Продолжительность родов является одним из наиболее важных клинических критериев, позволяющих оценить характер их течения. В отечественном акушерстве средней продолжительностью родов принято считать 7–12 ч (до 18 ч) [1]. Также выделяют стремительные (4 ч и менее), быстрые (менее 6 ч) и затяжные (более 18 ч) роды. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями. При этом наиболее часто осложнения возникают при продолжительности родов, значительно превышающей средние границы нормы [3].
В современном акушерстве определение границ естественной продолжительности родов затруднено в связи с широким распространением инструментальных и медикаментозных воздействий, одни из которых ускоряют, а другие замедляют их течение. Кроме того, для определения продолжительности родового акта необходимо опираться на точку отсчета, которой является начало родов. Между тем в настоящее время существуют разногласия в том, какие критерии свидетельствуют о начале родов. Нет окончательного мнения и о границе, разделяющей латентную и активную фазы родов, а также нормальной продолжительности второго периода родов.
В связи с выраженным многообразием подходов к определению стадий родов, их продолжительность, по данным литературы, может различаться на 100–150%. Так, первый период родов составляет по продолжительности в среднем от 4 до 10 ч (95% перцентиль 10–25), активная стадия – от 3 до 6 ч (95% перцентиль 4–19) [6, 9,10, 13, 16]. Средняя продолжительность второго периода – от 9–30 мин до 2 ч [4, 11].
Вышеизложенные факторы мешают оценке течения родов, влияния медикаментозных и инструментальных пособий, затрудняют сравнение исходов родов, разработку мер профилактики
и лечения осложнений. Нечеткость определений начала и границ различных стадий родового
акта, отсутствие ясного понимания механизмов и особенностей влияния тех или иных медицинских вмешательств на процесс родов часто ведет к их необоснованному применению, гипердиагностике аномалий родовой деятельности. Результатом этого является возрастание частоты оперативного родоразрешения, в первую очередь кесарева сечения [8, 12].
В связи с этим в настоящее время является актуальным: 1) уточнение временных параметров течения родов по периодам, выделенным на основе современных представлений о физиологии их течения; 2) определение влияния на их продолжительность наиболее распространенных мероприятий
акушерской тактики.
Целью данного исследования явилось изучение влияния современной тактики ведения самопроизвольных родов на их продолжительность для выработки критериев нормального течения.
Материал и методы исследования
В настоящее время нет единого мнения в определении «нормальные» роды. Учитывая, что главной целью беременности и родов является рождение живого, здорового ребенка, этот критерий был заложен нами как основополагающий. Следующий, не менее важный критерий – отсутствие серьезных исходных нарушений и сохранение здоровья матери. Роды считали нормальными, если общепринятые клинические и лабораторные показатели здоровья новорожденных и родильниц не требовали проведения лечебных мероприятий, дополнительных лабораторно-инструментальных обследований и к моменту выписки из стационара на 5 сут после родов они не имели ограничений физической
и психоэмоциональной активности.
В связи с этим в исследование включили женщин без тяжелой соматической и гинекологической патологии, со спонтанным началом родов в доношенном сроке (37 нед 1 день – 41 нед), одноплодной беременностью с головным предлежанием плода. Применение амниотомии, спазмолитиков, аналгезии, эпизиотомии (по показаниям), а также развитие слабости родовой деятельности и проведение родостимуляции при условии нормального завершения родов (здоровые ребенок и мать) не считали причинами для исключения данного наблюдения из анализа. Также в анализ вошли наблюдения, в которых, по данным клинического или кардиомониторного контроля, в конце второго периода родов
была заподозрена гипоксия плода, но в результате ускорения родоразрешения (эпизиотомии) дети родились без метаболических признаков ацидоза. Наблюдения, в которых роды были завершены путем операции кесарева сечения (11,5%), были исключены из расчета временных параметров родов.
Всего проведен анализ 442 наблюдений родов с благоприятным исходом для матери и плода.
