Одной из основных причин материнской смертности, как в нашей стране, так и в мире являются кровотечения, связанные с беременностью и родами [1–4]. При этом послеродовые кровотечения в структуре летальных исходов в 20–25% фигурируют как основная их причина, в 42% – как конкурирующая и в 78% – как фоновое состояние [5]. Общеизвестен факт, что массивная кровопотеря приводит к развитию острой постгеморрагической анемии, тяжелых гнойно – септических осложнений, а также необратимых изменений в жизненно важных органах пациенток [6, 7].
По отношению к общему числу родов, показатель акушерских кровотечений составляет 3–12%; при этом 43% этой патологии связано с гипотонией матки, 15% – с преждевременной отслойкой плаценты, 7% – с предлежанием и истинным врастанием плацентарной ткани, 5% – с кровотечениями из нижнего сегмента матки, а в 8% клинических наблюдениях массивные кровотечения возникают при наследственных или приобретенных дефектах системы гемостаза, в 7% – при тяжелой преэклампсии и эклампсии, в 6% – после септического шока, в 3% – после амниотической эмболии и по 2% встречаются при внутриутробной гибели плода, разрывах матки, осложнениях наркоза [7–9].
Риск развития патологического кровотечения при родоразрешении путем операции кесарева сечения возрастает в 4–5 раз, по сравнению с естественными родами, что связано не только с проведением хирургического вмешательства, но и с гестационными особенностями матки, а именно: изменением нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови, обильной сети коллатералей; перерастянутой маткой с гипертрофированными миоцитами [1, 10, 11].
В настоящее время в основном предложены методы лечения уже развившегося маточного кровотечения во время операции кесарева сечения. Однако всегда важным является профилактическая направленность мероприятий. В связи с этим ученые всего мира продолжают разрабатывать различные способы снижения интраоперационной кровопотери для пациенток высокого риска развития данного патологического состояния [1–36].
Одним из медикаментозных методов, способствующих профилактическому снижению кровопотери во время операции кесарева сечения, является применение утеротонических средств, таких как окситоцин, препараты эргометрина и аналоги простагландина Е1 (ПГЕ1) с различными путями введения и дозировкой [12–17]. В настоящее время нет убедительных данных о преобладающей эффективности какого-то определенного лекарственного препарата. Как средство выбора для профилактики послеродовых кровотечений эксперты ВОЗ рекомендуют окситоцин в связи с низкой частотой побочных эффектов [16]. Другие авторы у родильниц, имеющих высокий риск развития гипотонического кровотечения, предлагают использовать карбетоцин [14, 17]. Указанный препарат является структурно близким к окситоцину, но в отличие от него, молекула карбетоцина защищена от ферментативного воздействия аминопептидаз и дисульфидаз, тем самым замедлен его распад и удлинен период фармакологического действия. Поэтому для быстрого восстановления тонуса матки достаточно однократное одномоментное введение карбетоцина вместо многочасовой инфузии окситоцина [17]. В то же время известно, что оба препарата в терапевтических дозах вызывают ритмичные сокращения только тела и дна матки без существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки, тогда как применение эргометрина способствует длительному (в течение 2–3 ч) нормотоническому сокращению всех сегментов матки [12]. При этом необходимо отметить и то, что окситоцин/карбетоцин допустим к применению у рожениц с артериальной гипертензией, в отличие от эргометринсодержащих препаратов [14, 17].
Ряд авторов отмечают положительный утеротонический эффект в раннем послеродовом периоде препарата мизопростола (синтетического аналога (ПГЕ1) интравагинально или перорально [15]. Фармакологическое действие этого препарата основано на усилении транспорта ионов кальция, как через клеточные мембраны внутриклеточных органелл, так и опосредованно через специфические рецепторы миометрия, то есть ПГЕ1 включается в процесс сокращения матки в качестве локального тканевого гормона [15].
Однако имеются работы, в которых указывается на ограничение использования сокращающих матку средств при наличии у пациентки миоматозных узлов в виду возможности ишемии с последующими некротическими изменениями в них [16, 17].
Необходимо учитывать и тот факт, что назначение утеротонических препаратов не всегда бывает достаточным для прекращения маточного кровотечения, так как в основе акушерских кровотечений лежат не только нарушения контрактильных способностей миометрия, но и резкие изменения соотношения компонентов свертывающей системы крови вследствие прекращения функционирования плаценты [13, 18, 19]. Существуют данные о том, что у всех без исключения родильниц во время отделения плаценты резко снижается уровень ингибитора активатора плазминогена PAI-2. Это способствует повышению активности плазминового компонента системы гемостаза в послеродовом периоде, приводящего к увеличению объема кровопотери [19]. Указанные процессы являются основанием для применения с гемостатической целью антифибринолитиков, в частности, таких препаратов как эпсилон-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота [12, 13].
