Косметические операции по увеличению молочной железы путем эндопротезирования в последние годы получили широкое распространение и пользуются значительной популярностью среди женщин молодого и среднего возраста. С момента появления первых эндопротезов прошло достаточно много времени, но полемика по поводу правильности и целесообразности их применения не утихает. Мода и повышение эстетических амбиций наших современниц, особенно ярко проявляющиеся в последние годы, вызвали резкое увеличение числа косметических операций. Реабилитационный успех подобных манипуляций высок, однако сопровождается рядом дополнительных проблем. Проведенное косметическое вмешательство практически всегда осложняет не только интерпретацию имеющейся картины, но и возможность диагностики любыми визуальными способами. Создается необходимость учитывать конкретную сложившуюся ситуацию [1–5]. Возникают вопросы о возможных проблемах во время беременности и лактации, а также при применении и назначении различной гормональной терапии.
Доброкачественные изменения молочной железы относят к наиболее распространенным дисгормональным заболеваниям у женщин. Они различны по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам. Отличительной важной особенностью является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений. Это обусловлено тем, что даже нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но и у одной и той же в зависимости от состояния репродуктивной системы, периода менструального цикла, возраста [1, 2]. При установке эндопротезов, особенно под большую грудную мышцу, строение молочной железы не изменяется, влияние гормонального статуса остается прежним. Тем не менее, женщины, установившие эндопротезы нуждаются в терапии, направленной на коррекцию самочувствия, улучшения качества жизни. Значительное внимание маммологов многие годы привлекает вопрос возможности лечения диффузных доброкачественных заболеваний у женщин, перенесших эндопротезирование. В этом случае подчас проявляется излишняя осторожность и неуверенность, хотя эти пациентки нуждаются в помощи не меньше, чем не оперированные женщины.
Опыт обследования подобных пациенток показал необходимость комплексного подхода. Клинический осмотр, маммография и сонография молочной железы являются обязательными диагностическими мероприятиями [4, 5]. Нередко, пациенткам с имплантами отказывают в проведении маммографии, а они требуют не меньшего, а иногда и более пристального внимания. Действительно, наличие эндопротезов создает дополнительные, более сложные, и, порой, трудноразрешимые условия для диагностики состояния молочной железы. Имплант затрудняет, в ряде случаев, проведение процедуры маммографии. Но, это не значит, что пациентка должна быть лишена комплексного детального обследования. Рентгенолаборантам необходимо прибегать к нестандартным укладкам, особым режимам съемки, учитывающим особенности плотности тканей. Доза рентгеновского излучения при маммографии протезированных молочных желез несколько выше, но польза своевременной диагностики несравнимо больше, чем риск небольшого дополнительного облучения [2, 4].
Одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих многих женщин на протяжении долгих лет, является масталгия. Проявления масталгии при наличии эндопротезированной молочной железы, также могут постоянно напоминать о себе. В настоящее время фирмы-производители эндопротезов дают более длительные гарантии на свои изделия, вплоть до пожизненной. Знакомясь с данной информацией, и благодаря рекламе, многие женщины устанавливают эндопротезы в молодом возрасте, нередко до момента рождения первого ребенка. Если в детородном периоде боли в молочной железе характеризуются определенной цикличностью, зависящей от менструального цикла (циклическая масталгия), то в более позднем возрасте масталгия может становиться более хаотичной и непредсказуемой во временном отношении и даже присутствовать постоянно (нециклическая масталгия). Многие женщины продолжают испытывать дискомфорт со стороны молочных желез (болевые ощущения, чувство распирания, отечности и т.д.) еще длительное время в периоде пре- и перименопаузы [1, 6, 7]. Пациентки, имеющие эндопротезы молочной железы, помимо наличия диффузных доброкачественных изменений испытывают дискомфорт, связанный с последствиями хирургического вмешательства (констриктивный фиброз, послеоперационные рубцовые изменения, гранулемы и др.) [5, 7]. Вазомоторные симптомы, нарушение сна, психоэмоциональные нарушения, другие проявления как предменструального синдрома, так и менопаузы влекут за собой снижение качества жизни.
