Послеродовые гнойно-септические осложнения представляют собой важную медицинскую и
социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской
заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой и не имеет тенденции к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении.
Приоритетное место в профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения и
осложненных самостоятельных родов, наиболее частым из которых является эндометрит, занимают антибактериальные препараты широкого спектра действия. В литературе достаточно широко обсуждены вопросы дозы, кратности, путей введения антибиотиков, разработаны схемы их интра- и послеоперационного использования. Однако даже при проведении антимикробной профилактики в родах частота данных осложнений остается достаточно высокой (от 0,06 до 10,6% после родов [1–4] и от 8,8 до 35,3% после кесарева сечения). Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционной патологии гениталий, высокая частота комбинаций условно-патогенных возбудителей, широкое применение антибиотиков обусловливают смешанную этиологию, трудности в подборе оптимального варианта профилактики осложнений и лечения заболевания. Бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий [5].
Цель исследования: улучшение результатов лечения родильниц на основе оценки факторов
инфекционного риска, верификации возбудителя и применения высокоамплитудного ультразвука.
Материал и методы исследования
На первом этапе проведен ретроспективный анализ 180 историй родов, осложнившихся послеродовым эндометритом, с целью выявления основных факторов риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. В дальнейшем, на втором этапе, в проспективное исследование была включена 121 пациентка с подтвержденной инфекцией либо с высоким инфекционным риском. Для оценки степени выраженности системного воспаления пациентки основной группы
были разделены на три подгруппы в зависимости от продолжительности безводного периода: подгруппа A – 73 женщины с длительностью безводного промежутка менее 16 ч, подгруппа B –
14 женщин с длительностью безводного промежутка от 16 до 24 ч, подгруппа C – 34 женщины
с длительностью безводного периода более 24 ч. Группу контроля (n=21 родильница) разделили
на 2 подгруппы в зависимости от длительности безводного периода: подгруппа D – 15 женщин
с длительностью безводного промежутка менее 16 ч, подгруппа E – 6 женщин с длительностью
безводного периода более 16 ч и отсутствием признаков инфекции.
Проводилось определение ДНК потенциальных возбудителей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в аспиратах из полости матки (реагенты и оборудование ООО «Литех», ООО «Интерлабсервис», «ДНК-технология», Москва). Микробиологическое исследование околоплодных вод и аспиратов из полости матки проводилось по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тестсистем «Genitalsystem» (производство компании «Liofilchem», Италия). Иммунологические методы
включали исследование амниотической жидкости на содержание провоспалительного цитокина –
фактора некроза опухоли-α (TNFα), а также на содержание бактерицидных гуморальных факторов – лактоферрина, лизоцима и секреторного иммуноглобулина (sIgA) методом иммуноферментного анализа (ИФА); параллельно в сыворотке крови определяли TNFα и лактоферрин (тест-системы «ProConTNFα»).
На третьем этапе проводилось лечение родильниц высокого инфекционного риска (n=65) с
целью оценить эффективность нового комбинированного метода профилактики развития послеродового эндометрита, включающего антибиотикопрофилактику и физиотерапию высокоамплитудным ультразвуком. Набор пациенток осуществлялся в соответствии с выявленными на предыдущих этапах критериями риска. Родильницы были разделены на 2 группы: основная группа (n=35) – получающие комплексную профилактику послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
с применением антибактериальных препаратов одновременно с использованием высокоамплитудного ультразвукового медицинского аппарата «Ярус»; группа сравнения (n=30) – пациентки, получающие традиционную антибиотикопрофилактику. Рандомизация производилась по четным и нечетным числам госпитализации в стационар.
Для реализации нового метода профилактики был применен специально разработанный ультразвуковой высокоамплитудный медицинский аппарат «Ярус» с пьезокерамическим излучателем
и специально изготовленным волноводом – инструментом из высокопрочного титанового сплава
и узел для перемещения излучателя с волноводом по передней брюшной стенке [6] (патент на изобретение № 2010146249 от 17.10.2012). Ультразвуковое воздействие осуществлялось в
течение 10–20 мин одновременно с внутривенным введением антибактериальных препаратов
(частота колебаний 34–48 кГц; амплитуда колебаний рабочего торца волновода 4–12 мкм) [6].
Обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.1»
и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel».
Результаты исследования и обсуждение
В результате ретроспективного исследования историй родов с целью выявления основных факторов риска развития послеродовых эндометритов были получены следующие данные: при оценке паритета беременности в исследуемой группе превалировали первобеременные (56,7%) и первородящие (79,4%) пациентки. Оценка данных акушерско-гинекологического анамнеза показала, что гинекологический анамнез был отягощен у 53 (29,4%) пациенток с послеродовым эндометритом. При этом наибольшее значение имел проведенный в анамнезе медицинский аборт (32,2%) и наличие хронического цервицита (26,7%).
