По данным литературы, частота аномалий родовой деятельности составляет 2–10% от общего числа родов [5, 6]. На долю слабости родовой деятельности (СРД) в России приходится до 80% от общего числа аномалий родовой деятельности [9].
Согласно мнению отечественных и зарубежных исследователей [14, 3, 13], СРД – это состояние,
при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а процессы сглаживания шейки матки, раскрытия шеечного канала и продвижения плода идут замедленными темпами. Несмотря на многочисленные исследования [4, 8, 9, 12, 13,] вопрос об этиологии и патогенезе СРД до настоящего времени не решен. В частности, считается [9], что в основе СРД лежит несостоятельность сократительного аппарата матки, хотя, по мнению других исследователей [12], основной причиной развития СРД является недостаточная податливость шейки матки, что частично обусловлено повышенной сократительной активностью миоцитов шейки матки под влиянием холинергических воздействий. Не исключается также, что развитие СРД может быть следствием нарушений в системе регуляции сократительной деятельности матки (СДМ), так как по своим физиологическим свойствам изолированный миометрий женщин, роды которых осложнились СРД, был таким же, как и миометрий женщин, родоразрешенных путем планового кесарева сечения по поводу рубца на матке [12]. Как известно, важную роль в процессах регуляции СДМ при беременности играет адренергический механизм, реализуемый с участием симпатического отдела вегетативной нервной системы (СО ВНС) и катехоламинов, продуцируемых клетками хромаффинной ткани надпочечников [3, 9, 11, 12]. По мнению одних авторов [3, 9], причина СРД лежит в недостаточной активности адренергического механизма, в том числе в низкой активности СО ВНС. Однако, по мнению других [11, 12], торможение СДМ может быть следствием сохранения во время родового процесса чрезмерного влияния на миометрий так называемого β-адренорецепторного ингибирующего механизма. Концепция об этом механизме была сформулирована на основе данных о повышении β-адренореактивности миометрия у женщин при беременности и снижении ее перед родами [11, 12], а также экспериментальных данных об ингибирующем влиянии адреналина и β-адреномиметиков на сократительную активность изолированного миометрия беременных женщин [12].
Известно [3, 7, 9], что СРД негативно влияет как на состояние матери, так и на состояние плода [1, 9, 10], что в целом повышает медицинские расходы, идущие на родовспоможение. Поэтому актуальным является вопрос о прогнозировании и профилактике СРД. Однако все существующие способы прогнозирования СРД не нашли широкого применения в клинической практике и не привели к существенному снижению ее частоты. Поэтому разработка новых способов прогнозирования СРД является чрезвычайно актуальной. Цель данной работы состояла в оценке чувствительности и специфичности предлагаемого нами способа прогнозирования СРД с использованием кардиоинтервалографии (КИГ).
Материал и методы исследования
Ранее, проводя исследование накануне родов и в латентную фазу I периода родов, мы установили [2], что женщины со СРД отличаются от женщин с нормальной родовой деятельностью более низким уровнем систолического и диастолического артериального давления (АД), наличием «незрелой» шейки матки, определяемой по шкале Bishop, а также более низкой активностью СО ВНС, судя по ряду показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), полученных при проведении КИГ с помощью диагностической системы «Нейрон-спектр» (Нейрософт, Иваново). На основании этих данных нами предложен новый способ прогнозирования СРД с использованием КИГ. В его основе лежит оценка 11 признаков, полученных накануне срочных родов (табл. 1) и/или в латентную
фазу I периода срочных родов (табл. 2). Каждому признаку присваивается 2 балла (при наличии низких величин систолического и диастолического АД и «незрелой» шейки) или 1 балл (для соответствующих показателей ВСР). При сумме баллов, равной или больше 7, беременную или роженицу можно отнести к группе риска по развитию СРД и проводить соответствующие мероприятия профилактического характера.
Таблица 1. Чувствительность и специфичность признаков, зарегистрированных за 5–1 сут до развития спонтанной родовой деятельности на 39–40-й нед беременности, свидетельствующих о развитии СРД.
Таблица 2. Чувствительность и специфичность признаков, зарегистрированных в латентную фазу I периода срочных родов, свидетельствующих о развитии СРД.
