Пробиотики – это лекарственные препараты или биологически активные добавки (БАД) к пище, которые содержат в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека. Это определение было предложено в начале ХХ века Нобелевским лауреатом в области физиологии и медицины И.И. Мечниковым (1908). В переводе с греческого языка термин пробиотик (“pro-” – для; “bios” – жизнь) можно трактовать как активатор жизни. Напротив, антибиотики являются антонимом пробиотикам (“anti-” – против; “bios” – жизнь). В отличие от антибиотиков, пробиотики не оказывают отрицательного воздействия на нормальную микрофлору, поэтому их широко применяют для профилактики и лечения дисбиозов.
Большинство из известных пробиотических штаммов микроорганизмов являются частью нормальной микрофлоры организма или присутствуют в пищевых продуктах, потребляемых уже несколькими поколениями людей по всему миру. Поэтому ВОЗ, Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FAO) заключают, что пробиотики в целом считаются безопасными и имеют GRAS статус (Generally Regarded As Safe). Это означает, что они могут использоваться без ограничения в пищевой и фармацевтической промышленности [1]. Увеличение интереса к пробиотическим лекарствам связано прежде всего с низкой эффективностью стандартных методов терапии в отдаленном периоде. По имеющимся данным, бактериальный вагиноз (БВ) сразу после терапии метронидазолом рецидивирует у 30% женщин, а в течение полугода после лечения этот показатель может достигать 50% [2].
В последние три десятилетия применению биологических препаратов при лечении инфекционных заболеваний влагалища стали уделять больше внимания. В 1987 году нами был разработан и внедрен в клиническую практику двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза (БВ) с применением пробиотиков на втором этапе лечения [3]. На сегодняшний день этот метод является самым эффективным и признан во многих европейских странах [4, 5].
В последнее время часто проводятся исследования применения пробиотиков в акушерско-гинекологической практике [5]. В мета-анализе (12 исследований), включающем 1304 пациентки, H. Huang (2013) делает вывод, что применение пробиотиков улучшает исходы лечения у больных БВ, однако результаты исследования нужно трактовать осторожно, потому что дизайн исследований был гетерогенный и поэтому требуются дальнейшие хорошо спланированные исследования [6]. A. Homayouni с соавт. (2014) обращают наше внимание на то, что несмотря на противоречивость результатов различных исследований, большинство авторов показали преимущества пробиотиков в профилактике и лечении рецидивирующего БВ при отсутствии сообщений о неблагоприятных событиях. Поэтому возможно рекомендовать ежедневное применение пробиотиков для улучшения здоровья женщин [7].
Большинство исследований конца ХХ – начала ХХI вв. было посвящено изучению нативных штаммов лактобактерий, существует очень мало работ, исследовавших культуры подобных микроорганизмов производственных штаммов. Немного известно и о влиянии технологических процессов на свойства микроорганизмов. Однако потребность в доказательных исследованиях пробиотиков на сегодняшний день является важным фактором, определяющим их применение в акушерско-гинекологической клинике. Так, серия исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности лактожиналя (BESINS Healthcare, Бельгия) полностью отвечает современным международным требованиям GCP. Лактожиналь состоит из живой культуры Lactobacillus casei rhamnosus Döderlein (Lcr35) в количестве не менее 1×108 КОЕ/мл. Технология получения штамма LCR35 является уникальной. При этом лактобактерии приобретают способность производить молочную кислоту в 6 раз сильнее по сравнению с другими лактобактериями [8]. Благодаря отсутствию центрифугирования и наличию только лишь лиофилизации в производственном процессе максимально сохраняется структура лактобацилл и их жизнеспособность в благоприятных условиях хранения в течение 3 лет. Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 [9–11], расщепляя гликоген, продуцируют молочную кислоту, которая снижает рН вагинального содержимого, дает возможность противостоять размножению условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и способствует поддержанию и восстановлению нормального микробиоценоза. Использование лактожиналя приводит к формированию защитных биопленок лактобактериями, что создает препятствие для адгезии патогенных микроорганизмов. Таким образом, «бактериальная конкуренция» приводит к восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, лактобациллы способны синтезировать и другие соединения, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении патогенных микробов. Установлено, что Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 обладают бактерицидной активностью в отношении Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia и отдельных штаммов Candida albicans.