Здесь необходимо упомянуть еще об одном важном аспекте терапии таких пациенток. Многие годы наблюдается тенденция назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в пре- и перименопаузе без четких показаний «для улучшения самочувствия», в том числе и для улучшения состояния молочной железы. В последние 10–15 лет число противопоказаний для применения гормональной терапии значительно уменьшилось, а бывшие абсолютные противопоказания стали относительными [1]. Такой подход к назначению гормональных препаратов является сомнительным. Назначение гормональной терапии должно быть строго по показаниям с учетом желания пациентки, особенно в современных условиях увеличения количества доброкачественной и злокачественной патологии молочной железы и репродуктивных органов, а также с увеличением пациенток с имплантами молочной железы.
Вышеперечисленные состояния требуют внимания и лечения, которое должно учитывать все особенности гормонального статуса и сопутствующие проблемы [2–4,8]. Назначение терапии должно базироваться на четко поставленном диагнозе, учитывающем широкий спектр клинических проявлений, данных анамнеза, эндокринного, неврологического, гинекологического и гормонального фона, состояния эндопротезов и прилегающих тканей [7, 9, 10].
Под нашим наблюдением находились пациентки, прошедшие длительный путь с момента эндопротезирования, рождения ребенка, и до наступления менопаузы. Наш опыт курирования таких женщин после маммопластики дал возможность анализа эффективности консервативной терапии в различных возрастных периодах.
Для лечения проявлений масталгии и дисгормональных заболеваний молочных желез у эндопротезированных женщин мы широко и с успехом использовали фитопрепарат Мастодинон. Он действует подобно дофамину на клетки-лактотрофы передней доли гипофиза, подавляя избыточную секрецию пролактина (спонтанную или индуцированную). Путем купирования болевого синдрома, устранения дисбаланса между эстрогенами и прогестероном, Мастодинон приводит к нормализации состояния молочной железы. Это влияние достигается наличием в препарате основного действующего компонента – экстракта плодов Витекса священного (Vitex agnus castus).
Материалы и методы исследования
Нами наблюдалась группа женщин из 42 пациенток в возрасте от 34 до 68 лет, установивших с косметической целью эндопротезы. Перед эндопротезированием 34 пациентки прошли предоперационную диагностику в различных медицинских учреждениях (клиническое, маммографическое, сонографическое исследования), 8 пациенток – только клиническое обследование. С момента установки эндопротезов отмечены различные сроки – от 1,5 до 13 лет. Все пациентки предъявляли жалобы на боли, чувство распирания и набухания в молочной железе (МЖ), перепады настроения. Пациентки отмечали наличие бессонницы, раздражительность, нервозность. Кроме этого многие женщины испытывали чувство страха, опасения и неуверенности, связанные с проведенным хирургическим вмешательством по установке имлантов. Пациенткам ранее не назначались препараты для лечения масталгии, что объяснялось наличием эндопротезов. При обращении в наш Центр все пациентки прошли комплексное обследование, им были проведены клиническое, маммографическое и сонографическое исследования. У всех женщин установлено наличие диффузной мастопатии различной степени выраженности, исключена злокачественная патология молочной железы и изменения состояния эндопротезов. В исследуемую группу не вошли женщины, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, применяющие гормональное, обезболивающее лечение, фитопрепараты и витаминотерапию. Наблюдение проводились на протяжении 1 года (12 месяцев).
Пациентки были разделены на три группы в зависимости от наличия и регулярности менструаций:
В первую группу (А) вошли 25 пациенток в возрасте 34 – 45 лет, имеющие регулярный менструальный цикл. Сроки с момента эндопротезирования – от 1,5 до 7 лет. 19 пациенткам эндопротез был установлен под большую грудную мышцу, 6 – в ткани молочной железы. Все женщины предъявляли жалобы на масталгию различной степени выраженности, предменструальный синдром. У 1 пациентки наблюдались выделения из обоих сосков беловатого цвета, проявляющиеся во второй фазе менструального цикла (внутрипротоковая патология была исключена при комплексном обследовании).
