В настоящее время достоверно известно, что преэклампсия – это осложнение, уникальное для человеческой беременности, которое не встречается в природе у животных, связано с наличием живого плода и плаценты [3, 28] и возникает только во второй половине беременности (после 20 нед гестации) [26, 30].
На фоне нерешенных вопросов неоспоримым достижением является признание большинством ученых в мире, что в основе клинических проявлений преэклампсии лежит генерализованное повреждение эндотелия сосудов микроциркуляции с развитием эндотелиальной дисфункции [25, 27, 29]. Считается, что повреждение эндотелия является частью системной воспалительной реакции [16, 20–23, 25].
Иммунная теория возникновения преэклампсии является наиболее аргументированной, однако до настоящего времени ведутся поиски антигена, который способен вызвать весь комплекс иммунопатологических реакций, характерных для данного осложнения беременности.
Анализ литературы и собственные исследования позволили предположить патогенетическое значение нейроспецифических антигенов развивающегося мозга плода в развитии чрезмерного провоспалительного ответа на беременность при преэклампсии. Предпосылками к созданию данной теории явились следующие факты: преэклампсия, как известно, развивается только во второй половине беременности; возникает при живом плоде и только у человека; не встречается в природе у животных и при анэнцефалии у плода; имеет место не только у женщин с экстрагенитальными и нейроэндокринными заболеваниями, но и у практически здоровых; быстро регрессирует при прерывании беременности, внутриутробной смерти плода или после родоразрешения.
Особенности развития плода человека, начиная с 20 нед гестации, стали ключевым моментом поиска. Срок беременности 20–22 нед и позже знаменателен развитием коры головного мозга (неокортекса), которая выполняет интегративную функцию в организме плода и сопровождается продукцией нейроспецифических белков, обладающих высокой иммуногенностью [4–6]. Ишемия и гипоксия, хроническая плацентарная недостаточность, инфекционные процессы, метаболические нарушения, интоксикации любой этиологии могут приводить к повышению проницаемости гистогематических барьеров – гематоэнцефалического (ГЭБ) и плацентарного, отклонениям в цитоархитектонической организации коры мозга плода, очаговым дистрофическим и деструктивным, а также функциональным
изменениям нейронов [3, 9, 4, 15, 17–19].
Совокупность перечисленных патофизиологических изменений приводит к гибели части нейронов и высвобождению потенциально антигенных структур наружных мембран нейронов и внутринейрональных нейроантигенов во внеклеточное пространство, далее через нарушенный ГЭБ – в кровь плода, а затем через плацентарный барьер и в кровь матери в повышенной концентрации [7, 9, 4]. С учетом того, что ГЭБ формируется на самых ранних этапах эмбриогенеза, мозг плода оказывается изолированным от клеток иммунной системы, соответственно к его тканям не формируется иммунологическая толерантность. Именно поэтому, попадание нейроспецифических антигенов в кровоток матери индуцирует образование нейроантител, циркулирующих иммунных комплексов и активацию комплемента с последующим иммунным повреждением форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) и эндотелия сосудов, развитие системной иммунной воспалительной
реакции – таковы возможные звенья развития системного воспалительного процесса в сосудах микроциркуляции матери.
Среди нейроспецифических антигенов наиболее изученными в биохимическом и иммунологическом плане являются глиофибриллярный кислый протеин (GFAP) – белок глиальных филаментов дифференцированных астроцитов и нейроспецифическая енолаза (NSE) – белок, специфичный для «зрелых» нейронов.
Целью нашего исследования явилось определение роли нейроспецифических антигенов NSE и GFAP развивающегося мозга плода в развитии преэклампсии (на основании определения антител к NSE и GFAP).
Материал и методы исследования
В исследование были включены 90 беременных группы риска по развитию преэклампсии, которым по определенным показаниям планировалось проведение кордоцентеза.
Показаниями к кордоцентезу служили:
· возраст беременной 35 лет и более;
· отягощенный анамнез (рождение детей с хромосомной патологией или с моногенным заболеванием, подлежащим дородовой диагностике);
· носительство хромосомной перестройки одним из супругов;
· семейное носительство генной мутации;
· изменения, выявленные при настоящей беременности: ультразвуковые маркеры хромосомной патологии, патологические уровни биохимических маркеров в крови при проведении пренатального скрининга I и II триместров.
После получения результатов кариотипирования плода 8 пациенток были исключены из исследования в связи с подтверждением наличия хромосомных аберраций у плода (синдром Дауна – n=6, синдром Эдвардса – n=1, синдром Патау – n=1). Таким образом, окончательно основную группу составили 82 беременные.
В дальнейшем основная группа была разделена на 2 подгруппы: в 1-ю подгруппу включены беременные, у которых были выявлены нарушения маточно-плацентарного и/или плодовоплацентарного кровотока (НМППК) в сроки беременности 22–28 нед (42 пациентки); во 2-ю
подгруппу – беременные без признаков нарушения гемодинамики в системе мать-плацентаплод (40 пациенток).