Lactobacillus casei – это грамположительные палочкообразные неспорообразующие анаэробные бактерии, которые присутствуют в нормальной облигатной микрофлоре полости рта, кишечника, вульвы и влагалища человека. L. c. rhamnosus Lcr35 представляет собой широко известный пробиотический штамм, чьи характеристики in vitro и in vivo хорошо изучены [12–15]. Пробиотик Lcr35 используется с профилактическими и лечебными целями для восстановления нормальной микрофлоры влагалища после антибактериальной терапии БВ; при подготовке к проведению плановых гинекологических операций; при дородовой подготовке беременных женщин, входящих в группу риска в отношении БВ.
Влияние пробиотиков на условно-патогенную микрофлору влагалища
Колонизация влагалища живыми палочками L. casei rhamnosus Doderleini наряду с другими видами лактобактерий (L. acidophilus, L. fermentum, L. cellobiosum и др.) создает сходную с физиологической среду во влагалище. Штамм L. casei rhamnosus Doderleini в составе препарата лактожиналь обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий (включая Staphylococcus spp., Proteus spp., энтеропатогенную Escherichia coli), улучшает местные обменные процессы и способствует восстановлению естественного местного иммунитета. При введении капсулы лактожиналь во влагалище желатиновая оболочка капсулы растворяется с высвобождением лиофилизированной культуры живых лактобактерий. In vitro показано, что L. casei rhamnosus Doderleini в течение нескольких часов после введения приводят к необходимому снижению рН, способствуя восстановлению естественной микрофлоры влагалища. В ходе исследования F. Atassi и соавт. (2006) было показано, что исследуемый штамм лактобацилл обладает бактерицидной активностью в отношении P. bivia и G. Vaginalis [15]. Это может привести к увеличению количества лактобацилл во влагалище и к восстановлению вагинальной микрофлоры до нормального состояния. Наш тридцатилетний опыт клинических исследований показал, что интравагинальное применение лактобацилл улучшает восстановление микрофлоры влагалища после лечения БВ антибиотиками [4].
S. Coudeyras с соавт. (2008) изучали адгезию штаммов Lactobacillus rhamnosus вид (Lcr35) к эпителиоцитам влагалища и шейки матки, а также – их взаимодействие с БВ ассоциированными бактериями: Prevotella bivia, Gardnerella vaginalis, а также с Candida albicans [16]. Авторами была установлена антагонистическая бактерицидная активность этого штамма против ряда УПМ. В частности, в присутствии штамма Lcr35 отмечено снижение количества БВ-ассоциированных бактерий: Prevotella bivia и Gardnerella vaginalis через 4 часа инкубации и высокая адгезивная способность данного штамма к цервико-вагинальным эпителиальным клеткам. Исследователи приходят к выводу, что штамм пробиотических лактобактерий rhamnosus Lcr35 является хорошим средством для лечения БВ и кандидоза. Молочнокислые микроорганизмы определенных видов женской мочеполовой системы могут выступать в качестве барьера против инфекций и регулировать вагинальную микробиоту, создавая конкуренцию с другими микроорганизмами за адгезию к эпителиальным клеткам, разрушая биопленки возбудителей [17, 18] и/или ингибируя рост потенциальных патогенов [19- 21].
L. Grzeskowiak и соавт. в 2011 г. показали, что отдельные штаммы Lactobacillus casei rhamnosus обладают отличными от исходного нативного штамма способностями к нарушению адгезии патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам и к влиянию на патогенные микроорганизмы путем их вытеснения и ингибирования [22].
