Особенности течения беременности у женщин с ожирением

Чухарева Н.А., Рунихина Н.К., Дудинская Е.Н.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва
Широкое распространение ожирения и заболеваний, связанных с ним, является одной из основных проблем здравоохранения. Особую значимость эта проблема приобретает в группе женщин репродуктивного возраста. Ожирение и избыточная масса тела до беременности являются значимым фактором риска развития осложнений течения беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных перинатальных исходов.

Ключевые слова

беременность
ожирение
гестационный сахарный диабет
преэклампсия

По оценкам Всемирной организации здравоохранения тенденции роста заболеваемости ожирением носят характер эпидемии во всех возрастных группах. За последние 30 лет распространенность ожирения увеличилась более чем в 2 раза, почти треть европейцев имеют избыточный вес, определяемый как индекс массы тела (ИМТ), равный 25 кг/м2 или больше; ИМТ 30 кг/м2 и более считается признаком ожирения.

Ожирение и избыточный вес негативно влияют на репродуктивное здоровье женщин. У женщин с ожирением чаще встречаются нарушения менструального цикла, чем у женщин с нормальной массой тела, многочисленные исследования выявили связь между ожирением и бесплодием.

Снижение фертильности зачастую приводит к необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако использование ВРТ для тучных женщин малоэффективно. Наличие ожирения может влиять на продолжительность стимуляции яичников (что потребует более высоких доз гонадотропинов), на количество и качество ооцитов и эмбрионов, имплантацию и факт наступления прогрессирующей беременности. Кроме того, избыточное количество жировой ткани на передней брюшной стенке может привести к искажению ультрасонографического изображения в процессе переноса эмбрионов, что снижает эффективность применения ВРТ [1]. В 2011 г. опубликован систематический обзор и метаанализ (33 исследования, в общей сложности 47 967 циклов вмешательства), в которых была показана меньшая эффективность ВРТ у женщин не только с ожирением, но и с избыточной массой тела. По сравнению с женщинами, имевшими ИМТ <25, у них реже наступала беременность, значительно выше была частота выкидыша и реже беременность заканчивалась рождением живого ребенка [2].

Наиболее частое акушерское осложнение у беременных с ожирением – невынашивание беременности. В исследовании случай-контроль, включавшем 1644 женщины с ожирением и 3288 женщин с нормальным ИМТ, было отмечено как повышение частоты прерывания беременности в I триместре, так и привычного невынашивания у женщин с ожирением: отношение шансов (ОШ) 1,2; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01–1,46 и 3,5; 95% ДИ 1,03–12,01 соответственно [3], причем анализ супружеских пар с историей привычного невынашивания неясной этиологии показал, что ожирение женщины является независимым фактором риска этого осложнения (ОШ 1,73; 95% ДИ 1,06–2,83) [4]. Опубликованный в 2008 г. метаанализ 16 исследований показал, что не только ожирение, но и избыточная масса тела является фактором риска самопроизвольного выкидыша на сроке беременности менее 20 недель, независимо от способа зачатия, в том числе при беременности после донации яйцеклетки или стимуляции овуляции [5].

Беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, которое само по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. В соответствии с новыми диагностическими критериями, при впервые выявленной гипергликемии во время беременности (уровень глюкозы в венозной крови натощак >5,1 ммоль/л, но не превышает 7,0 ммоль/л [6]) устанавливается диагноз гестационный сахарный диабет (ГСД). Распространенность ГСД варьирует от 1 до 14% [7]. При наличии ожирения до беременности, особенно абдоминального, которое в свою очередь ассоциировано с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и увеличивает риск развития нарушений углеводного обмена, частота развития ГСД возрастает. По данным систематического обзора увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 увеличивает распространенность ГСД на 0,92% (95% ДИ 0,73–1,10) [8].

ГСД в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода, а также является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем. Исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проходившее в 2000–2006 гг., включавшее более 23 тыс. беременных женщин, результаты которого послужили для изменения критериев ГСД во многих странах, в том числе и в России, показало, что ГСД и ожирение независимо связаны с неблагоприятными исходами беременности, а сочетание их оказывает большее влияние, чем по отдельности [9].

