Стимуляция яичников является неотъемлемой частью протоколов ЭКО/ИКСИ. Получение когорты из 10–15 ооцитов позволяет отобрать качественный эмбрион для последующего переноса в полость матки и увеличить шансы наступления беременности. Экзогенное введение гонадотропинов стимулирует одновременное созревание нескольких фолликулов, вызывая повышение концентрации эстрадиола и создавая условия для преждевременного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), что негативно отражается на результативности лечебного цикла [1].
В настоящее время стандартная практика предотвращения преждевременного пика ЛГ, возникающего приблизительно в 20% циклах стимуляции яичников, заключается в назначении аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (агонистов и антагонистов) с целью супрессии функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы [1].
Агонисты ГнРГ (аГнРГ) связываются с рецепторами в гипофизе и вызывают на первом этапе высвобождение большого количества гипофизарного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ, далее в результате постоянной чрезмерной стимуляции гипофиз становится невосприимчивым к стимулирующим импульсам аГнРГ, и возникает состояние десенситизации гипофиза, в результате чего снижается концентрация гонадотропинов и предотвращается преждевременный пик ЛГ [2].
Антагонисты ГнРГ (антагГнРГ) быстро подавляют секрецию гонадотропинов гипофиза путем конкурентного связывания с рецепторами ГнРГ. Прекращение введения антагГнРГ ведет к быстрому восстановлению оси гипофиз–яичники, так как рецепторы гипофиза остаются в этом случае интактными [2].
Однако использование аналогов Гн-РГ в протоколах ЭКО/ИКСИ может быть связано с некоторыми нежелательными эффектами. Так, протокол с аГнРГ сопряжен не только с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), но и образованием фолликулярных кист. Ежедневное длительное введение препарата, симптомы гипоэстрогении, а также повышенная стоимость лечения не всегда приемлемы для пациенток.
Преимуществами протоколов с антагГнРГ являются меньшая продолжительность лечения и количества инъекций, что делает их более удобными для женщин. Протоколы с антагГнРГ предоставляют уникальные возможности для профилактики СГЯ, когда в качестве триггера овуляции вводится не человеческий хорионический гонадотропин, который потенцирует пролонгированную экзогенную ЛГ-активность, а агонист ГнРГ, вызывающий финальное созревание фолликулов коротким эндогенным пиком ЛГ, что сводит к минимуму риск развития этого тяжелого осложнения [3].
Сравнительная эффективность протоколов с аГнРГ и антагГнРГ обсуждалась долгое время. На сегодняшний день показано, что, несмотря на большее количество ооцитов и эмбрионов, получаемых в протоколах с аГнРГ, показатели живорождений не различаются в зависимости от типа протокола [4].
Однако удобство протоколов с антагГнРГ, заключающееся в меньшем количестве инъекций препарата, меньшей продолжительности лечения и более низкой его стоимости, сопряжено с нежелательным эффектом преждевременного пика ЛГ, регистрируемого у 0,34–38% женщин, что создает предпосылки для поиска подходов к оптимизации этих протоколов для улучшения исходов лечения [5].
В естественном менструальном цикле яичники регулируют гипоталамо-гипофизарную систему через механизмы позитивной и негативной обратной связи [6]. Эндогенный прогестерон, вырабатываемый желтым телом, ингибирует пиковый выброс ЛГ в лютеиновую фазу цикла [7].
Этот естественный механизм и появление эффективных методов криоконсервации ооцитов и эмбрионов позволили исследователям предложить использовать препараты прогестерона с целью предотвращения преждевременной овуляции в протоколах ЭКО [8].
Препараты прогестерона вводят перорально, они обладают более низкой стоимостью, в отличие от более дорогих антагГнРГ, которые требуют подкожного введения [7]. Однако при использовании прогестерона с целью предотвращения преждевременного пика ЛГ неизбежной становится сегментация цикла, поскольку развитие эмбриона и восприимчивость эндометрия десинхронизируются несвоевременным воздействием прогестерона. Препараты прогестерона могут быть полезны в циклах с планируемой сегментацией и криоконсервацией всех эмбрионов [8].