Фармакологическое действие указанных препаратов заключается в том, что они, вследствие структурного сходства с лизином, способны по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, тем самым предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда, угнетая фибринолиз [19]. Применение ингибиторов фибринолиза способствуют формированию полноценного стабильного сгустка крови в месте дефекта сосудистой стенки. Фармакокинетика антифибринолитиков находит подтверждение в результатах электрокоагулографии [20]. Сравнительные исследования, проведенные in vivo, показывают, что антифибринолитическая активность аминокапроновой кислоты уступает транексамовой в 15–20 раз [20]. Приводятся также данные о том, что при высокой клинической эффективности наименьшее число побочных эффектов среди антифибринолитических препаратов наблюдается только при введении препаратов транексамовой кислоты, а развитие тромботических осложнений не отличается от таковых в общей популяции [19, 20]. Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу и нарушать плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, не совсем безопасна для организма матери в связи с риском развития тромбоза [18]. Установлено также, что препарат транексамовой кислоты значительно уменьшает объем кровопотери и потребность в гемотрансфузиях [19, 20]. Препарат транексамовой кислоты, являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазминогена, что позволяет препарату оказывать гемостатическое действие [20].
Некоторые исследователи для профилактики коагулопатических кровотечений в случаях повышенного риска возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуют трансфузии аутокриоплазмы в объеме 600–800 мл не менее чем за 6 часов до родов [21].
В случаях неэффективности фармакологического гемостаза используют электрохирургические и хирургические способы остановки кровотечения [22].
Современные технические возможности позволяют успешно использовать во время операции электрокоагуляцию кровоточащих тканей [22]. Однако следует учитывать, что широкая и «грубая» коагуляция приводит к некротическим изменениям и плохой репарации ткани.
В последние годы при абдоминальных операциях стали активнее применять такие виды термического воздействия на ткани, как радиоволновое рассечение и аргоноплазменную коагуляцию. Преимуществами широкополостного радиоволнового рассечения является минимальный отек и инфильтрация тканей в послеоперационном периоде и раннее заживление [22]. К достоинствам аргоноплазменной коагуляции относятся: отсутствие непосредственного контакта электрода с тканью, быстрый гемостаз при капиллярных кровотечениях на больших раневых поверхностях, отсутствие обугливания тканей за счет вытеснения из зоны воздействия кислорода инертным газом – аргоном [23].
Однако сохраняющаяся высокая стоимость указанного оборудования делает малодоступным его применение для некоторых медицинских учреждений.
При недостаточном гемостазе и продолжающемся интраоперационном кровотечении выполняется двухуровневая перевязка основных сосудов, кровоснабжающих матку и прилежащие ткани – a. uterina, a. ovaricа [24]. В критических ситуациях возникает необходимость перевязки одной из ветвей общей подвздошной артерии (a. iliaca interna) как основного магистрального сосуда, питающего органы малого таза [25].
При развитии гипотонического кровотечения до решения вопроса о гистерэктомии некоторые авторы предлагают накладывать компрессионные швы на матку [26]. В настоящее время предложены различные модификации таких швов. Однако, как указывают сами авторы разработанных методов, в некоторых ситуациях при сокращении матки наблюдается ослабление их натяжения с провисанием шва и развитием повторного кровотечения [27, 28].
Ряд исследователей предлагают использовать баллонную тампонаду матки не только для борьбы с гипотоническим кровотечением, но и как меру, уменьшающую кровопотерю у пациенток высокого риска развития кровотечения [29, 30]. Приводятся данные о том, что во время операции кесарева сечения баллонное тампонирование матки способствует уменьшению кровопотери на 79% [31]. Однако сохраняющаяся до настоящего времени относительно высокая стоимость баллона при одноразовом его применении, ограничивает широкое использование данного метода в повседневной практике.
М.А. Курцер и соавт. (2012, 2013) предлагают перед оперативным родоразрешением беременных с центральным предлежанием плаценты и истинным ее приращением для снижения кровопотери проводить эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий или временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий [31, 32]. Также имеется положительный опыт эмболизации сосудов малого таза и у зарубежных коллег [33, 34]. К сожалению, эти высокотехнологичные методы, несмотря на свою патогенетическую обоснованность, доступны далеко не всем родовспомогательным учреждениям нашей страны, работающим даже на III уровне оказания медицинской помощи. Кроме того, как указывают некоторые исследователи, способ эндоваскулярной эмболизации маточных артерий не всегда эффективен из-за раздельного сегментарного кровоснабжения тела и перешейка матки [11, 35].
Ряд авторов при родоразрешении пациенток с миомой матки для уменьшения интраоперационной кровопотери предлагают клиппировать сосуды, что позволяет транзиторно снизить кровоснабжение тела матки [28, 36]. Однако следует признать, что данный метод является технически сложным, требующим наличия высокого профессионального навыка, т.к. при выполнении данной манипуляции существует высокий риск повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Кроме того, имеются сведения о том, что при перевязке крупных сосудов происходит активация тромбопластина с запуском механизмов свертывающей и противосвертывающей системы крови. Поэтому одним из недостатков данного способа является высокая вероятность развития геморрагических осложнений, вплоть до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [27].
Очевидно, что лучший эффект профилактики и лечения акушерских кровотечений при абдоминальном родоразрешении достигается при использовании системного подхода к этой проблеме, а именно, модернизации методов остановки кровотечения, использовании эффективных лекарственных препаратов в сочетании с быстрым и технически безупречным хирургическим выполнением операции.
Заключение
Таким образом, несмотря на имеющиеся литературные данные по проблеме снижения кровопотери во время операции кесарева сечения, это направление все еще требует дальнейшего изучения и интенсивного развития с целью оптимизации алгоритма профилактики кровотечения и усовершенствования оперативной техники при абдоминальном родоразрешении, доступного на всех уровнях оказания акушерской помощи населению.