Интересное исследование было выполнено А.М. Савичевой и Е.В. Рыбиной и опубликовано в 2014 г. Авторы определяли количества лиофилизированных культур Lactobacillus casei rhamnosus, входящих в состав препарата лактожиналь, рН питательной среды MRS при размножении этих лактобацилл, а также исследовали антибиотикорезистентность и конкурентное взаимодействие с дрожжеподобными грибами рода Candida (10 клинических штаммов грибов Candida albicans, 2 штамма C. krusei, 3 штамма C. glabrata). Чувствительность лактобацилл к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом. При совместном культивировании лактобацилл и дрожжеподобных грибов определяли ингибирующие свойства L. c. rhamnosus по отношению к дрожжеподобным грибам рода Candida в течение 24–72 ч. В результате этого исследования было установлено, что пробиотический препарат лактожиналь содержит в своем составе чистую культуру живых бактерий L. c. rhamnosus в концентрации 1011 КОЕ/мл, способные в течение первых суток снижать рН с 6,5 до 4,5, а также угнетать рост дрожжеподобных грибов, резистентных к антимикробным препаратам, наиболее часто используемым в акушерстве и гинекологии. Было доказано, что L. c. rhamnosus устойчивы к клиндамицину и метронидазолу, а также к наиболее часто применяемым макролидам. Поэтому перспективно заключение о том, что лактожиналь, содержащий L. c. rhamnosus в высокой концентрации, может быть использован не только в качестве препарата для восстановления нарушенного микробиоценоза влагалища после назначения антибиотиков, но и сразу на фоне антибактериальной терапии. И еще один важный вывод: лактожиналь может быть использован для восстановления нарушенного микробиоценоза влагалища как у небеременных, так и у беременных женщин в любые сроки беременности [23]. Это исследование имеет важное клиническое значение еще и потому, что показывает возможность предупреждать с помощью лактожиналя развитие кандидоза, нередко возникающего на фоне применения антибиотиков при лечении БВ или других инфекционных процессов женских половых органов.
Ранее M. Strus и соавт. (2005) отметили, что у некоторых штаммов лактобацилл был выявлен ингибирующий эффект в отношении C. albicans [24]. Угнетая избыточный рост Candida во влагалище, лактобациллы могут обеспечивать колонизационную устойчивость и поддерживать низкий уровень концентрации дрожжевых клеток, что особенно актуально для профилактики развития кандидоза на фоне антибактериальной терапии. Позже A. Nivoliez и соавт. (2012) подтвердили, что штаммы Lactobacillus rahmnosus Lcr35, используемые в препарате лактожиналь, in vitro замедляют рост C. albicans (разница 4,5 log по сравнению с нативными штаммами), а также способствуют восстановлению эпителиальных клеток и повышают метаболизма гликогена, тем самым увеличивают синтез молочной кислоты [8].
A. Sgibnev и E. Kremleva (2016) из Института клеточного и внутриклеточного симбиоза (Оренбург, Россия) изучили влияние перекиси водорода, молочной кислоты и сурфактантов пробиотических штаммов лактобактерий LCR35 на антибиотико-чувствительность УПМ. Было установлено, что метаболиты нормальной микрофлоры (влагалищных лактобактерий) действительно могут уменьшать толерантность оппортунистических микроорганизмов к антибиотикам, действуя в качестве «ассистентов антибиотиков». Это объясняет, почему антибиотикотерапия совместно с пробиотиками и антибиотикотерапией больных с сохраненной нормальной микрофлорой эффективна. Возможно, за счет метаболитов лактобацилл оппортунистические микроорганизмы были более чувствительны к антибиотикам. Авторы обнаружили, что все тестируемые микробные метаболиты влагалищных лактобактерий способны повышать чувствительность бактерий к антибиотикам, но с различной интенсивностью. Наиболее эффективными в этом отношении оказались перекись водорода и сурфактанты, но не молочная кислота. Однако следует учитывать, что концентрация молочной кислоты, которая была использована в эксперименте, была ниже, чем концентрация молочной кислоты во влагалище у здоровых женщин. Известно, что высокая концентрация молочной кислоты сама по себе обладает бактерицидным эффектом. Однако мы не знаем, как увеличение концентрации молочной кислоты изменяет чувствительность бактерий к антибиотикам, и это требует дальнейшего исследования. Это перспективно, поскольку показано, что увеличение концентрации молочной кислоты может повышать активность антибиотиков [25].