Достижения в области репродуктивной биологии позволили изменить концепцию стандартного протокола ЭКО/ИКСИ, который завершается переносом нативного эмбриона в полость матки, и использовать новый подход сегментации цикла или стратегию «заморозить все», заключающуюся в отмене переноса эмбриона и витрификации всех эмбрионов для отсроченных переносов. Методы быстрой криоконсервации или витрификации, внедренные в повседневную клиническую практику с 2004 г., позволили добиться выживаемости более 90% эмбрионов и создать условия для наступления беременности в криоциклах, равные таковым в «свежих» циклах ЭКО/ИКСИ. Кроме того, витрификация ооцитов является важным аспектом сохранения генетического материала для отстроченной реализации репродуктивной функции у женщин не только с различными онкологическими и соматическими заболеваниями, но и по социальным показаниям. Кроме того, новые стратегии безопасности протоколов стимуляции функции яичников не связаны с потенциальным вредным воздействием гормональной среды на восприимчивость эндометрия, а также с развитием СГЯ [9].
СГЯ – это осложнение, угрожающее здоровью и жизни женщины, для профилактики которого в настоящее время разработан комплекс мероприятий. Сегментация цикла – важнейшее из них, позволяющее избежать развития ятрогенного синдрома на фоне ранней беременности [10].
Феномен преждевременной лютеинизации реализуется на уровне эндометрия, изменяя его восприимчивость и тем самым уменьшая результативность программы [10].
Таким образом, у клиницистов появилась возможность проведения так называемой «безопасной» стимуляции яичников или стимуляции без ограничений, связанных прежде всего с риском развития СГЯ, а также с преждевременной лютеинизацией ввиду раннего пика ЛГ.
Первое исследование по использованию прогестина при стимуляции яичников было опубликовано в 2015 г. Kuang et al. [7]. Авторы сравнивали результаты последующих циклов криопереноса в зависимости от протокола стимуляции яичников в «свежих» циклах, где в одной группе в качестве препарата, блокирующего преждевременный пик ЛГ, использовали медроксипрогестерона ацетат (МПА) (10 мг/сут), назначая его с 3-го дня цикла, а в другой – аГнРГ в коротком протоколе. Каждые 2–3 дня авторы проводили ультразвуковой мониторинг, оценивали сывороточные концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона. МПА назначали до дня введения триггера овуляции, в качестве которого использовали 0,1 мг трипторелина. Количество полученных ооцитов, эмбрионов хорошего качества и криоконсервированных эмбрионов не различалось в группах. Кроме того, не было выявлено различий в частоте преждевременного пика ЛГ, а также частоте клинической беременности и живорождений. Врожденные пороки развития у детей не были зарегистрированы [7].
Аналогичный подход был применен позднее Wang et al. в 2016 г. у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Для группы сравнения был выбран короткий протокол с аГнРГ. Все циклы были сегментированы. Известно, что женщины с СПКЯ предрасположены к плохому качеству ооцитов, низким показателям оплодотворения, а также высокому риску развития СГЯ и ранних репродуктивных потерь. Авторы сочли возможным начать поиск новых подходов, способных снизить эти риски и улучшить результативность программы. Результаты проведенного исследования оправдали ожидания клиницистов: так, коэффициент оплодотворения в группе МПА составил 77,69±16,59% против 70,54±19,23% в группе сравнения (p<0,05), коэффициент прогрессирующей беременности – 58,67% против 42,86% соответственно (p<0,05). В группе с МПА не было зарегистрировано ни одного случая СГЯ, в то время как в группе сравнения СГЯ развился у 2 женщин [11].
Последующие исследования были направлены на определение минимальной и эффективной дозы МПА, способной блокировать преждевременный пик ЛГ. Полученные данные показали, что 4 мг/сут МПА является эффективной и безопасной дозой, способной предотвращать нежелательные эффекты ЛГ в стимулированном цикле. При этом количество полученных ооцитов и эмбрионов хорошего качества не различалось при назначении 4 мг и 10 мг/сут МПА.