Кордоцентез проводили на базе центра пренатальной диагностики при родильном доме № 27 в сроки беременности 22–24 нед. Материалом исследования послужила сыворотка пуповинной крови плода в объеме 1 мл, полученная при кордоцентезе, и матери в объеме 3 мл, в которой определяли уровни антител к NSE и GFAP методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Измерение оптической плотности растворов производили с помощью плашечного ридера «TECAN» (Австрия) при длине волны 492 нм. Построение калибровочного графика и конечный расчет концентрации анти-NSE- и анти-GFAP-антител производили по стандартной для ИФА технологии. Исследование проводили в лаборатории биокатализа Института биоорганической химииим.Ю.А.Овчинникова иМ.М.Шемякина.
Оценку НМППК проводили в соответствии с классификацией М. В. Медведева (1996). Допплерометрический анализ состояния МППК проводили на основании вычисления индексов сосудистого сопротивления (систоло-диастолического соотношения) с учетом гестационного срока.
Оценку степени тяжести преэклампсии проводили с учетом клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, представленных ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Всероссийским научным обществом кардиологов и Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии (2010).
Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (s), ошибки средней арифметической (m), выборочного стандартного отклонения (S). Сравнение параметрических вариантов после предварительной оценки правильности распределения выборок (соответствия его нормальному распределению) проводилось на основе критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки ( p). При определении достоверности разности средних величин использовали критерий р. Данные считали достоверными при p<0,05. Для оценки риска рассчитывались такие показатели, как относительный риск (ОР), отношение шансов (ОШ). При значении ОР и ОШ
выше 1 риск считается существенным и связь изучаемого фактора с результатом сильной. Беременные 1-й и 2-й подгрупп были сопоставимы по возрасту (27,1±1,6 и 25,9±1,4 года соответственно), паритету беременностей и родов, социальному положению. В обеих группах преобладали первородящие женщины – 57% в основной и 54% в контрольной группе.
Масса тела новорожденных в 1-й подгруппе достоверно отличалась от таковой во 2-й подгруппе: 2710±190 г и 3200±150 г. Оценка новорожденных по шкале Апгар в 1-й подгруппе была достоверно ниже, чем во 2-й: асфиксия легкой степени диагностирована в 41 и 3,4% соответственно.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что при наличии у беременных НМППК в сроки 22–28 нед (1-я подгруппа), частота развития преэклампсии в дальнейшем в 3 раза выше, чем у пациенток без гемодинамических нарушений (2-я подгруппа): 47,6 и 17,5% соответственно. Риск развития преэклампсии у пациенток со стойким НМППК: 20/42=0,476 (47,6%). Риск развития преэклампсии у пациенток без изменений МППК: 7/40=0,175 (17,5%). ОР: 0,476/0,175=2,72 (табл. 1).
Таблица 1. Исследование относительного риска развития преэклампсии у беременных с НМППК.
Таким образом, риск развития преэклампсии у беременных с НМППК в 2,7 раз выше такового у пациенток без нарушения. Однако возможность развития данного осложнения беременности достаточно высокая и в группе без гемодинамических нарушений в системе мать-плацентаплод (17,5%).
Результаты ранее проведенных и опубликованных нами исследований свидетельствуют о том, что антитела к NSE и GFAP в сыворотке крови относительно здоровых беременных либо не определяются (в 47,6 и 4,8% соответственно), либо их уровни в среднем составляют 0,231±0,07 и 0,454±0,08 мкг/мл соответственно.
Сравнительный анализ антител к NSE и GFAP в сыворотке крови беременных группы риска и их плодов показал, что их концентрация имеет прямую зависимость от особенностей дальнейшего течения настоящей беременности – времени развития преэклампсии и степени ее тяжести, появления признаков НМППК, плацентарной недостаточности. Полученные данные представлены в табл. 2, 3, 4.
Таблица 2. Уровни нейроспецифических антител в сыворотке крови беременных 1-й и 2-й подгрупп с
учетом развившейся в дальнейшем преэклампсии, M±m.
Таблица 3. Концентрации антител к NSE и GFAP в зависимости от тяжести развития преэклампсии
в последующем, M±m.
Таблица 4. Уровни нейроспецифических антител в сыворотке крови плодов 1-й и 2-й подгрупп
с учетом развившейся в дальнейшем преэклампсии у матери, М±m.
Таким образом, концентрации нейроантител в сроки беременности 22–24 нед с высокой степенью достоверности выше у тех пациенток, у которых в дальнейшем беременность протекала с симптомами преэклампсии, особенно на фоне НМППК. При этом уровни нейроспецифических антител при развитии преэклампсии на фоне НМППК в 2 раза выше, чем в группе с неизмененным кровотоком. При изучении взаимосвязи уровней нейроантител у матери и плода со временем появления первых симптомов преэклампсии, а также степенью тяжести данного осложнения беременности получены следующие данные.