Вторая группа (В) включала 8 женщин 45–53 лет с нерегулярным менструальным циклом и в состоянии менопаузы. В 3 случаях имплант установлен в ткани молочной железы. Эндопротезы были установлены 5–11 лет назад. Пациентки предъявляли жалобы на боли в молочных железах, дискомфорт, приливы, изменения настроения и т.д.
Третья группа (С) – 9 женщин 48–68 лет. Пациентки находились в периоде постменопаузы в течение 3–15 лет. Эндопротезирование состоялось 5–13 лет назад. У всех пациенток импланты установлены в ткани молочной железы. В одном случае была произведена реимплантация через 7 лет после первого эндопротезирования. Пациенток данной группы беспокоили боли в молочных железах, раздражительность, нарушение сна, перепады настроения.
Всем пациенткам из трех групп с целью купирования масталгии и психоэмоциональных расстройств назначался Мастодинон по одинаковой схеме курсами по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес., с перерывами 2,5 – 3 мес. Длительность наблюдения составила 12 месяцев, таким образом, все пациентки получили 2 курса терапии Мастодиноном.
Перед назначением лечения пациентки заполняли анкету с вопросами о наличии жалоб со стороны молочных желез (масталгия, отечность, различные неприятные ощущения) и наличии вазомоторных и психоэмоциональных проявлений (перепады настроения, нервозность, плаксивость, изменения аппетита и т.д.). Подобную анкету мы уже применяли для оценки результатов лечения других пациенток, использующих фитопрепараты. Кроме этого отдельно фиксировались жалобы, связанные с эндопротезированием, теми или иными нюансами хирургического вмешательства.
Все участницы групп вели дневники приема препарата Мастодинон на протяжении всего курса, где отмечали изменения своего состояния и самочувствия. Контрольное динамическое обследование проводилось через 6 месяцев. Оно включало клинический осмотр и сонографическое исследование молочной железы. Заключительное обследование через 1 год после начала лечения включало контрольный клинический осмотр, маммографию и сонографию молочной железы. Также при каждом посещении врача пациентки оценивали свое самочувствие по визуально–аналоговой шкале (ВАШ), определяя степень выраженности болевых ощущений между двумя крайними точками (от «боли нет» до «самая сильная боль»). Использовалась и шкала мимической оценки боли Wong-Baker (от 0 до 10 баллов), которая визуально отражала эмоциональное состояние в зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома (масталгии).
Результаты исследования и обсуждение
В начале исследования, при заполнении дневника самочувствия, все пациентки отмечали боли в молочной железе (100%), кроме этого до 66% страдали от психоэмоциональных расстройств (перепады настроения, раздражительность, усталость), а также треть пациенток из групп B и C имела вегетососудистые проявления (табл.).
Анализ ежедневного дневника пациенток выявил, что первые отклики на проводимое лечение препаратом Мастодинон во всех группах появлялись на 15–21 сутки терапии. На момент повторного приема, через 6 мес., положительный эффект в той или иной степени наблюдался у 27 из 42 пациенток.
В группе А 9 (78%) женщин отметили улучшение самочувствия уже на 7–15 сутки. В большинстве случаев наблюдалось стабильное уменьшение болезненных ощущений и чувства тяжести, снижение отечности молочных желез. Ко второму месяцу применения Мастодинона практически все пациентки отмечали улучшение общего самочувствия и настроения. Отсутствие эффекта наблюдалось у 1 женщины из этой группы. Пациентка, у которой определялись выделения из сосков через 3 месяца приема препарата, отметила уменьшение количества выделений.
В группе В все пациентки отмечали улучшение общего самочувствия, заключающееся в уменьшении раздражительности и нервозности, чувства тяжести и отечности в молочных железах. В 2 случаях (25%) через 2–2,5 месяца пациентки также отметили восстановление регулярности менструального цикла.
Пациентки группы С отмечали улучшение сна, общего психо-эмоционального состояния и исчезновение отеков лица (44,4%), также прослеживалась тенденция к снижению масталгии у пациенток до 55 лет.
