Одна из основных причин нарушений имплантации и ранних репродуктивных потерь после программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) заключается в хромосомных аномалиях эмбриона [1]. В настоящее время общепринятым методом оценки хромосомного статуса эмбрионов является преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Большинство результатов биопсии трофэктодермы показывают эуплоидию или полную анеуплоидию для всех хромосом. Тем не менее, в некоторых случаях после проведения ПГТ-А (преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию) встречаются мозаичные эмбрионы, для которых характерно наличие генетически различающихся клеток. Согласно данным Международного общества преимплантационной генетической диагностики (PGDIS) частота хромосомного мозаицизма в доимплантационных эмбрионах составляет 15–90% на 3-й день развития и 20–40% на 5–6-й день после оплодотворения [2]. В период преимплантационного развития эмбриона мозаицизм может сохраняться, но клиническое значение данного процесса остается до сих пор предметом дискуссий и обсуждений. Стоит отметить, что эмбрионы с невысокой долей мозаичных клеток приводят к рождению здорового ребенка [3].
Мозаицизм затрагивает, как весь эмбрион, так и отдельные его части: трофэктодерму, из которой образуется плацента, или внутреннюю клеточную массу (ВКМ), дающую начало эмбриону. Среди основных причин мозаицизма выделяют перераспределение хромосом в соматических клетках (митотический кроссинговер), соматические мутации на ранних этапах дробления эмбриона, сегрегацию хромосом при митозе и генотерапию. Согласно рекомендациям PGDIS от 2019 г. эуплоидным эмбрионом считается бластоциста с долей анеуплоидных клеток менее 20%, наличие 20–80% анеуплоидных клеток свидетельствует о мозаичном эмбрионе и для анеуплоидного эмбриона характерно более 80% анеуплоидных клеток. Количественные изменения хромосомного набора могут проявляться отсутствием одной хромосомы (моносомия), двух гомологичных хромосом (нуллисомия), а также наличием дополнительной хромосомы (трисомия) [4].
В программе ВРТ для переноса более предпочтительны эмбрионы с моносомией, чем с трисомией, даже учитывая, что такие эмбрионы могут быть не жизнеспособны (кроме 45, Х). При переносе эмбриона с трисомией по одной хромосоме, необходимо учитывать степень мозаицизма и специфику самой хромосомы. Для переноса наиболее предпочтительная категория эмбрионов с трисомией по хромосомам 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 19, 20, 22, Х, Y. Беременность, наступившая после переноса эмбрионов с трисомией по хромосомам 2, 7, 16, ассоциирована с повышенным риском задержки внутриутробного развития плода. В программе ЭКО наименее предпочтительными для переноса в полость матки являются эмбрионы с трисомией по хромосомам 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) и 21 (синдром Дауна) [5].
В 2015 г. Greco E. et al. впервые сообщили о рождении здорового ребенка после переноса заведомо мозаичного эмбриона. Результаты последующих исследований показали, что перенос мозаичных эмбрионов приводит к снижению частоты имплантации и повышению риска самопроизвольного прерывания беременности по сравнению с переносом эуплоидных эмбрионов в программах ВРТ. Однако мозаичные эмбрионы могут быть единственными эмбрионами, доступными для переноса [6].
В настоящей работе описан клинический случай переноса мозаичного эмбриона, полученного с использованием донорских ооцитов, пациентке старшего репродуктивного возраста после медико-генетического консультирования. Результатом совместной работы акушеров-гинекологов, эмбриологов и генетиков стало рождение здорового ребенка у супружеской пары с длительным бесплодием и несколькими неудачными переносами эмбрионов в анамнезе.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 49 лет, в 2019 г. обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: менструации с 13 лет, цикл регулярный, по 5 дней через 26 дней, без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, брак первый. В 2015 г. у пациентки выполнена лапароскопия, овариэктомия по поводу гнойного абсцесса левого яичника, в 2016 г. – диагностическая гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (по данным гистологического исследования: хронический эндометрит, проходила курс физиотерапии). В анамнезе 3 самопроизвольные беременности и 1 беременность после криопереноса донорского эмбриона. В 1990 г. первая беременность закончилась рождением здорового мальчика, весом 3250 г, ростом 50 см (погиб во взрослом возрасте). В 1994 г. и 1996 г. была выполнена вакуум-аспирация полости матки для прерывания беременности на раннем сроке по желанию пациентки. В 2013 г. проведена 1-я программа ЭКО с переносом эмбриона, без эффекта. В 2016 г. криоконсервировано 3 эмбриона после программы ВРТ с использованием донорских ооцитов. В 2017 г. выполнен перенос эмбрионов, полученных из донорских ооцитов, в криопротоколе, без эффекта. В 2018 г. наступила клиническая беременность после переноса эмбриона в криопротоколе на фоне циклической гормональной терапии. На сроке 8–9 недель была диагностирована неразвивающаяся беременность, проведено выскабливание полости матки. При цитогенетическом анализе кариотипа абортуса был обнаружен несбалансированный женский кариотип, триплоидия 69, ХХХ. В 2019 г. в отделении супружеской паре в виду выраженного снижения овариального резерва проведена программа ЭКО/ИКСИ и ПГТ-А с использованием донорских ооцитов, криоконсервированных на базе НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. Оплодотворение донорских ооцитов выполнено криоконсервированной спермой супруга методом ИКСИ. Супруг К., 50 лет, соматически здоров, по данным спермограммы – тератозооспермия. После проведения оплодотворения методом ИКСИ ооциты были перенесены в культуральную среду CSCM. Спустя 14–16 часов в условиях эмбриологической лаборатории производилась оценка оплодотворения, которое считалось случившимся при наступлении стадии двух пронуклеусов. Все этапы культивирования проводили в мультигазовых инкубаторах СООК в индивидуальных каплях по 25 мкл. На 5-е сутки после оплодотворения была проведена процедура биопсии трофэктодермы для проведения ПГТ-А по показаниям на одном эмбрионе качества 5АВ с последующей криоконсервацией биопсированного эмбриона.
