Во всех странах мира в структуре заболеваний женских половых органов миома матки занимает одно из первых мест. Как следует из данных литературы, это заболевание наблюдается в европейских государствах у 24 млн женщин, а в северо-американских странах – у 20 млн [1–3]. Результаты собственных исследований показывают, что миома матки при профосмотрах выявляется у 18–20% женщин, при беременности – у 8–10%, среди больных гинекологических стационаров – у 25–30%.
В последние годы отмечается «омоложение» заболевания, что некоторые исследователи связывают с ростом частоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [1–4]. Для сохранения детородной и менструальной функции у молодых женщин выполняется хирургическая миомэктомия. Одним из главных осложнений при ее выполнении может быть развитие внутрибрюшного кровотечения. В литературе представлены сведения в основном о механических методах временной ишемии матки при оперативных вмешательствах [3, 5]. Однако, на наш взгляд, в некоторых клинических ситуациях, при нарушениях в системе свертывания крови у пациентки, вызванных меноррагией и (или) метроррагией, помимо механического, необходимо и лекарственное воздействие на фибринолитическое звено системы гемостаза для снижения кровопотери и предупреждения коагулопатического кровотечения при органосохраняющих операциях на матке. При этом следует использовать гемостатические препараты с доказанной эффективностью. Мы в своей практической работе отдаем предпочтение антифибринолитическому препарату транексам, обладающему более высоким гемостатическим действием по сравнению со многими другими лекарственными средствами.
Для воздействия на фибринолитическое звено гемостаза нами был разработан «Способ профилактики кровотечения при миомэктомии» (приоритетная справка от 20.02.2014, заявка № 2014106575(010377)), который предусматривает при нарушениях фибринолиза в системе свертывания крови использование препарата транексам в дозе 1,0 г до начала операции.
Следует отметить, что транексам специфически ингибирует активацию и превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), угнетая фибринолитическую активность, препятствует быстрому рассасыванию тромба на поврежденном сосуде, не приводит к тромбообразованию в сосудах нижних конечностей [6]. Кроме того, транексам обладает дополнительным механизмом гемостатического эффекта – стимулирует синтез коллагена, благодаря которому увеличивается эластичность фибринового сгустка, что также ускоряет остановку кровотечения [7, 8].
Цель настоящего исследования – оценить эффективность применения препарата транексам в дозе 1,0 г до начала органосохраняющей операции у пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена системы свертывания крови.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 120 пациенток с миомой матки, которым проводилась лапароскопическая миомэктомия. Средний возраст наблюдаемых женщин составил 32,5±3,7 года. Все пациентки имели сходную клиническую картину с размерами фиброматозных узлов от 3,0 до 5,5 см, с подбрюшинной или межмышечной их локализацией, причем один из узлов имел центрипетальный рост.
Следует отметить, что все пациентки, вошедшие в данный раздел исследования, относились к группе высокого риска по развитию кровотечения, так как по данным развернутой гемостазиограммы у них отмечались признаки наличия хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), о чем сказано ниже.
Всем пациенткам операция проводилась одной бригадой по одинаковой хирургической методике. Наблюдаемые были разделены на две равные по количеству группы (по 60 человек в каждой). Пациентки при сравнении между группами были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу и соматической патологии.
Согласно разработанному способу изобретения, пациенткам 1-й группы (n=60) за 30–45 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно вводили 1,0 г транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20–30 минут. Пациенткам 2-й группы (n=60) транексам не вводили.
Объем кровопотери оценивали с помощью гравиметрического метода, а также путем учета изменений лабораторных показателей.
Проводилось изучение показателей общего анализа крови и гемостазиограммы.
Забор материала (кровь) для лабораторных исследований осуществляли до хирургического вмешательства, в конце операции, а также после окончания первых суток послеоперационного периода (через 24 ч).