Из общего количества пролеченных женщин в 2 (4,7%) случаях отмечалось увеличение веса на 3–4 кг, при этом пациентки продолжили прием препарата в виду выраженного лечебного эффекта и значительного улучшения психоэмоционального состояния, что, возможно, и явилось причиной увеличения веса. В 1 (2,3%) случае было отмечено усиление масталгии, еще в 1 (2,3%) случае наблюдалась аллергическая реакция (аллергический ринит), а 9 (21,4%) пациенток не отметили изменения самочувствия.
Контрольное клинико-сонографическое обследование через 6 месяцев не выявило четких изменений состояния молочных желез у всех пациенток. Через 6 мес. приема препарата Мастодинон переносимость лечения была оценена как: плохая – у 2 пациенток (4,7%), удовлетворительная – у 14 (33,3%), хорошая – у 17 (40,4%) и отличная – у 5 пациенток (11,9%). Две пациентки отказались продолжать прием препарата по причине плохой переносимости (аллергическая реакция) и неэффективности лечения.
Большинство женщин отмечали уменьшение или отсутствие болезненности, отечности молочной железы, улучшение настроения и сна, уменьшение раздражительности, улучшение общего самочувствия.
Динамическое комплексное клинико-рентгено-сонографическое обследование 40 пациенток через 12 месяцев показало незначительное улучшение состояния молочных желез. В отдельных случаях наблюдалось уменьшение количества кист и их размеров.
Через 12 месяцев приема фитопрепарата Мастодинон стабилизация положительного эффекта в виде значительного уменьшения болезненных ощущений наблюдалась у 18 (42,8%) женщин. Отсутствие масталгии отметили 16 (38%) пациенток. Шесть (14,2%) пациенток отметили незначительное улучшение самочувствия, но масталгия, по-прежнему, периодически их тревожила. Данной группе были даны рекомендации о посещении невропатолога. Таким образом, можно заключить, что у 34 (80,9%) пролеченных женщин была отмечена явная положительная динамика, заключающаяся в улучшении общего состояния и самочувствия. Эти пациентки решили продолжить применение препарата Мастодинон.
Заключение
Учитывая стабильный рост продолжительности жизни россиянок, вопрос о ее качестве приобретает первостепенное значение [2, 3]. При этом, для любой женщины важен оптимальный комфорт физического и эмоционального состояния [1]. Количество пациенток после эндопротезирования увеличивается, многие из них отмечают дискомфортные состояния, связанные с наличием до операции и сохраняющимися после косметической хирургии различными доброкачественными изменениями в собственных тканях молочных желез.
Объективную информацию о состоянии структуры молочной железы представляют инструментальные методы обследования – рентгенологическая и УЗ-маммография, которые также являются методами оценки эффективности лечения. Однако существует проблема оценки состояния МЖ после установки имплантов и обусловлена она сложностями диагностики смещенных протезом тканей и рубцовыми изменениями, перестраивающими структуру. В связи с этим, все чаще возникают вопросы о возможности применения тех или иных препаратов для снижения уровня масталгии, связанной с дисгормональными процессами у пациенток, перенесших эндопротезирование МЖ.
Наши данные свидетельствуют о том, что назначение длительной консервативной терапии в виде Мастодинона приводит к улучшению клинической ситуации, уменьшению проявлений масталгии и других негативных ощущений. Положительные результаты были отмечены в 80,9% случаев, что определяет целесообразность использования этого препарата в практике ведения пациенток после эндопротезирования молочной железы.
Выводы
Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости лечения масталгии у женщин с ДЗМЖ после эндопротезирования молочной железы.
- Препарат Мастодинон показал свою высокую эффективность и хорошую переносимость при лечении масталгии у этой категории женщин. Более 80% пациенток отметили положительный эффект.
- Помимо устранения масталгии показано влияние Мастодинона на состояние психологического и эмоционального фона женщин различных возрастных групп, что, несомненно улучшило качество жизни пациенток.
- Более выраженный и устойчивый эффект наблюдается при длительном применении препарата (до 6 месяцев).