При изучении экстрагенитальной патологии в данной группе родильниц, которая имела место
у 52 (28,9%) женщин с послеродовым эндометритом, ведущее место в ее структуре занимал хронический пиелонефрит, который встречался в 14,4% случаев.
Среди осложнений гестационного периода у родильниц наиболее часто встречались: железодефицитная анемия – 24,4%, гестоз – 3,3%. В целом, осложненное течение беременности наблюдалось у 55 пациенток, что составило 30,6%.
Осложнения родового акта имелись у 58% наблюдаемых. Среди них ведущее место занимали
травмы мягких родовых путей – 27,7% случаев, на втором месте – ранее излитие околоплодных вод
(3,3%), затем ручное обследование полости матки (2,2%) и хориоамнионит в родах у 2,2% рожениц.
У ряда родильниц с послеродовым эндометритом имело место сочетание лактостаза – у 63 (35,5%)
и лактационного мастита – у 7 (3,9%) родильниц.
На втором этапе исследования при бактериологическом обследовании околоплодных вод у
инфицированных родильниц высевалась следующая микрофлора: Enterococcus – в 23,9%, E. coli –
в 17,4%, Staphylococcus – в 17,4%, дрожжеподобные грибы рода Candida – в 10,9%. В околоплодных водах преобладали монокультуры, сочетание возбудителей наблюдалось у 4 (8,7%) рожениц.
При исследовании аспиратов из полости матки в послеродовом периоде были выделены следующие
возбудители: Enterococcus – у 37,8% родильниц, Ureaplasma urealyticum – у 14,9%, Mycoplasma hominis
– у 13,0%, Staphylococcus – у 13,5%, дрожжеподобные грибы рода Candida – у 12,2%, E. coli –
у 5,4%. В 19 (25,7%) посевах из полости матки имело место сочетание нескольких микроорга‑
низмов. Наиболее часто наблюдались ассоциации Enterococcus и Staphylococcus (8,1%), Enterococcus и
Candida (6,8%), Enterococcus и E. coli (2,7%).
У каждой четвертой пациентки (24,0%) в околоплодных водах и у каждой третьей (31,1%) в
полости матки при бактериологическом исследовании выявлен массивный рост микроорганизмов.
Рост микрофлоры не был обнаружен в околоплодных водах у 9 (19,6%) пациенток, в аспиратах
из полости матки – у 17 (23,0%). Однако у 4 рожениц при отрицательных посевах амниотической
жидкости и у 9 при отрицательных посевах из полости матки наблюдались симптомы хориоамнионита, что, очевидно, связано с преобладанием вирусной инфекции.
При исследовании аспирата из полости матки у родильниц группы высокого инфекционного риска методом ПЦР-диагностики выявлялись следующие возбудители: ВПЧ у 47,8% обследуемых пациенток, ВЭБ – у 28,3%, ЦМВ – у 19,6%, Mycoplasma genitalium – у 8,7%, ВПГ – у 6,5%. Методом ПЦР-диагностики обследованы 9 родильниц с признаками интраамниальной инфекции и отсутствием роста бактериальной флоры. При этом у 5 (55,6%) из них получены положительные результаты с выявлением ДНК ЦМВИ (42,8%), ВЭБ (28,6%). У ряда обследуемых пациенток был отмечен массивный рост бактериальной флоры на фоне идентифицированной вирусной инфекции.
С целью возможного использования факторов воспаления для диагностики хориоамнионита
нами изучено влияние длительности безводного периода на содержание провоспалительного
цитокина – фактора некроза опухоли-α (TNFα), а также бактерицидных гуморальных факторов –
лактоферрина, лизоцима и секреторного иммуноглобулина (sIgA) в амниотической жидкости и
сыворотке крови обследуемых пациенток.
Статистически значимых различий уровня лизоцима и sIgA в обследуемых группах не выявлено.
В основной группе при длительности безводного периода до 16 ч (подгруппа A) в сравнении с данными подгруппы D контроля наблюдалось увеличение уровня TNFα в сыворотке крови в 9,9 раза (p=0,009), TNFα в околоплодных водах на 44,6% (p=0,019), лактоферрина в амниотической жидкости на 90,9% (p=0,009). Статистически значимых изменений уровня лактоферрина в сыворотке крови в подгруппе A не отмечалось (табл. 1).
Таблица 1. Содержание TNFα и лактоферрина в сыворотке крови и амниотической жидкости у
обследуемых пациенток, M+σ.
Таблица 2. Результаты уровня цитокинов в сыворотке крови и сонографических критериев
до и после проводимого лечения.