Возможность назначения МПА пациенткам с «бедным ответом» в естественном цикле с минимальной стимуляцией была оценена Chen et al. (2017) [12]. Частота преждевременного пика ЛГ и преждевременной овуляции была значительно ниже в группе МПА (10% против 50%, p<0,05 и 2% против 10,8%, p<0,05), чем в группе сравнения (естественный цикл с минимальной стимуляцией без использования МПА). При этом количество полученных ооцитов было значимо больше в основной группе (p<0,05). Авторы предложили использовать этот подход у пациенток с «бедным ответом».
Интересные данные были получены Begueria R. et al. (2019) о применении прогестина у 216 доноров ооцитов со средним возрастом 24±4,5 года и средним индексом массы тела 23±2,9 кг/м2, получавших 10 мг/сут МПА с 1-го дня стимуляции или 0,25 мг ганиреликса с 7-го дня стимуляции до назначения триггера овуляции – трипторелина. Количество полученных зрелых ооцитов, эмбрионов хорошего качества, длительность стимуляции яичников, суммарная доза гонадотропина, гормональный профиль циклов не различались в группах МПА и антагГнРГ. Однако лучшие показатели по частоте наступления беременности оказались в группе антагГнРГ (46% против 31%), в то время как частота живорождений не различалась [13].
Sule Yildiz et al. (2019) провели аналогичное исследование у 87 доноров ооцитов. Для стимуляции яичников авторы использовали стандартный гибкий протокол с антагГнРГ (назначение антагГнРГ при диаметре фолликула 14 мм) и протокол с МПА (10 мг/сут). Препарат назначали с 7-го дня гонадотропной стимуляции. Полученные результаты демонстрировали равную продолжительность гонадотропной стимуляции в обеих группах (10–11 дней) и отсутствие преждевременной овуляции. Однако протокол с МПА давал большее количество ооцит-кумулюсных комплексов (33 против 26) и большее количество ооцитов МII (24 против 21); при этом показатели клинической и прогрессирующей беременности, а также живорождений не различались. Авторы сделали заключение об эффективности данного протокола, делая особый акцент на отсутствие влияния прогестина на качество ооцитов и сопоставимую результативность по частоте живорождений [14].
В настоящее время в доступной литературе представлены данные о возможности назначения прогестинов в фолликулярную фазу цикла с участием более 2600 женщин. Сравниваются различные прогестины и дозы препаратов.
Так, в исследовании Zhu X. et al. (2017) сравнивали пероральные дозы микронизированного прогестерона (100 против 200 мг/день) у 150 женщин программ ЭКО/ИКСИ. Препарат назначали с 3-го дня цикла совместно с человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ). В качестве первичной точки исследования авторы оценивали частоту преждевременного пика ЛГ, в качестве вторичных точек – количество и качество эмбрионов, а также частоту наступления беременности. Устойчивое подавление ЛГ было достигнуто в группе, применявшей 100 мг утрожестана; количество полученных ооцитов значимо не различалось между группами (9,87±5,77 против 10,25±5,43). Кроме того, не было выявлено различий по количеству и качеству эмбрионов, частоте наступления беременности и показателям живорождений [15].
Эти же авторы позднее показали, что протоколы с утрожестаном в дозе 200 мг/сут и гонадотропинами (чМГ 150–225 МЕ/сут) у 132 пациенток с СПКЯ способны улучшить качество ооцитов по сравнению с аналогичными показателями в коротком протоколе с аГнРГ. Коэффициент оплодотворения, частота имплантации и клинической беременности были значительно выше в основной группе, применявшей утрожестан (p<0,05).
Аналогичный протокол применялся у женщин с предполагаемым нормальным ответом на стимуляцию. Целью этого исследования явилась демонстрация эффективности низкой дозы утрожестана (100 мг/сут), способной эффективно блокировать преждевременный пик ЛГ. Авторы не выявили различий в особенностях индуцированного цикла при использовании доз 100 и 200 мг/сут [16].
