Кандидозный вульвовагинит (КВВ)– ин фекционное поражение нижнего отдела гениталий, вызываемое дрожжеподобными гриба ми рода Candida. Урогенитальные инфекции являются частой причиной осложненного течения беременности, родов, послеродового периода (невынашивание, многоводие, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, воспалительные процессы в родах и в послеродовом периоде). Особую тревогу вызывает риск антеи интранатального инфицирования плода [1–4].
КВВ во время беременности является особой, требующей отдельного рассмотрения формой микотического процесса, частота которого достигает 30–35%, в отдельных группах (эндокринологические больные, ВИЧ-инфицированные) увеличивается до 60%. Высокая распространенность КВВ у беременных обусловлена рядом факторов. Так, изменение гормонального баланса во время беременности, в частности гиперэстрогения, способствует увеличению содержания гликогена в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища, тем самым повышает показатели адгезии грибных клеток. Кроме того, возрастающие концентрации прогестерона оказывают не только общее, но и местное (на уровне вагинального эпителия) иммуносупрессорное влияние. Существенное значение также имеет иммуносупрессорное влияние собственных лимфоцитов плода [ 1–4].
Колонизация Candida spp. и клинические проявления заболевания чаще возникают во II–III триместрах беременности [3]. КВВ при беременности повышает риск анте- и интранатального инфицирования, особенно новорожденных с низкой массой тела и сроком гестации менее 32 нед. [4]. За последние 25 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15%, а при наличии КВВ во время беременности колонизация микроорганизмами ротовой полости детей происходит в 35 раз чаще, чем при его отсутствии. Особенностью данной инфекции является возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза [3].
В связи с тем что значение грибов как возбудителей инфекционных заболеваний постоянно возрастает, постоянно ведется поиск новых методов лечения и новых, эффективных фармакологических препаратов.
При остром кандидозном вагините большинство акушеров-гинекологов отдают предпочтение препаратам локального действия. Интравагинальный путь терапии более предпочтителен в связи с тем, что в этом случае антимикотик попадает непосредственно во влагалище, колонизированное грибами, достигается высокая эффективность малых доз препарата, исключается системное воздействие на весь организм, снижается риск побочных реакций [2, 3].
Ливарол является препаратом местного действия. Основой этого препарата является кетоконазол 400 мг, который обладает двумя основными механизмами противогрибкового действия: оказывает прямое повреждающее действие на мембрану грибов, что обусловливает фунгицидную активность препарата, и угнетает синтез эргостерола, наиболее важного компонента мембраны грибов, что приводит к деструкции скелетона клетки и ее гибели.
Цель исследования – сравнительная оценка эффективности и переносимости ливарола при остром КВВ у беременных.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе женской консультации № 1 МУЗ Городская поликлиника № 11 Хабаровска в период с апреля по сентябрь 2010 г. В исследование были включены 62 пациентки
во II–III триместрах беременности. Возраст обследуемых колебался от 20 до 35 лет, средний возраст
составил 27+1,5 года. Соматическая хроническая патология выявлена у 82% женщин, ОРВИ во время
беременности перенесли 27 (43,5%).
Критериями исключения из исследования были хронический рецидивирующий КВВ или инфекции, передающиеся половым путем.
Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу вошли 32 женщины, получавшие ливарол 400 мг по 1 свече глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение 5 дней, во 2-ю (группа сравнения) – 30 пациенток, получавших пимафуцин (действующая основа – натамицин) по 1 свече 1 раз в день во влагалище в течение 9 дней.
Обследование пациенток обеих групп проводили до начала лечения, через 1 нед, через 2 мес после
окончания лечения, а также через 6 нед после родов. Для исследования микрофлоры влагалища применяли микроскопический и культуральный методы.
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных и лабораторных показателей во время второго визита; третий визит был необходим для оценки количества и частоты рецидивов. Положительное отдаленное влияние терапии ливаролом оценивалось через 6 нед после родов по возможности использования внутриматочной контрацепции. Методы статистической обработки результатов: Q-критерий Розенбаума и Т-критерий Вилкоксона.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты лечения пациенток основной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Эффективность лечения пациенток препаратом ливарол (n=32).
Как видно из табл.1, при повторном визите,через 1 нед после лечения все пациентки основной
группы отмечали положительную динамику. Основная масса женщин (30 пациенток) расценивали выделения из половых путей как нормальные, 2 (6,2%) пациентки считали, что выделений оставалось несколько больше обычного, но при этом они также отмечали значительный эффект терапии. При влагалищном осмотре у 3 (9,4%) женщин гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки была слабовыраженной, без признаков отечности. Через 1 нед после терапии у 28 (87,5%) пациенток влагалищный мазок нормализовался и соответствовал первой степени чистоты: грибы рода Candida не определялись, лейкоциты были единичными в поле зрения. У 4 (12,5%) женщин при микроскопии мазков обнаружен мицелий гриба в незначительном количестве.
Этим пациенткам был проведен повторный курс лечения ливаролом, после которого при микроскопическом исследовании во всех случаях был получен отрицательный результат. При детальном расспросе было выяснено, что все 4 пациентки допускали погрешности в процессе первого курса терапии: пропускали введение свечей, ограничивались трехкратным введением. Через 2 мес после терапии 96,9% женщин основной группы жалоб не предъявляли (р<0,005). При проведении микроскопического и культурального исследования содержимого влагалища грибы и условно-патогенные микроорганизмы не высевались, микроценоз расценивался как нормальный. Одна пациентка, которая прошла курс лечения и на первом контрольном визите не предъявляла никаких жалоб, отметила вновь появление творожистых выделений из половых путей. При микроскопии влагалищного содержимого и в посеве были выявлены грибы рода C. albicans. Данное состояние было
расценено как рецидив заболевания и назначены системные антимикотики.