Время, прошедшее от момента регистрации подъема антител к NSE и GFAP до клинической манифестации преэклампсии, составило от 2 до 6 нед. При этом чем выше регистрировались уровни анти-NSE- и анти-GFAP-антител, тем раньше развивалось данное осложнение беременности. Наиболее высокие концентрации исследуемых антител определялись у беременных с ранним развитием преэклампсии (до 30 нед) и тяжелой формой ее клинического течения, с такими осложнениями, как плацентарная недостаточность, задержка роста плода, отслойка плаценты. Учитывая, что в 1-й подгруппе у беременных с развившейся в дальнейшем преэклампсией у 16 женщин она носила характер умеренной, у 4 – тяжелой, а во 2-й подгруппе – у 7 пациенток отмечено развитие умеренной преэклампсии, мы проанализировали уровни нейроспецифических антител в этих подгруппах. Оказалось, что в группе пациенток с умеренной преэклампсией концентрации анти-NSE-антител
в сроки проведения кордоцентеза составляли в среднем 0,98±0,03 мкг/мл, анти-GFAP-антител – 1,25±0,06 мкг/мл, в группе с тяжелой преэклампсией – 2,34±0,17 и 2,64±0,12 мкг/мл соответственно. Разница между подгруппами высоко достоверна (p<0,001, табл. 3).
Учитывая тот факт, что из 28 беременных с повышенными уровнями анти-NSE- и антиGFAP-антител у 27 в дальнейшем диагностирована преэклампсия, мы рассчитали прогностическую ценность положительного результата определения нейроантител: 27/28×100%=96,4%.
Таким образом, вероятность развития преэклампсии у беременных при регистрации НМППК в сроки 22–28 нед составляет, по нашим данным, 47,6%, а при определении повышенных уровней нейроантител в 22–24 нед риск развития данного осложнения беременности достигает 96,4% и
характеризуется как достаточно высокий. Концентрации нейроантител в сыворотке плодовой крови в 1-й и 2-й подгруппах представлены в табл. 4.
Высокие концентрации антител к NSE и GFAP определялись у тех плодов, матери которых также имели их достоверное повышение. Выявленные изменения уровней нейроантител в сыворотке крови плодов сходны с материнскими: еще до появления первых клинических симптомов преэклампсии выявлены достоверно более высокие концентрации как анти-NSE-, так и анти-GFAP-антител. При этом уровни исследуемых антител в сыворотке крови матери двукратно превышают те же показатели в плодовом кровотоке. Максимальные уровни нейроантител выявлены в сыворотке крови тех плодов, которые развивались на фоне плацентарной недостаточности, при наличии НМППК, отслойки плаценты, а
также синдрома задержки роста плода.
Подводя итоги проведенного исследования, можно сделать вывод о высокой прогностической значимости повышения концентрации антител к нейроспецифическим белкам в сыворотке крови как матери, так и плода в плане дальнейшего возникновения преэклампсии.
Обсуждение
Проведенное исследование позволяет сделать целый ряд выводов, имеющих большое значение в понимании этиопатогенеза преэклампсии. Риск развития данного осложнения беременности, по нашим данным, увеличивается в несколько раз при наличии гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, что еще раз подчеркивает определенную (но не доминирующую) роль недостаточности второй инвазии цитотрофобласта и ишемии плаценты в генезе преэклампсии.
В то же время риск развития преэклампсии на фоне достоверного повышения уровней нейроантител достигает 96,4% и минимален при их нормальных цифрах, что позволяет предполагать их этиологическую роль. При этом подъем изучаемых антител происходит за 2–6 нед до клинической манифестации преэклампсии, что само по себе имеет большую прогностическую ценность в клинической практике и позволяет прицельно провести полное клинико-лабораторное обследование и начать профилактику преэклампсии.
У пациенток без гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и признаков плацентарной недостаточности (17,5%) в патогенезе преэклампсии, скорее всего, имели место иные факторы, способствующие патологическому повышению проницаемости гистогематических барьеров (ГЭБ и плацентарного), нарушению гомеостаза клеток головного мозга матери и плода: высокая частота хронических воспалительных заболеваний любой локализации, бесплодия, нейрообменно-эндокринных нарушений, заболеваний печени и почек, исходная дисфункция эндотелия сосудов и др.
Еще одним подтверждением предлагаемой концепции этиопатогенеза преэклампсии является срок беременности, после которого возможна манифестация преэклампсии, а именно 22 нед гестации и позже – момент развития неокортекса, начало синтеза нейроспецифических белков дифференцированными нейронами и астроцитами.
Подводя итог проведенному исследованию,
следует сделать следующие выводы:
· преэклампсия развивается при наличии достоверного повышения концентрации антител к нейроспецифическим антигенам (в данном исследовании к NSE и GFAP) как у матери, так и у плода;
· степень повышения уровней нейроантител в сыворотке крови матери и плода имеет прямую корреляцию свыраженностью клинической симптоматики преэклампсии;
· уровни нейроантител у матери и плода четко коррелируют: антитела к NSE и GFAP в сыворотке крови матери двукратно превышают те же показатели в плодовой крови.