Большое число осложнений беременности и родов негативно отражается не только на состоянии матери, но и на состоянии плода и новорожденного. Ожирение матери является независимым фактором риска макросомии, частота этого осложнения увеличивается более чем в 1,5 раза, а при сопутствующем ГСД более чем в 3 раза, по сравнению с женщинами без ожирения и ГСД [9]. Макросомия является одной из причин более частого родоразрешения путем кесарева сечения, а также родового травматизма (дистоция плечиков, перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, вывих плеча, паралич Эрба, пневмоторакс, повреждения головы, шеи и внутренних органов).

При ожирении и ГСД у матери более чем в 5 раз увеличивается частота развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных, который, вероятно, и является основной причиной постнатальных потерь у этих женщин. Материнская гипергликемия и развивающаяся вследствие этого гиперинсулинемия плода приводят к дефициту сурфактанта и повышают риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, а также неонатальной гипогликемии, проявлениями которой могут необычный плач, апатия, апноэ, тахипноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор.

Ожирение беременных рассматривается в качестве независимого фактора риска развития преэклампсии (ПЭ). Именно ПЭ продолжает оставаться одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. Необходимо отметить, что гестационное повышение артериального давления, в том числе ПЭ, является фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у матери и ее ребенка в последующей жизни.

Систематический обзор 13 когортных исследований, включавший почти 1,4 млн женщин, показал, что у женщин с ожирением риск ПЭ возрастает в 2 раза с увеличением ИМТ на 5–7 кг/м2; причем это соотношение сохранялось даже после внесения поправок на хроническую артериальную гипертонию, сахарный диабет, многоплодную беременность и другие факторы [10]. В опубликованном в 2010 г. ретроспективном когортном исследовании были получены сходные результаты, у женщин с ожирением I степени по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ риск ПЭ был выше почти в 3 раза, а у женщин с ИМТ >50 кг/м2 риск ПЭ был повышен более чем в 7,5 раза (ОШ 2,59, 95% ДИ 2,87–3,01 и ОШ 7,52, 95% ДИ 2,70–21,0 соответственно) [11]. Аналогичные данные были получены и в других масштабных когортных исследованиях, проведенных в Канаде, Швеции, Австралии, Великобритании и США.

Интересные данные были получены в исследовании HAPO. Распространенность ПЭ среди женщин, у которых не было ожирения и беременность не осложнилась ГСД, была 3,5%. У женщин с ожирением без ГСД относительный риск был почти в 3,5 раза выше (ОР 3,47; 95% ДИ 2,95–4,08) и частота ПЭ возрастала до 13,5%; если при этом беременность осложнилась ГСД, относительный риск был более чем в 5 раз выше (ОР 5,25; 95% ДИ 4,26-6,46), и распространенность ПЭ достигала 20,1% [9].

Кроме того, в небольшом исследовании случай-контроль (66 женщин, перенесших эклампсию) было выявлено, что ожирение может быть фактором риска эклампсии, однако полученные данные не достигали статистической значимости (ОШ 2,49, 95% ДИ 0,78–7,96) [12].

В течение беременности происходят изменения в свертывающей системе крови: увеличение концентрации и повышение активности прокоагулянтов (XII:c, VII:c, VII, V факторов, фактора Виллебранда, фибриногена), снижение активности естественных антикоагулянтов (протеина С и протеина S) и ингибирование фибринолиза за счет увеличения ингибиторов активатора плазминогена 1-го и 2-го типа [13]. Эти изменения в комбинации с другими факторами (возраст беременной, количество предыдущих родов, кесарево сечение в анамнезе, ПЭ и ожирение) приводят к увеличению риска венозных тромбозов. В исследовании случай-контроль проведенном в Великобритании в 2005–2006 гг., выявлено, что ожирение является значимым фактором риска тромбоэмболии легочной артерии, скорректированное отношение шансов составило 2,65 (95% ДИ 1,09–6,45) [14]. В ходе канадского популяционного когортного исследования с участием 142 401 женщин (из которых у 10 000 масса тела составляла более 90 кг) выяснилось, что у женщин с ожирением (масса тела 90–120 кг) риск тромбоэмболии повышался более чем в 2 раза (ОШ 2,17, 95% ДИ 1,30–3,63), а с весом >120 кг – более чем в 4 раза (ОШ 4,13, 95% ДИ 1,26–13,54) [15]. В исследовании случай-контроль, проведенном в Дании, была показана значимая связь ожирения и тромбоэмболии легочной артерии (ОШ 14,9, 95% ДИ 3,0–74,8), а также тромбоза глубоких вен (ОШ 4,4, 95% ДИ 1,6–11,9) во время беременности и после родов [16].

