнений в пуэрперии по разработанной шкале, в которой учитывались наличие хронической соматической патологии неинфекционного генеза или воспалительного характера, ожирение, хронические воспалительные гинекологические заболевания. Из осложнений беременности учитывались обострения хронических инфекционных заболеваний, особенно в 3-м триместре, угроза прерывания беременности, анемия, кольпит или бактериальный вагиноз во время беременности, наличие позднего гестоза, многоводия. К факторам инфекционного риска в родах были отнесены хориоамнионит, затяжные роды, длительный безводный период, патологическая кровопотеря. Значимость каждого фактора по формуле Байеса была оценена в баллах.
При низкой степени риска (до 6 баллов) проводилась обработка влагалища раствором гексикона, депантол назначался однократно. Однако большинство пациенток по данным анализа были отнесены к группе среднего риска (сумма баллов 7–12), у этих пациенток после обработки влагалища раствором гексикона назначался депантол дважды в день. При выявлении высокой степени риска (более 12 баллов) к проводимой местной терапии добавлялись антибактериальные препараты. Особенности течения послеродового периода у родильниц сравниваемых групп оценивались по данным протоколов исследования, в которых ежедневно отмечались жалобы родильниц и результаты наружного осмотра области промеж ности и стенок влагалища (во время обработки гексиконом на гинекологическом кресле).
Анализ протоколов показал, что жалобы на боли и отек в области послеродовых швов отмечали все родильницы в течение 1–2 дней после родов, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния. Гиперемия в области швов не выявлялась через 1–2 сут у 85% родильниц основной группы (80% в группе сравнения).
У всех родильниц основной группы на протяжении времени пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 2 родильниц группы сравнения зафиксирован подъем температуры тела до субфебрильных цифр.
На 6-е сут послеродового периода оценивался характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводился осмотр в зеркалах.
У всех родильниц, получавших свечи с депантолом в сочетании с обработкой влагалища гексиконом, отмечено заживление швов первичным натяжением, все родильницы данной группы выписаны домой с новорожденными на 6–7-е сут послеродового периода.
У двух родильниц группы сравнения гиперемия и отек в области швов промежности и влагалища сохранялся на протяжении всех дней осмотра, имело место частичное расхождение швов, в связи с чем проводилось дополнительное лечение (обработка раствором перекиси, тампоны с гипертоническим раствором, а также антибактериальная терапия). После проведенного лечения одна пациентка была выписана домой с новорожденным на 9-е сут послеродового периода. Одна из родильниц с частичным расхождением швов промежности и температурной реакцией была переведена в гинекологическое отделение для продолжения лечения.
Проведенные лабораторные исследования указывают, что у 65% родильниц основной группы и у 67% группы сравнения в мазках при влагалищном исследовании было количество лейкоцитов более 50–60 в поле зрения, а также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной обработки в течение 5 дней повторный влагалищный мазок показал, что толь ко у 15% пациенток основной группы воспалительные изменения сохранились, причем степень воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25–35 в поле зрения). У каждой четвертой (25%) пациентки в группе сравнения влагалищный мазок сохранялся с признаками воспалительных изменений и у двух из них диагностированы инфицированные швы.
Заключение
Результаты исследования указывают на сохраняющийся высокий уровень родового травматизма в популяции, что оказывает крайне негативное влияние на репродуктивный потенциал и качество жизни пациенток. Решение данной проблемы, на наш взгляд, должно идти в двух направлениях: с одной стороны следует добиваться снижения частоты травм мягких тканей родового канала путем санации влагалища перед родоразрешением, рационального ведения родов, проведения рассечений промежности только по строгим показаниям. С другой стороны, необходима оптимизация ведения послеродового периода у родильниц с травмами мягких тканей родового канала. При возникновении травм следует дифференцированно подходить к ведению пуэрперия у родильниц с учетом степени риска развития инфекционных осложнений и использовать современные высокоэффективные средства обработки швов.
Проведенное клиническое исследование применения депантола при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала свидетельствует о его более высокой эффективности по сравнению с традиционными методами обработки швов за счет ускоренной регенерации. На основании проведенного исследования мы считаем, что применение депантола является перспективным при ведении родильниц с травмами мягких тканей в послеродовых отделениях родильных стационаров. Данный метод обработки швов удобен для пациенток и медицинского персонала. При необходимости свечи депантол могут применяться пациенткой самостоятельно в домашних условиях, что способствует ранней выписке даже при наличии родового травматизма.