Побочных реакций при приеме ливарола не отмечалось.
Во всех 32 (100%) случаях беременности завершились нормальными своевременными родами, с оценкой новорожденного по шкале Апгар 8–9 баллов. В процессе наблюдения все новорожденные были осмотрены неонатологом, патологии как в момент рождения, так и при выписке из родильного дома (через 5 дней после родов) не выявлено.
Результаты лечения пациенток группы сравнения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Эффективность лечения пациенток препаратом пимафуцин (n=30).
Через 1 нед после окончания лечения 26 (86,7%) пациенток жалоб не предъявляли. У данных пациенток при микроскопии и посеве влагалищного содержимого грибы рода Candida не определялись, количество лейкоцитов было до 10 в поле зрения. Клинические проявления КВВ сохранялись у 4 (13,3%) женщин, наличие его было подтверждено и результатами лабораторных исследований: у всех этих пациенток при микроскопии вагинального мазка определялись грибы рода Candida. Этим пациенткам был проведен второй девятидневный курс лечения пимафуцином. При микроскопическом исследовании по окончании второго курса у всех женщин результаты исследования были отрицательные (р<0,005).
Через 2 мес после лечения 20 (66,7%) женщин жалоб не предъявляли. При проведении микроскопического и культурального исследований грибы рода Candida у них не определялись. У 10 (33,3%) пациенток, не предъявлявших жалоб на первом контрольном визите, вновь появились творожистые выделения и зуд во влагалище. При микроскопии влагалищного содержимого были обнаружены грибы рода Candida, что было расценено как рецидивирование (33,3%) и потребовало назначения системных антимикотиков.
Побочных реакций при лечении пимафуцином не отмечено.
Исходы беременностей у женщин группы сравнения распределились следующим образом:
у 28 (93,3%) участниц исследования произошли нормальные своевременные роды, с оценкой новорожденных по шкале Апгар 8–9 баллов. Все новорожденные выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В 2 (6,2%) случаях произошли патологические роды в срок, применялось кесарево сечение, оценка новорожденных по шкале Апгар составила 5–6 баллов. Показанием к оперативному родоразрешению была развившаяся асфиксия плода в первом периоде родов.
Выписка в этих двух случаях была задержана до 10 дней по состоянию новорожденных.
В течение последующих 6 мес проводилось динамическое наблюдение за состоянием новорожденных совместно с педиатром. В 28 (93,3%) случаях развитие проходило физиологически. Ребенок одной женщины, родоразрешенной путем кесарева сечения, перенес острую форму пневмонии и был
госпитализирован в стационар, где получал системную антибактериальную и антимикотическую
терапию.
Все участницы исследования через 2 мес после родов в процессе динамического наблюдения
обратились в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. При бактериоскопии мазков
на флору у 32 (100%) женщин, входящих в основную группу, патологии не обнаружено – выявлена
первая степень чистоты влагалища. По желанию женщин в 8 (25%) случаях были введены внутриматочные спирали (ВМС). Через 10 дней после введения ВМС осложнений не выявлено. Оставшиеся 24 (75%) участницы исследования не пожелали использовать ВМС, хотя противопоказаний для этого не имелось, им были назначены другие методы контрацепции.
В группе сравнения на момент обращения после родов у 16 (53,3%) обследуемых при бактериоскопии мазков были обнаружены грибы рода Саndida, повышенное количество лейкоцитов. Всем пациенткам с целью санации влагалища, учитывая лактацию, были назначены свечи ливарол во влагалище в течение 10 дней, предложено исключить коитус на период местной терапии. В данной ситуации пациенткам было отказано во внутриматочной контрацепции из-за наличия противопоказания – острого воспалительного процесса. Во всех 16 случаях с целью контрацепции были предложены барьерные методы. Остальные 14 (46,6%) пациенток группы сравнения имели первую степень чистоты влагалища, 4 (13,3%) женщинам введены ВМС.
Проведенное исследование показало высокую эффективность и хорошую переносимость ливарола при лечении КВВ у беременных. У 96,9% пациенток основной группы через 2 мес после терапии полностью исчезли клинические симптомы КВВ и нормализовался микробный пейзаж влагалища, в то время как в группе сравнения положительный результат был достигнут только у 66,7% пациенток (р<0,005).
Рецидивы КВВ у пациенток, получавших ливарол, наблюдались реже, чем у женщин, пролеченных пимафуцином, при одинаковой эффективности сразу после лечения.
Бессистемное лечение потенцирует устойчивость к антимикотикам и приводит к хроническому течению инфекции. Лечение КВВ у беременных после перенесенных ОРВИ, пациенток с хроническими заболеваниями с высоким инфекционным индексом, т. е. у женщин с ослабленной иммунной системой, нужно проводить десятидневным курсом. Своевременное использование препарата позволяет избежать раннего развития заболеваний верхних дыхательных путей новорожденных.
Отсутствие рецидивов КВВ позволяет достаточно рано (уже через 2 мес после родов) использовать
инвазивные методы контрацепции.