Дыхательные расстройства во время сна, объединенные термином «обструктивное апноэ сна», тесно ассоциированы с ожирением. У пациентов с обструктивным апноэ сна вне беременности выявлен повышенный риск развития артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний и в настоящее время в кардиологии этой проблеме уделяется все большее внимание. Физиологические изменения во время беременности, особенно при сопутствующем ожирении, могут предрасполагать к развитию дыхательных нарушений во время сна [17]. Исследований данной проблемы пока недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы; по предварительным данным, обструктивное апноэ сна во время беременности может увеличивать распространенность ПЭ, ГСД, преждевременных родов и задержки развития плода [18]. Высказывается мнение, что обструктивное апноэ сна может оказаться значимым фактором, объясняющим большую частоту неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с ожирением [19].

У пациентов с ожирением чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчекаменная болезнь, жировой гепатоз, хронический панкреатит), ухудшение течения которых во время беременности обусловлено гормональными изменениями, течением раннего токсикоза, рутинным назначением большого количества лекарственных препаратов в период гестации и механическими причинами. В патогенезе билиарного сладжа и образования камней в желчном пузыре главную роль играет резистентность к инсулину; это объясняет, почему значимым фактором риска для этого состояния является ожирение до беременности, что и было показано в работах C.W. Ko и соавт. [20].

При ожирении не только беременность, но и роды протекают с большим числом осложнений (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности), что ведет к увеличению манипуляций во время родов. В метаанализе была показана устойчивая связь ожирения с повышением частоты кесарева сечения, инструментальных родов, кровотечения в послеродовом периоде, инфекционных осложнений и увеличением продолжительности пребывания в стационаре [21]. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, как в плановом порядке, так и в экстренном, у женщин с ожирением в 2–4 раза выше по сравнению с беременными, имеющими нормальный вес [22]. Необходимо также принимать во внимание, что при ожирении отмечаются сложности хирургического доступа [23], чаще возникают осложнения при анестезиологическом пособии, связанные с техническими трудностями при выполнении эпидуральной анестезии [24], интубации трахеи [25] и более высокий риск регургитации и аспирации содержимого желудка [26], чем у женщин с нормальной массой тела.

Ожирение, вероятно, можно признать фактором риска материнской смертности. В докладе Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) за период 2003–2005 гг. было акцентировано, что 28% погибших матерей страдали ожирением, в то время как распространенность ожирения среди беременных за тот же период времени была 16–19%. В связи с небольшим количеством наблюдений невозможно сделать окончательные выводы, однако ожирение было частым сопутствующим заболеванием у женщин, умерших в Великобритании в 2000–2002 гг. от осложнений, непосредственно связанных с анестезией (у 4 из 6 женщин), а также в случаях, когда осложнения, возникшие периоперационно, способствовали смерти [27].

Выявлена взаимосвязь антенатальной гибели плода с увеличением ИМТ матери. В метаанализе 9 исследований отношение шансов для мертворождения, по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ, составило 1,47 (95% ДИ 1,08–1,94) и 2,07 (95% ДИ 1,59–2,74) для женщин с избыточным весом и ожирением соответственно [28]. Причины этого не до конца ясны. С одной стороны, у женщин с ожирением беременность чаще осложняется ПЭ и ГСД, которые в свою очередь ассоциированы с увеличенным риском мертворождения, c другой стороны, ретроспективный анализ The Danish National Birth Cohort (54 505 женщин) показал, что даже при исключении влияния ГСД и ПЭ отношение шансов для антенатальной гибели плода после 28-й недели для женщин с ожирением остается высоким (ОШ 3,4; 95% ДИ 2,1–5,5) [29]. Предполагается, что основную роль играет плацентарная недостаточность, развивающаяся вследствие метаболических нарушений, присущих ожирению, также высказывается предположение о значимой роли обструктивного апноэ сна в генезе антенатальной гибели плода [30].