Результаты исследования и обсуждение
Пациентки 1-й группы, получавшие транексам, в отличие от женщин 2-й группы, отмечали значительное улучшение общего состояния уже через 5–6 ч после операции. Это, вероятно, связано с подавляющим действием указанного препарата на образование кининов и других активных пептидов, которые воздействуют на лимбическую систему головного мозга [9]. Кроме того, транексамовая кислота обладает собственной потенцирующей анальгетической активностью в отношении опиатов [10], что также могло способствовать более быстрому восстановлению пациентки после медикаментозного наркоза.
Следует отметить, что каких-либо аллергических реакций и других нежелательных эффектов при применении транексама при вышеуказанном способе мы не наблюдали.
Количество интраоперационной кровопотери у пациенток 1-й группы составило 64% (200–230 мл) кровопотери больных 2-й группы (330–380 мл). Количество отделяемого по дренажам у пациенток 1-й группы в течение суток после операции уменьшилось еще более значительно и составило 40% отделяемого по дренажам у женщин 2-й группы.
Таким образом, у пациенток, которым вводили транексам, общая периоперационная кровопотеря была на 45% меньше, чем у женщин, которым данный препарат не вводился.
Изучение показателей гемограммы показало, что до операции концентрация эритроцитов и тромбоцитов у пациенток в обеих группах была сопоставима. В конце операции и через 24 часа после нее данные показатели снизились и имели достоверные различия как внутри одной группы, так и между ними (р<0,05) (табл. 1).
Также из табл. 1 видно, что уровень гемоглобина изменялся соответственно показателям концентрации эритроцитов у пациенток обеих групп. При этом у пациенток 1-й группы данный показатель в конце операции и через сутки после нее оставался в диапазоне допустимых значений, и его динамика носила недостоверный характер. В то же время у пациенток 2-й группы концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина снижались в течение наблюдаемых промежутков времени, и данные изменения были статистически достоверны.
Гематокрит достоверно изменялся как в динамике выполнения двух последующих анализов по сравнению с исходными показателями внутри каждой группы, так и при сравнении аналогичных данных между группами.
Изучение вязкости крови (табл. 1) в группах обследуемых женщин не показало каких-либо достоверно значимых различий в показателях.
Таким образом, анализ изменений гемограммы свидетельствует о меньшей интраоперационной кровопотере у пациенток, которым вводили препарат транексам, в сравнении с женщинами другой группы.
Изучение параметров гемостазиограммы позволило констатировать наличие признаков хронической формы ДВС-синдрома у всех наблюдаемых женщин с миомой матки, имеющих до операции такие клинические симптомы, как меноррагия и/или метроррагия (табл. 2).
Тенденция, выявленная при исследовании показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза, включавших в нашем исследовании концентрацию фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), представлена в табл. 2. Концентрация фибриногена и АПТВ в конце операции и через сутки после нее у пациенток обеих групп находилась в пределах нормальных значений. Однако изменения данных параметров в динамике по сравнению с исходными показателями, а также при сравнении между соответствующими группами в конце операции и через 24 ч после нее были статистически достоверны (р<0,05).
При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза (табл. 2) отмечено, что показатели агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции аденозиндифосфатазой (АДФ) у всех исследуемых пациенток находились ближе к нижней границе нормы. При этом следует отметить, что во 2-й группе через 24 ч после операции по сравнению с исходными показателями отмечено достоверное повышение значения агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ, что свидетельствует об изменениях в системе гемостаза. Вместе с тем у пациенток 1-й группы изменений в тромбоцитарном звене системы гемостаза не наблюдалось.
Как видно из табл. 2, у всех наблюдаемых нами пациенток с миомой матки имеется значительное (в 3–4 раза) повышение содержания в крови растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ). После хирургического вмешательства данный показатель возрастал в группе пациенток, не получавших препарат транексамовой кислоты. Это свидетельствует об активации фибринолиза в системе микроциркуляции, имеющего локальный характер. Вместе с тем у пациенток другой группы, в которой применялся транексам, наблюдалась нормализация показателей РКМФ.