Оценку 11 признаков, отраженных в табл. 1 и 2, проводили у 302 женщин за 5–1 сут до начала срочных родов и в латентную фазу I периода срочных родов. Для анализа результатов исследования ретроспективно все женщины были разделены на две группы. Группу 1 составили 242 женщины, роды которых протекали без осложнений. Группу 2 – 60 женщин, роды у которых осложнились СРД. Формирование клинических групп проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [1]. Состояние шейки матки оценивали по шкале Bishop, течение родов оценивали по характеру партограммы, состояние плода оценивали по данным ультразвукового исследования(LOGIC-pro) и кардиотокографии («МАК-Ч1», Челябинск). Параметры ВСР рассчитывали автоматически при 5-минутной регистрации ЭКГ (II отведение) у женщин в положении «лежа на боку» с помощью медицинской диагностической системы «Нейрон-спектр». Регистрацию КИГ в группе 1 провели в среднем за 2,6±0,3 дня до родов, в группе 2 – за 2,7±0,4 дня (р>0,1), т.е. относительно в одно и то же время. На основании всех исследований общепринятым методом мы оценили чувствительность (т.е. процент наблюдений данного признака у женщин с СРД) и специфичность (т.е. процент отсутствия данного признака у женщин контрольной группы) предложенного нами способа прогнозирования СРД.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики (они представлены в виде M±m). Различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, а между качественными показателями – по критерию хи-квадрат, считая их достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Данные, характеризующие анамнез и течение данной беременности и родов, демонстрируют, что
у женщин группы 2 была достоверно (р<0,05)больше общая продолжительность родов (841,7±33,1 против 551,7±22,6 мин), в том числе латентной фазы (585,8±50,1 против 201,4±15,1 мин). Все это подтверждает наличие СРД у женщин группы 2. Кроме того, женщины группы 2 отличались от женщин группы 1 тем, что в анамнезе у них чаще наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности (66,0 против 14,3%) и нарушение менструального цикла (66,0 против 0%), но реже – эктопия шейки матки (16,7 против 71,4%) и кольпит (0 против 21,4%). До начала родов у женщин группы 2 достоверно (р<0,05) чаще наблюдалось маловодие (41,7 против 0%), многоводие (16,7 против 0%), наличие «незрелой» шейки матки (66,6 против 7,1%). Кроме того, у женщин группы 2 чаще наблюдалось низкое, т.е. менее 100 мм рт. ст. систолическое АД (100,0 против 5,0%) и низкое, т.е. менее 70 мм рт. ст. диастолическое АД (100,0 против 5,0%), что косвенно указывает на низкую активность СО ВНС. Кроме того, у женщин группы 2 имелись и существенные отличия в параметрах ВСР, которые также свидетельствовали о более низкой активности СО ВНС до родов (табл. 1) и в латентную фазу I периода родов (табл. 2). При этом активность СО ВНС у женщин группы 2 не только не возрастала в латентную фазу I периода родов, а даже снижалась (табл. 2). По нашему мнению, это указывает на то, что у женщин со СРД не наблюдается активации СО ВНС в стрессовой ситуации. Оценка критериев по балльной шкале, проведенная до начала родовой деятельности, показала (табл. 1), что чувствительность отдельных критериев варьировалась от 33 до 96%, а в целом по всем 11 критериям чувствительность составила 96%
(по проценту женщин, имеющих 7 и более баллов); специфичность отдельных критериев варьировалась от 72 до 97%, а в целом по всем 11 критериям составила 98% (по проценту женщин, у которых общее числе баллов не превышало 6). Суммарный балл в группе 2 был достоверно выше, чем в группе 1 (10,5±0,1 против 3,4±0,4 балла). Аналогичная оценка, проведенная в латентную фазу I периода родов, выявила (табл. 2), что чувствительность отдельных критериев варьировалась от 35 до 90%, а в целом по всем 11 критериям чувствительность составила 96%; специфичность отдельных критериев варьировалась от 61 до 95%, а в целом по всем 11 критериям составила 97%. Суммарный балл в группе 2 был достоверно выше, чем в группе 1 (9,6±0,3 против 3,5±0,5 балла).
Эти результаты указывают на достаточно высокую эффективность предлагаемого нами способа прогнозирования СРД с использованием КИГ. Учитывая его безопасность, объективность и весьма высокую скорость получения всей необходимой информации (в пределах 15 мин), мы можем рекомендовать его использование в клинической практике с целью прогноза СРД накануне срочных родов и/или в латентную фазу I периода срочных родов. Полагаем, что будущие исследования позволят проверить эффективность мероприятий, направленных на профилактику СРД у женщин при выявлении у них высокого риска развития СРД.
Выводы
1. Предложен способ прогнозирования СРД у беременных женщин накануне родов и/или в латентную фазу первого периода родов, основанный на балльной оценке 11 признаков, в том числе уровня систолического и диастолического АД, «зрелости» шейки матки и 8 показателей, характеризующих ВСР по данным КИГ.
2. Чувствительность этого способа, используемого накануне родов или в латентную фазу I периода
родов, составила соответственно 96 и 96%, а специфичность – 98 и 97%. Это говорит о перспективности применения предложенного способа, так как он позволяет своевременно проводить профилактику СРД у женщин группы высокого риска.