Все роды прошли в НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова. Из них ретроспективный анализ включал 339 историй родов (2008). Группу проспективного ведения составили 103 женщины (2011).
Анализ включал оценку анамнестических данных (наследственность, перенесенные инфекционные, соматические и гинекологические заболевания; генеративная функция), изучение особенностей течения и исходов данной беременности и родов для матери и новорожденного с учетом тактики ведения, использования различных методов обезболивания; изучение частоты развития аномалий родовой деятельности. Особое внимание уделяли общей продолжительности родов, включая продолжительность латентной и активной фаз первого периода родов, продолжительность второго и третьего периодов родов. Проводили клиническую оценку состояния новорожденных от матерей исследуемых групп и определение показателей кислотноосновных параметров пуповинной артериальной крови при рождении.
Первые роды были у 252 женщин (57%), повторные – у 190 (43%). Средний возраст составил 29,2±4,9 и 29,2±4,9 года соответственно (р>0,05).
Группы перво- и повторнородящих женщин были сопоставимы по частоте соматических и гинекологических заболеваний, а также особенностям течения беременности.
В 53 (12%) наблюдениях в родах диагностировано развитие слабости родовой деятельности. С целью родостимуляции проводили внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина, разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, начиная с 1,9 мл/ч (5 кап/мин; 3,6 мЕд/мин). Далее скорость и продолжительность инфузии подбирали индивидуально, в зависимости от эффекта родостимуляции (но не более 11,4 мл/ч – 30 кап/мин; 21,6 мЕд/мин).
Профилактику кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде проводили путем введения раствора окситоцина 5 Ед в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 15,2 мл/ч (40 кап/мин; 28,8 мЕд/мин), начиная с момента прорезывания переднего плечика плода.
В 62,7% наблюдений роды обезболивали с помощью эпидуральной аналгезии (ЭА), в 21% случаев использованы наркотические анальгетики (промедол), в 16,3% – психопрофилактическая подготовка. Медикаментозное обезболивание родов чаще применяли в группе первородящих женщин – 93,7% (75,8% – ЭА и 17,9% – наркотические анальгетики), чем повторнородящих – 70,6% (45,3% – ЭА и 25,3% – наркотические анальгетики). В 11,9% первых и 22,1% повторных родов не использовали медикаментозного обезболивания.
Всего родились 442 новорожденных. Масса тела новорожденных в обеих группах статистически достоверно не различалась, составляя в среднем 3465±430 и 3453±488 г соответственно.
Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин составила 7,7±0,6 и 8,7±0,4 балла
и 8,1±0,4 и 8,9±0,4 балла у первородящих и повторнородящих соответственно (p>0,05). Состояние ребенка по шкале Апгар на 1-й мин после рождения оценено в 6–7 баллов у 35 новорожденных в группе первых родов, 27 – вторых (15,7 и 14,7% соответственно). Оценку по Апгар 4–5 баллов получили соответственно 4 (1,8%) и 2 (1,1%) ребенка (p>0,05). Ни в одном из наблюдений не зафиксированы биохимические критерии гипоксии новорожденного (показатель pH крови из артерии пуповины не был ниже 7,22) и на 5-й мин оценка составляла не менее 8 баллов. Не потребовалось реанимационных мероприятий и интенсивной терапии; ранний неонатальный период протекал гладко, дети выписаны здоровыми в срок выписки матери.
Статистическую обработку полученных результатов выполнили с использованием стандартных
программ. Полученные значения представлены в виде среднего со стандартным отклонением
(М±SD). По качественным данным рассчитывали доли, достоверность различий определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента и непараметрического критерия χ2. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования
Как показали результаты ретроспективного анализа, продолжительность родов составила в среднем 7,9±2,0 ч (M±SD). Продолжительность первых родов (без учета наблюдений, завершившихся операцией кесарева сечения) колебалась от 3,9 ч до 13,8 ч (в среднем 9,0±1,9 ч), повторных – от 3,2 ч до 10,2 ч (в среднем 6,6±1,4 ч) (p<0,05). Безводный промежуток составлял в среднем 4,69±2,98 ч, при первых родах —5,78±2,59 ч, вторых – 3,54±1,61 ч (p<0,05).