Т.В. Провоторова (2014) изучила эффективность применения двух пробиотиков – лактожиналя и экофемина в составе комплексной терапии больных с БВ, а также оценила возможность монотерапии лактожиналем. Были обследованы 92 пациентки с БВ, среди них 32 больные, которые применяли 2% крем далацин интравагинально, после чего капсулы экофемина таким же способом; 30 пациенткам проводилось лечение кремом далацина интравагинально, затем капсулами лактожиналя во влагалище. 30 больных использовали монотерапию лактожиналем интравагинально после спринцевания влагалища изотоническим раствором натрия хлорида. Для оценки эффективности лечения проводился анализ жалоб, данных объективного осмотра, рН-метрии содержимого влагалища, микроскопии мазков, применения фемофлора-17 через 1, 3, 6 мес. от начала лечения. Было установлено, что применение лактожиналя в лечении пациенток с БВ существенно улучшает результаты терапии и способствует нормализации микробиоценоза влагалища. Если до лечения БВ лактожиналем лактобактерии были обнаружены в оптимальном количестве лишь у 27%, то спустя 6 мес. после терапии этот показатель был равен 90%, что явно свидетельствует о стойком клиническом и бактериологическом эффекте в отдаленном периоде [9]. Можно предположить, что клиническое и микробиологическое выздоровление связано с подтвержденным in vitro фактом выработки Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 бактериоцина лактоцин-160, который активен в отношении ряда патогенных микроорганизмов вагинальной микрофлоры. Cогласно исследованиям S. Dover и соавт. [10], бактерицидная активность лактоцина обусловлена вызываемыми им нарушениями в клеточных мембранах патогенных микроорганизмов, вероятно, за счет образования пор, приводящих к утечке АТФ. Возможность назначения лактожиналя в качестве монотерапии при бактериальном вагинозе у женщин, которые не могут широко применять антибиотики из-за аллергических реакций и других состояний, представляется весьма перспективной и требует дальнейшего изучения.
Нарушения микробиоты влагалища и ЭКО
Изучение эффективности и безопасности лактожиналя в акушерско-гинекологической практике позволило научно обосновать целесообразность применения данного лекарственного средства не только для лечения БВ, но и в программах подготовки к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), по снижению частоты преждевременных родов, к гинекологическим операциям. Цитированные выше работы коррелируют с другими исследованиями, демонстрирующими эффективность пробиотиков в акушерстве и гинекологии. Так, D.J. Morgan и соавт. (1997), M. McCaffrey и соавт. (1997), J.D. Wilson и соавт. (2002) показали, что у женщин с трубным бесплодием частота БВ была выше, чем у пациенток с другими формами инфертильности. При этом частота БВ среди пациенток, посещающих клинику бесплодия, составляла от 18,5 до 25% по сравнению с беременными – 8,5% J. Mania-Pramanik и соавт. (2009) показали, что БВ ассоциирован с бесплодием. Поэтому лечение БВ, в том числе и пробиотиками, приводило к увеличению частоты наступления беременности [26–29].
E.S. Pelzer и соавт. (2012, 2014) отметили, что в программах ЭКО аспирируемая фолликулярная жидкость может быть контаминирована микроорганизмами при трансвагинальном пути забора яйцеклеток. Сделано заключение, что бактерии, аспирированные вместе с фолликулярной жидкостью во время циклов ЭКО, способны к персистенции и размножению в образцах. Это открытие важно, так как оно может объяснить неудачи ВРТ среди инфертильных пар. Нормальная микрофлора влагалища улучшает результаты ЭКО. Поэтому применение пробиотиков – это профилактика цервиковагинальных инфекций и улучшение результатов ВРТ [30–32].
Влияние дисбиоза влагалища на акушерские и перинатальные риски
Несмотря на последние достижения в перинатальной медицине, профилактика преждевременных родов остается серьезнейшей проблемой современного акушерства. По мнению M. Othman и соавт. (2007) преждевременные роды в 60–80% являются причиной смертных случаев у новорожденных, а дети, оставшиеся живыми, могут иметь пожизненные осложнения. 30–50% преждевременных родов связаны с инфекцией матери [32].
R.F. Lamont (2015) показал, что аномальная урогенитальная микрофлора в начале беременности предсказывает поздний выкидыш и начало преждевременных родов. Было отмечено, что инфекция матери чаще приводит к прерыванию беременности в 23–27 недель, когда применение антибиотиков и в частности метронидазола может быть запоздалым и не приносить желаемого результата [33].