При анализе показателей компонентов противосвертывающей системы крови было отмечено, что у пациенток 1-й группы значения Д-димера и плазмин-α2-антиплазминового комплекса (PAP) достоверно уменьшались и приближались к нормальным показателям после операции по сравнению с показателями пациенток, которым транексам не вводился (р<0,05). Это свидетельствует о нормализации фибринолитического звена системы гемостаза у пациенток 1-й группы (табл. 2).
Известно, что показатели антикоагулянтной системы (антитромбин-III и протеин-С) снижаются при ДВС-синдроме [11]. После хирургического вмешательства наблюдалась нормализация уровня антитромбина-III только в группе пациенток, которые получали препарат транексамовой кислоты (p<0,05) (табл. 2).
Кроме того, об активации процессов фибринолиза на фоне миомы матки свидетельствуют показатели XIIa-зависимого фибринолиза, изменения которого в динамике носят статистически достоверный характер у пациенток 1-й группы по сравнению с женщинами 2-й группы, где препарат транексамовой кислоты не использовался (p<0,05).
Динамика показателей адгезивных белков-маркеров дисфункции эндотелия (фибронектина в плазме и фактора Виллебранда) статистически недостоверна (табл. 2).
Таким образом, при анализе в целом данных табл. 1 и 2 следует, что у всех рассматриваемых пациенток с миомой матки имелись изменения показателей гемограммы и гемостазиограммы, свидетельствующие о «готовности» организма к развитию коагулопатического кровотечения. Вместе с тем у пациенток 1-й группы после применения препарата транексамовой кислоты многие показатели системы гемостаза статистически достоверно изменялись в положительную сторону (p<0,05) и находились в интервале нормальных значений. Следовательно, применение препарата транексамовой кислоты, блокирующей активацию и превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), предупреждает коагулопатическое кровотечение, снижает риск развития патологического кровотечения и способствует тем самым уменьшению общей периоперационной кровопотери. Использование транексамовой кислоты в дозе 1,0 г безопасно и не приводит к тромбоопасным состояниям.
Несмотря на дополнительное применение транексамовой кислоты, лечение пациенток 1-й группы оказалось экономически более выгодным в виду предупреждения интра- и послеперационных осложнений в виде кровотечения, а также сокращения дней пребывания в стационаре (3,5±0,4 и 4,8±2,2 койко-дня по группам соответственно) (p<0,05).
Следует отметить, что положительное влияние транексама на уменьшение кровопотери во время операции на матке было установлено и другими исследователями [6]. Однако недостатками ранее имевшихся методов применения транексама являются введение лекарственного препарата в дробной форме при малой дозировке, а также применение препарата при уже начавшемся интраоперационном кровотечении.
Разработанный нами способ направлен на предупреждение развития коагулопатического кровотечения и уменьшение кровопотери путем введения лекарственных средств до начала операции на матке у пациенток, имеющих риск указанных осложнений. Отличительной особенностью предлагаемого способа является применение препарата транексамовой кислоты до хирургического вмешательства, что позволяет контролировать и предупредить уже на ранней стадии повышенную кровопотерю и коагулопатическое кровотечение, которые могут возникать при выполнении миомэктомии.
Преимуществом указанного способа является однократное применение транексама в дозе, позволяющей оптимально изменять показатели системы гемостаза без повышения риска развития тромбоопасных состояний. Кроме того, при внутривенном капельном введении препарата в течение 20–30 минут нежелательные эффекты не наблюдаются. Дополнительным преимуществом является безопасность применения данного способа при любых операциях на матке.
Заключение
Таким образом, в целом результаты проведенного исследования показали, что для предупреждения коагулопатического кровотечения, снижения общей периоперационной кровопотери высокоэффективно и безопасно применение препарата транексам в дозе 1,0 г до начала проведения органосохраняющей операции у пациенток, имеющих нарушения фибринолитического звена в системе свертывания крови. Рекомендуем разработанный способ профилактики кровотечения при миомэктомии использовать в клинической практике.