Безопасность утрожестана была оценена в ретроспективном когортном исследовании Wang et al. (2018). Неонатальные исходы и частота врожденных пороков развития не различались в группах женщин, которым применяли стандартный подход к стимуляции яичников и новый подход с назначением утрожестана совместно с гонадотропинами [17].
Дискуссия о выборе прогестина на этапе стимуляции функции яичников продолжается. По мнению некоторых исследователей, МПА предпочтительнее микронизированного прогестерона, так как последний, имея формулу эндогенного природного прогестерона, может давать погрешности в определении уровня сывороточного прогестерона, что, в свою очередь, может привести к недооценке риска преждевременной лютеинизации [18].
В то же время МПА способен вызывать более выраженное подавление гипофиза, что приводит к увеличению курсовой дозы гонадотропина и большей продолжительности гонадотропной стимуляции [19].
В 2018 г. появились сообщения о возможности применения дидрогестерона на этапе стимуляции функции яичников у пациенток с СПКЯ. В проспективном рандомизированном исследовании (n=516) дидрогестерон сравнивали с МПА. Авторы не выявили различий в количестве извлеченных ооцитов (10,8±6,3 для группы чМГ + дидрогестерон по сравнению с 11,1±5,8 для группы чМГ+MПA) (p=0,33). Доли жизнеспособных эмбрионов на извлеченный ооцит не различались между двумя группами (отношение шансов (OR) 1,08; 95% ДИ 0,97–1,21; p=0,16): 37,4% (1052/2815) для группы с дидрогестероном по сравнению с 35,6% (1009/2837) для группы с МПА. Средний уровень ЛГ в основной группе был выше, чем в группе сравнения с МПА (p<0,001). Однако ни в одном случае в обеих группах не было преждевременного пика ЛГ. Также не было обнаружено различий в частоте клинической беременности в первом криоцикле – 57,6% для группы с дидрогестероном против 62,3% для группы с МПА [18].
Аналогичные результаты были показаны при сравнении утрожестана и дидрогестерона Zhu et al. (2017), в котором было показано, что утрожестан и дидрогестерон одинаково эффективно блокируют преждевременный пик ЛГ и не влияют на результативность последующего криоцикла [20].
Эти наблюдения показывают, что разные препараты прогестерона в разных дозировках могут быть использованы с одинаковой эффективностью для подавления преждевременного пика ЛГ, не ухудшая эмбриологические показатели и не влияя на частоту наступления беременности, показатели живорождения и состояние здоровья детей.
Таким образом, современные данные о фолликулогенезе позволяют расширить и оптимизировать подходы к проведению контролируемой овариальной стимуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Вероятно, протоколы с прогестинами, назначаемыми на этапе гонадотропной стимуляции, могут быть показаны различным пациенткам программ ВРТ в случаях с планируемой сегментацией цикла. Этими пациентками могут быть женщины с поликистозом яичников, нормальным и низким овариальным резервом, доноры ооцитов, планирующие преимплантационное генетическое тестирование. Особенно необходимо отметить группу женщин с риском СГЯ, где замена триггера овуляции на аГнРГ с последующей сегментацией цикла помогает избежать раннего развития ятрогенного синдрома. Другими преимуществами назначения прогестинов на этапе гонадотропной стимуляции являются пероральное применение препаратов, лучший контроль за концентрацией ЛГ; кроме того, эта программа дешевле и более удобна для женщин, так как требует меньшего количества инъекций.
Заключение
Предотвращение преждевременного пика ЛГ с помощью использования экзогенных прогестинов эффективно и безопасно с точки зрения количества и качества полученных ооцитов и эмбрионов, а также низкого риска развития СГЯ. В протоколах с планируемой криоконсервацией биологического материала прогестины могут быть альтернативой аналогам ГнРГ для подавления преждевременного выброса ЛГ. Однако для окончательных выводов требуются многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования.