Большую тревогу вызывает ассоциация ожирения матери с врожденными аномалиями у плода, которая была выявлена в многочисленных исследованиях. В 2009 г. в журнале JAMA были опубликованы систематический обзор 39 исследований и метаанализ 18 исследований, показавшие, что у детей, матери которых страдали ожирением, в 1,5–2 раза чаще диагностируются пороки развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, орофациальные расщелины, гидроцефалия, аноректальная атрезия и аномалии развития конечностей. Несмотря на то что абсолютный риск врожденных аномалий у плода невелик, специалисты все же считают необходимым провести дальнейшие исследования для уточнения механизмов влияния ожирения на пороки развития и возможности их коррекции [31]. Необходимо учитывать, что у женщин с ожирением при ультразвуковом исследовании затруднена визуализация структур плода, в основном сердца, пуповины и позвоночника, что может приводить к несвоевременной диагностике пороков развития [32].

Данные эпидемиологических исследований указывают на значимое влияние материнского ожирения на метаболические заболевания у ребенка в последующей жизни. Как упоминалось ранее, ожирение матери тесно ассоциировано с макросомией и ожирением плода. Впоследствии эти дети имеют повышенный риск ожирения, который сохраняется и во взрослой жизни.

В целом, несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к беременности и родам женщине необходимо тщательное обследование, наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, терапевта. С нашей точки зрения, предгравидарная подготовка должна включать комплекс мероприятий, в том числе медикаментозное лечение, направленных на снижение веса, нормализацию метаболического статуса и показателей сердечно-сосудистой системы. В течение всей беременности показано проведение постоянного контроля массы тела, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена. Инициация широкомасштабных рандомизированных исследований необходима для оценки различных схем профилактики акушерских, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений при беременности у женщин с ожирением.