Амниотомия проведена в 34,4% первых родов, 40,6% – повторных (p>0,05). Показаниями служили плоский плодный пузырь, открытие шейки матки 6 см и более.
Практически две трети женщин в ретроспективной группе и каждая третья – в проспективной во время первого периода родов получали спазмолитическую терапию (но-шпа от 2 до 4 мл внутримышечно или внутривенно, свечи бускопан – ректально). В связи с отсутствием четких
показаний к их назначению, по данным ретроспективного исследования, анализ течения родов
в зависимости от применения спазмолитиков не проведен. В проспективном исследовании достоверных различий в продолжительности родов в зависимости от применения спазмолитиков не выявлено.
Результаты сравнения продолжительности родов в зависимости от проведения эпидуральной
аналгезии (ЭА ) представлены в табл. 1.
Таблица 1. Продолжительность родов у перво- и повторнородящих в зависимости от применения ЭА.
При использовании ЭА выявлено небольшое (на 13–14%), но достоверное увеличение общей продолжительности родов как у первородящих, так и повторнородящих. Увеличение продолжительности родов происходило за счет первого периода родов. Также отмечено удлинение безводного промежутка в группах с применением ЭА как у первородящих, так и повторнородящих (p<0,05). Второй и третий периоды родов достоверно не различались.
Общая частота развития слабости родовой деятельности составила 12%. Слабость родовой деятельности чаще встречалась у первородящих, чем у повторнородящих (15,5 против 7,3%; p<0,05),
при этом наиболее часто – у первородящих женщин, обезболивание родов у которых проводили
с использованием ЭА ( 22,6 против 1,9% без ЭА; p<0,05) (рис. 1, см. на вклейке).
При слабости родовой деятельности общая продолжительность родов оказалась больше, чем у женщин без нее в среднем на 144,48 мин и составила 12,3±2,2 ч (p<0,05). Первый период родов
был длиннее на 121,7 мин (в среднем составляя 10,8±2,02 ч; p<0,05). Продолжительность второго
периода составила 1,74±0,98 ч, что на 47,46 мин больше, чем у женщин без слабости родовой
деятельности (p<0,05). Таким образом, несмотря на проведение родостимуляции, средняя продолжительность родов со слабостью родовой деятельности, превысила значения 95% перцентиля для физиологических родов (M+2SD=11,08 ч).
При ретроспективном исследовании не было возможности оценить длительность латентной и активной фаз родов. В связи с этим данные о течении этих фаз были получены на основе данных проспективного исследования. В среднем длительность латентной фазы родов в проспективной части
нашего исследования составила 239,73±85,91 мин (4±1,4 ч), активной фазы – 233,11±84,42 мин
(3,9±1,4 ч); при исключении наблюдений с развитием слабости родовой деятельности – 3,6±1,6
и 3,4±1,3 ч соответственно (p>0,05).
Как показали полученные результаты, имеется только незначительная тенденция более быстрого течения родов в активную фазу по сравнению с латентной у первородящих (p>0,05) (табл. 2). Также не было обнаружено существенных различий в продолжительности латентной фазы при первых и повторных родах. В то же время активная фаза родов достоверно короче на 35,83 мин при повторных родах (p<0,05).
Таблица 2. Продолжительность латентной и активной фаз родов.
Сравнение продолжительности латентной и активной фаз родов в зависимости от проведения ЭА показало, что при ее применении наблюдается тенденция укорочения активной фазы родов у повторнородящих женщин в среднем на 27,41 мин (p>0,05) (табл. 2). При наличии слабости родовой
деятельности латентная и активная фазы родов составили в среднем 284,03±118,4 мин (4,7±2 ч) и 296,33±130,24 мин (4,93±2,2 ч) соответственно, при ее отсутствии – 218,85±97,31 мин (3,6±1,6 ч)
и 203,31±78,51 мин (3,4±1,3 ч) соответственно (p<0,05) (рис. 2, см. на вклейке).