По результатам ПГТ-А, выполненном по методике высокопроизводительного секвенирования (NGS), у эмбриона был установлен мозаичный кариотип по 20-й хромосоме seq(1-22)x2(XY)x1(mosaic(20)x2.35). Принимая во внимание анамнез женщины, возраст и наличие единственного эмбриона для переноса в полость матки после консультации с врачом-генетиком было решено выполнить перенос мозаичного эмбриона с последующей инвазивной пренатальной диагностикой на сроке 11–14 недель беременности.
На этапе подготовки пациентки к криопротоколу было проведено полное клинико-лабораторное обследование. Перенос размороженного эмбриона в полость матки осуществляли на фоне циклической гормональной терапии, назначенной с 6-го дня менструального цикла препаратом эстрадиола валерата в дозе 4 мг ежедневно. Поддержка лютеиновой фазы менструального цикла проводилась с 15-го дня цикла микронизированным прогестероном по 400 мг в сутки. На 21-й день менструального цикла выполнен перенос 1 эмбриона после ПГТ-А в полость матки, без технических трудностей. Поддержка посттрансферного периода осуществлялась микронизированным прогестероном по 600 мг в сутки. В результате проведенной программы переноса размороженного эмбриона наступила беременность. На 14-й день после переноса эмбриона уровень β-хоринического гонадотропина составил 818 мМЕ/мл. В первом триместре беременности от инвазивного пренатального скрининга супружеская пара отказалась. Беременность протекала физиологично. На 34-й неделе беременности родился живой здоровый мальчик весом 2560 г, ростом 48 см путем операции кесарева сечения. На момент написания публикации ребенок соматически здоров, развивается соответственно возрасту.
Обсуждение
Мозаицизм может служить предпосылкой к развитию клеточной нестабильности, но его способность к самокоррекции позволяет рассматривать мозаичные эмбрионы в качестве перспективных кандидатов для переноса в полость матки, особенно при наличии ограниченного числа бластоцист в программах ВРТ.
Результаты исследования Liu J. et al. показали, что около 70% аномальных бластоцист у женщин старше 40 лет имеют мозаичный набор клеток [7]. Учитывая, что пациентки старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом имеют ограниченный пул ооцитов, способных оплодотворяться и формировать нормальный эмбрион, решение вопроса о переносе мозаичного эмбриона представляется крайне актуальным. Стоит отметить, что степень мозаицизма максимальна на 2–3-и сутки развития и уменьшается к 5–6-му дню после оплодотворения. Согласно рекомендациям МО-ПГД, если уровень мозаицизма при первой биопсии трофэктодермы эмбриона был низким (менее 50%), то при последующей биопсии и анализе ВКМ степень мозаицизма, как правило, снижается, при этом некоторые эмбрионы могут стать практически эуплоидными [8]. Уменьшение выраженности мозаицизма на стадии бластоцисты происходит в результате способности эмбрионов компенсировать эти ошибки, однако окончательных рекомендаций о переносе мозаичного эмбриона в программах ВРТ на сегодняшний день не существует. Bolton H. et al. сделал предположение о том, что мозаицизм может иметь физиологический характер [9] и необходимо очень взвешенно относиться к анализу результатов ПГТ-А.
Результаты нескольких крупных исследований показали, что мозаичные эмбрионы могут имплантироваться и приводить к рождению здоровых детей. В связи с этим перенос данной категории эмбрионов осуществляется при отсутствии альтернативных вариантов после предварительного медико-генетического консультирования [3]. Несмотря на то, что влияние мозаицизма на имплантацию и потенциал развития эмбриона до конца не изучено, в нескольких исследованиях было зарегистрировано снижение частоты живорождения у пациентов при переносе мозаичного эмбриона, по сравнению с эуплоидным эмбрионом. Было показано, что исход беременности при переносе мозаичного эмбриона зависит от степени мозаицизма и типа анеуплоидии. При наличии менее 50% анеуплоидных клеток по данным ПГТ-А у мозаичного эмбриона исходы программы ВРТ сопоставимы с аналогичными результатами при переносе эуплоидного эмбриона [10].
Заключение
Мозаичные эмбрионы могут быть единственными доступными эмбрионами для переноса в полость матки в программах ВРТ. Несмотря на то, что клиническое значение мозаицизма пока что остается не установленным, известно, что мозаичные эмбрионы с высокой долей эуплоидных клеток могут приводить к рождению здорового ребенка. Анализ литературных источников указывает на то, что исходы программ ВРТ при переносе мозаичного эмбриона зависят от степени мозаицизма и типа анеуплоидии. Мозаицизм может иметь физиологический характер и необходимо очень взвешенно относиться к анализу результатов ПГТ-А.