При длительности безводного периода от 16 до 24 ч (подгруппа B) в сравнении с показателями при безводном промежутке менее 16 ч (подгруппа A) уровень лактоферрина увеличивался в сыворотке крови в 2,3 раза (p=0,003), в околоплодных водах – на 42,2% (p=0,028). Наблюдалась тенденция к росту TNFα как в сыворотке крови (на 63,3%, p=0,14), так и в околоплодных водах (в 2,2 раза, p=0,1).
При длительности безводного периода свыше 24 ч (подгруппа C) отмечено дальнейшее увеличение этих показателей: TNFα в сыворотке крови на 35,1% (p=0,55), в околоплодных водах – в 3,5 раза
(p=0,006), лактоферрина – на 53,9% (p=0,042) и на 63,5% (p=0,004) соответственно. Мы полагаем,
что повышение показателей связано с прогрессированием процесса местной воспалительной
реакции (хориоамнионит).
В послеродовом периоде при ультразвуковом исследовании средняя длина матки составляла 85,8±8,1 мм, ширина — 63,6±16,6, толщина — 87,4±18,0. Полость матки была расширена в 142 случаях (78,9%) и составляла 13,3±7,1 мм.
Третий этап проведенного исследования: проспективное наблюдение 65 родильниц высокого
инфекционного риска.
Основная группа (n=35) – проведена комплексная профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с внутривенным введением антибактериальных препаратов одновременно с использованием высокоамплитудного ультразвукового медицинского аппарата «Ярус».
Группа сравнения (n=30) – пациентки, получившие традиционную антибиотикопрофилактику.
Антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Схема
введения препарата следующая: 1,0 г антибиотика внутривенно капельно через 8 ч трехкратно в
течение 72 ч. У 4,6% родильниц была выявлена трихомонадная инфекция, в связи с чем нами осуществлялся переход c курса антибиотикопрофилактики на антибиотикотерапию с использованием метронидазола 100,0 мл внутривенно капельно три дня, цефтриаксон 1,0 г внутривенно капельно
2 раза в день в течение 7 дней.
С целью оценки эффективности проводимого лечения осуществлялся контроль уровня цитокинов (IL-6; TNFα; IL-8) и лактоферрина в сыворотке крови до и после проводимой профилактичес‑
кой терапии. Определялся объем полости матки, рассчитываемый по формуле определения объема
пирамиды, и индекс резистентности (IR) в маточных артериях.
При оценке результатов отмечено достоверное снижение уровня IL-6, лактоферрина и IL-8 в
основной группе (p<0,05) по сравнению с группой сравнения после проведения комплексной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (табл. 2).
На фоне лечения произошло уменьшение объема полости матки, более значимое в основной
группе, чем в группе сравнения (р=0,00065), а также снижение IR в маточной артерии после
проведения комплексной профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (р=0,010593).
В дальнейшем был проведен анализ заболеваемости в обеих группах. Из числа наблюдаемых в
основной группе послеродовый эндометрит развился у 10 родильниц (28,5%), в то время как в группе сравнения – у 14 (46,6%). Это также подтверждает более высокую эффективность предложенного комплексного способа профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц группы высокого инфекционного риска.
Средняя длительность пребывания в стационаре родильниц, получивших лечение новым
методом, составила 5,0±90,68 и была меньше, чем у пациенток группы сравнения – 6,38±1,0
(р<0,05). Экономическая эффективность составила 3800 руб. на одну больную из группы высокого
инфекционного риска.
Заключение
На основании полученных данных мы считаем, что факторами риска развития послеродового
эндометрита во время беременности являются: хроническая железодефицитная анемия, наличие
экстрагенитальных заболеваний, в частотности хронического пиелонефрита, раннее излитие околоплодных вод, наличие травм мягких половых путей в родах (разрывы промежности, влагалища, шейки матки), эпизиотомия; в послеродовом периоде: ручное обследование полости матки,
лактостаз и лактационный мастит.
В ходе проведенного исследования установлено, что в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц группы высокого инфекционного риска большое значение имеют микст-инфекции,
при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной
микрофлоре (энтерококку и стафилококку), грибам рода Candida, а также вирусу Эпштейна–Барр. При
безводном периоде свыше 24 ч и наличии инфекционного агента имеет место увеличение показателей лактоферрина в сыворотке крови в 3,8 раза, воколоплодных водах – в 2,3 раза, TNFα – в сыворотке крови в 2,2 раза, в околоплодных водах – в 9,8 раза. Полученные данные позволяют рассматривать перечисленные факторы как критерии в плане оценки развития системного воспалительного ответа и прогрессирования инфекции.
Предложенный метод профилактики эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающий антибиотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием, имеет явные преимущества по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, неинвазивен, прост и эффективен. На фоне проводимого лечения происходит значимое снижение уровня провоспалительных цитокинов по сравнению с традиционным лечением, уменьшается объем полости матки и улучшается гемодинамика послеродовой матки,
сокращаются сроки лечения и уменьшается медикаментозная нагрузка на организм родильницы.