Список литературы

  1. Maheshwari A., Stofberg L., Bhattacharya S. Effect of overweight and obesity on assisted reproductive technology--a systematic review. Hum. Reprod. Update. 2007; 13(5): 433–44.
  2. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K., Sobaleva S., Oteng-Ntim E., El-Toukhy T. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23(4): 421–39.
  3. Lashen H., Fear K., Sturdee D.W. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum. Reprod. 2004; 19(7): 1644–6.
  4. Lo W., Rai R., Hameed A., Brailsford S.R., Al-Ghamdi A.A., Regan L. The effect of body mass index on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage. J. Fam. Commun. Med. 2012; 19(3): 167–71.
  5. Metwally M., Ong K.J., Ledger W.L., Li T.C. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Fertil. Steril. 2008; 90(3): 714–26.
  6. Сухих Г.Т., Краснопольский В.И., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Ходжаева З.С., Петрухин В.А. и др. Переход на новый уровень ведения гипертензивных и метаболических осложнений при беременности: современные критерии диагностики гестационного сахарного диабета. Акушерство и гинекология. 2013; 3: 4–9
  7. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. от имени рабочей группы. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет. 2012; 4: 4–10.
  8. Torloni M.R., Betran A.P., Horta B.L., Nakamura M.U., Atallah A.N., Moron A.F. et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes. Rev. 2009; 10(2): 194–203.
  9. Catalano P.M., McIntyre H.D., Cruickshank J.K., McCance D.R., Dyer A.R., Metzger B.E. et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2012; 35(4): 780–6.
  10. O'Brien T.E., Ray J.G., Chan W.S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epidemiology. 2003; 14(3): 368–74.
  11. Mbah A.K., Kornosky J.L., Kristensen S., August E.M., Alio A.P., Marty P.J. et al. Super-obesity and risk for early and late pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117(8): 997–1004.
  12. Abi-Said D., Annegers J.F., Combs-Cantrell D., Frankowski R.F., Willmore L.J. Case-control study of the risk factors for eclampsia. Am. J. Epidemiol. 1995; 142(4): 437–41.
  13. Kaaja R. Predictors and risk factors of pre-eclampsia. Minerva Ginecol. 2008; 60(5): 421–9.
  14. Knight M.; UKOSS. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 115(4): 453–61.
  15. Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S., McLeod N.L. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet. Gynecol. 2005; 106(6): 1357–64.
  16. Larsen T.B., Sorensen H.T., Gislum M., Johnsen S.P. Maternal smoking, obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: a population-based nested case-control study. Thromb. Res. 2007; 120(4): 505–9.
  17. Maasilta P., Bachour A., Teramo K., Polo O., Laitinen L.A. Sleep-related disordered breathing during pregnancy in obese women. Chest. 2001; 120(5): 1448–54.
  18. Bourjeily G., Barbara N., Larson L., He M. Clinical manifestations of obstructive sleep apnoea in pregnancy: more than snoring and witnessed apnoeas. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 32(5): 434–8.
  19. Fung A.M., Wilson D.L., Barnes M., Walker S.P. Obstructive sleep apnea and pregnancy: the effect on perinatal outcomes. J. Perinatol. 2012; 32(6): 399–406.
  20. Ko C.W., Beresford S.A., Schulte S.J., Lee S.P. Insulin resistance and incident gallbladder disease in pregnancy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6(1): 76–81.
  21. Heslehurst N., Simpson H., Ells L.J., Rankin J., Wilkinson J., Lang R. et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes. Rev. 2008; 9(6): 635–83.
  22. Poobalan A.S., Aucott L.S., Gurung T., Smith W.C., Bhattacharya S. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women – systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes. Rev. 2009; 10(1): 28–35.
  23. Catalano P.M. Management of obesity in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2007; 109(2, Pt 1): 419–33.
  24. Dresner M., Brocklesby J., Bamber J. Audit of the influence of body mass index on the performance of epidural analgesia in labour and the subsequent mode of delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 113(10): 1178–81.
  25. Saravanakumar K., Rao S.G., Cooper G.M. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61(1): 36–48.
  26. Ramachenderan J., Bradford J, McLean M. Maternal obesity and pregnancy complications: a review. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 48(3): 228–35.
  27. Cooper G.M., McClure J.H. Anaesthesia chapter from Saving mothers' lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. Br. J. Anaesth. 2008; 100(1): 17–22.
  28. Chu S.Y., Kim S.Y., Lau J., Schmid C.H., Dietz P.M., Callaghan W.M. et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(3): 223–8.
  29. Nohr E.A., Bech B.H., Davies M.J., Frydenberg M., Henriksen T.B., Olsen J. Prepregnancy obesity and fetal death: a study within the Danish National Birth Cohort. Obstet. Gynecol. 2005; 106(2): 250–9.
  30. American College of O, Gynecologists. ACOG Committee Opinion number 315, September 2005. Obesity in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005; 106(3): 671-5.
  31. Stothard K.J., Tennant P.W., Bell R., Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009; 301(6): 636–50.
  32. Wolfe H.M., Sokol R.J., Martier S.M., Zador I.E. Maternal obesity: a potential source of error in sonographic prenatal diagnosis. Obstet. Gynecol. 1990; 76(3, Pt 1): 339–42.

 

Об авторах / Для корреспонденции

Чухарева Наталья Александровна, м.н.с. терапевтического отделения ФГБУ НЦАГиП Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 033-03-48. E-mail: natas-ch@yandex.ru
Рунихина Надежда Константиновна, д.м.н., руководитель терапевтического отделения ФГБУ НЦАГиП Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-26-33. E-mail: runishi@rambler.ru
Дудинская Екатерина Наильевна, к.м.н., с.н.с. отдела комплексного снижения риска неинфекционных заболеваний ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России. Адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10. Телефон: 8 (499) 553-68-91. E-mail: Katharina.gin@gmail.com

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.