Признаки острой гипоксии плода, по данным кардиотокографии, были зафиксированы в 8,4%
наблюдений, при этом несколько чаще во время первых родов (10,3%), чем повторных (5,8%; р>0,05).
При развитии гипоксии плода в первом периоде родов они были завершены путем операции кесарева сечения. В остальных наблюдениях гипоксия плода зафиксирована в конце второго периода родов, и с целью ускорения рождения плода применена эпизиотомия. Следует отметить, что чаще гипоксия плода встречалась в группе с применением в родах ЭА – 30 (10,8%) наблюдений, против 7 (4,2%) без использования ЭА (p<0,05).
Частота эпизиотомии у первородящих женщин составила 63,8%, тогда как у повторнородящих – 22,5%. Наиболее часто ее применяли в связи с угрозой разрыва промежности (39,4%). В связи с признаками внутриутробной гипоксии плода (изменения сердечного ритма) в конце второго периода родов эпизиотомию применяли в 5,7% (p>0,05). Мы не обнаружили различий в частоте эпизиотомии в зависимости от проведения ЭА.
Средний объем кровопотери при самопроизвольных родах в группах статистически достоверно не различался и составил у первородящих 277,70±59,96 мл, у повторнородящих – 278,23±60,18 мл (p>0,05).
Кесарево сечение в родах произведено в 11,5% наблюдений, в 16,6% – у первородящих и 5,2% –
у повторнородящих (p<0,05). В структуре показаний к экстренному абдоминальному родоразрешению первое место занял клинически узкий таз, составляя 5,3% наблюдений. Вторым по частоте показанием (4,1%) явилась острая гипоксия плода в первом периоде родов, по данным кардиотокографии. Слабость родовой деятельности (без проведения родостимуляции) отмечена в 2,3% наблюдений, в 0,6% – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Обсуждение
Полученные результаты подтвердили, что в современных условиях паритет родов по-прежнему является фактором, существенно влияющим на их продолжительность. По нашим данным, первые роды протекают в среднем на 2 ч 24 мин дольше, чем вторые (в среднем 9,0 ч против 6,6 ч), что в целом согласуется с другими работами последних 35 лет [4, 7, 11]. Однако при оценке продолжительности первого периода родов нами получены меньшие значения (8,0 ч для первородящих и 5,8 ч для повторнородящих), чем в исследовании E.A. Friedman [4] (9,7 ч и 8,0 ч). При этом в современных исследованиях значения продолжительности первого периода родов еще меньше и составляют в среднем 4,1–6 ч [6, 9, 15, 16].
Классические представления о латентной и активной фазах свидетельствуют, что течение родов после 3–5 см открытия шейки матки ускоряется. Поэтому традиционно считается, что активная фаза родов по продолжительности в 1,5–2 раза короче латентной [4]. В нашем исследовании продолжительность активной фазы составила в среднем 3,6–3,3 ч соответственно у перво- и повторнородящих. В то же время, в отличие от исследования Friedman E.A., мы не обнаружили существенных различий в средней продолжительности латентной фазы родов в зависимости от паритета, тогда как активная фаза была достоверно короче у повторнородящих. Отсутствие существенных различий в общей продолжительности родов, при наличии таковых при оценке первого периода, связано с разницей в определении второго периода. По данным E.A. Friedman, второй период составляет у первородящих в среднем 33 мин, повторнородящих – 8,5 мин, а по нашим данным – 47 и 35 мин соответственно. Границей между первым и вторым периодами родов большинство акушеров признают полное раскрытие маточного зева, которое может быть достоверно установлено только при влагалищном исследовании [14]. Поэтому на практике точно определить момент полного раскрытия не всегда возможно и акушеры ориентируются на степень опускания головки в полость малого таза и появление
у женщины желания тужиться. Учитывая невозможность точного определения момента наступления полного раскрытия шейки матки, многие акушеры отождествляют весь второй период с продолжительностью потужной деятельности. В современном акушерстве часто применяют подход, когда при полном раскрытии шейки матки время начала потуг определяется врачом, который ведет роды. В таком случае роженица получает рекомендацию начать потуги активно, не ожидая естественного позыва, их продолжительность и частота регулируются медицинским персоналом. В некоторых клиниках продолжительность второго периода исчисляют с момента начала активных потуг.