A. Farr и соавт. (2015) в ретроспективном когортном исследовании изучили некоторые виды Lactobacillus при промежуточной вагинальной флоре в ранние сроки беременности. Оценивали акушерские исходы. Частота преждевременных родов была ниже в группе с лактобактериями, чем в группе без них (OR 0,34, CI 0,21–0,55; p<0,001). Вес при рождении в среднем составил 2979±842 г и 2388±1155 г в исследовании соответствующих групп, (MD 564,12; CI 346,23–781,92; p<0,001). Сделан вывод, что отсутствие вагинальных видов Lactobacillus и любая бактериальная колонизация повышают риск преждевременных родов и низкий вес при рождении у женщин с промежуточной вагинальной флорой на ранних сроках беременности [34].
Терапия БВ у беременных женщин представляет определенные трудности, так как его течение имеет рецидивирующий характер. Многие врачи считают, что антибиотики во время беременности приносят больше вреда, чем пользы. Поэтому оправдан поиск альтернативных методов лечения. Наблюдения последних лет заставляют обратиться к пробиотикам как к препаратам второй линии терапии, которые в составе комплексного лечения могут представлять один из методов борьбы с БВ благодаря их способности разрушать биопленки, создаваемые патогенными микроорганизмами, поддерживать рН влагалища в пределах нормы (<4,5) и давать возможность сформироваться колонизационной резистентности за счет входящих в их состав лактобацилл. Задача лечения состоит не только в эрадикации патогенных микроорганизмов, но в первую очередь в обеспечении и длительном поддержании нормального микробиоценоза с помощью лактобацилл.
Заключение
Итак, лактобациллы составляют основу физиологического микробиоценоза влагалища. Они формируют колонизационную резистентность влагалища, участвуют в контроле вагинальной микрофлоры, конкурируя с другими микроорганизмами за адгезию к эпителиальным клеткам, разрушая таким образом биопленку, состоящую из патогенных микроорганизмов, и/или ингибируя рост потенциальных патогенных микроорганизмов. Применение пробиотических препаратов, в состав которых входят штаммы лактобацилл, способных колонизировать влагалище при нарушенном микробиоценозе, особенно после или на фоне применения антибактериальных препаратов, представляет интерес как в отношении профилактики, так и в отношении лечения дисбиотических состояний влагалища.
Уже давно доказано и не вызывает сомнения факт, что применение пробиотиков в лечении пациенток с БВ и другими инфекциями влагалища существенно улучшает результаты терапии и способствует активной нормализации влагалищного микробиоценоза. При многообразии рынка биопрепаратов для нормализации микробиоты перед врачом ставится задача выбора наиболее эффективного средства. В современных исследованиях очень часто проводится оценка результатов лечения непосредственно после окончания терапии. Мы же в первую очередь ориентируем докторов на оценку долгосрочного эффекта от проведенного лечения и поиск путей, позволяющих минимизировать возможность рецидивов в дальнейшем. Принимая во внимание разную активность лактобактерий (Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus casei rhamnosus spp.), выбор пробиотика для применения в составе комплексной терапии больных с БВ должен определяться активностью штаммов лактобактерий, входящих в состав препарата. Так, например, лактожиналь содержит живые штаммы L. c. rhamnosus, которые способны не только адгезироваться на вагинальном эпителии, поддерживая рН вагинальной жидкости, но также, по данным ряда авторов, оказывают конкурентный ингибирующий эффект на широкий спектр штаммов бактерий и обладают прямым бактерицидным действием на патогенные микроорганизмы и дрожжеподобные грибы, тем самым играя важную роль в поддержании баланса микроэкосистемы влагалища. Результаты исследования свидетельствуют о том, что применение пробиотиков, содержащих штамм Lactobacillus casei rhamnosus, в лечении пациенток с БВ существенно улучшает результаты терапии и способствует активной нормализации микробиоценоза влагалища. Поэтому лактожиналь рекомендован для восстановления микробиоты влагалища как у небеременных, так и у беременных женщин в любые сроки гестации.
Поддержание или восстановление нормальной микробиоты влагалища, применение правильно выбранных лактобацилл может иметь определяющее значение в лечении и профилактике инфекций мочеполовой системы у женщин.