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о влиянии ЭА на продолжительность родов. По данным российских авторов [2], при использовании ЭА наблюдается увеличение продолжительности второго периода родов как у первородящих, так и повторнородящих женщин; по другим данным [5], продолжительность первого и второго периодов уменьшается.
Как показали полученные нами результаты, проведение ЭА в целом способствовало удлинению родов за счет первого периода, тогда как продолжительность второго достоверно не различалась. Так, продолжительность первого периода родов в группе первородящих, которым проводили ЭА, была в среднем на 1 ч больше, чем при медикаментозном или психопрофилактическом обезболивании. При вторых родах разница составила 48 мин. В то же время при учете паритета и фазы первого периода родов было обнаружено, что применение ЭА у повторнородящих женщин может способствовать укорочению активной фазы родов.
Различия в данных о продолжительности родов на фоне ЭА становятся более понятными при учете частоты выявления слабости родовой деятельности. Как было обнаружено в результате проведенного анализа, несмотря на проведение родостимуляции окситоцином, слабость родовой деятельности закономерно увеличивала продолжительность как латентной, так и активной фазы родов в среднем на 1 ч. При этом наиболее часто слабость встречалась у первородящих женщин на фоне ЭА. Такая же тенденция прослеживается при оценке частоты выявления гипоксии плода в родах.
В то же время нами не выявлено достоверного увеличения продолжительности второго периода родов на фоне ЭА. Наиболее вероятно данное положение обусловлено отсутствием в нашем исследовании клинических ситуаций, которые бы сопровождались поздним развитием слабости родовой деятельности. Во всех наблюдениях слабость родовой деятельности была диагностирована в первом периоде родов и скорректирована с помощью адекватной родостимуляции окситоцином или женщины были своевременно родоразрешены путем операции кесарева сечения. Таким образом, в настоящее время, несмотря на значительно возросшее использование элементов активной тактики ведения родов (амниотомии, спазмолитиков, обезболивания и др.), средняя продолжительность нормальных родов
существенно не отличается от значений, соответствующих периоду 30–40-летней давности.
Общая продолжительность нормальных родов имеет достаточно широкие границы индивидуальных колебаний. Поэтому для оценки клинической ситуации и выработки плана ведения в первую очередь необходимо ориентироваться на динамику развития родов. Во избежание гипердиагностики слабости родовой деятельности следует учитывать, что динамика нормальных родов не носит прямолинейного характера. В начале родов активность родовой деятельности и раскрытие шейки матки могут быть выражены незначительно с последующим нарастанием в активную фазу.
Паритет родов остается ведущим естественным фактором, влияющим на продолжительность
родов. Однако продолжительность латентной и активной фаз у первородящих существенно не различаются. Сокращение общей продолжительности родов у повторнородящих определяется не укорочением латентной, а более быстрым течением активной фазы первого периода и в меньшей степени – второго. Указанные особенности следует учитывать при ведении родов.
Следует отметить, что акушерская тактика оказывает существенное влияние на продолжительность родов в группе низкого риска. В зависимости от клинической ситуации акушерская тактика может вести как к ускорению, так и замедлению течения родов. Так, ЭА сочетается с удлинением первого периода родов и увеличением частоты развития слабости родовой деятельности, что наиболее заметно в группе первородящих. Однако у повторнородящих женщин ЭА сопровождается некоторым укорочением активной фазы первого периода родов. Еще одним выводом, вытекающим из полученных данных, является необходимость продолжения исследований, направленных на уточнение влияния особенностей течения родов на состояние плода, выявление факторов, приводящих к появлению признаков гипоксии, повышение эффективности оценки ее тяжести для разработки адекватной тактики.
