По оценкам Всемирной организации здравоохранения тенденции роста заболеваемости ожирением носят характер эпидемии во всех возрастных группах. За последние 30 лет распространенность ожирения увеличилась более чем в 2 раза, почти треть европейцев имеют избыточный вес, определяемый как индекс массы тела (ИМТ), равный 25 кг/м2 или больше; ИМТ 30 кг/м2 и более считается признаком ожирения.
Ожирение и избыточный вес негативно влияют на репродуктивное здоровье женщин. У женщин с ожирением чаще встречаются нарушения менструального цикла, чем у женщин с нормальной массой тела, многочисленные исследования выявили связь между ожирением и бесплодием.
Снижение фертильности зачастую приводит к необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако использование ВРТ для тучных женщин малоэффективно. Наличие ожирения может влиять на продолжительность стимуляции яичников (что потребует более высоких доз гонадотропинов), на количество и качество ооцитов и эмбрионов, имплантацию и факт наступления прогрессирующей беременности. Кроме того, избыточное количество жировой ткани на передней брюшной стенке может привести к искажению ультрасонографического изображения в процессе переноса эмбрионов, что снижает эффективность применения ВРТ [1]. В 2011 г. опубликован систематический обзор и метаанализ (33 исследования, в общей сложности 47 967 циклов вмешательства), в которых была показана меньшая эффективность ВРТ у женщин не только с ожирением, но и с избыточной массой тела. По сравнению с женщинами, имевшими ИМТ <25, у них реже наступала беременность, значительно выше была частота выкидыша и реже беременность заканчивалась рождением живого ребенка [2].
Наиболее частое акушерское осложнение у беременных с ожирением – невынашивание беременности. В исследовании случай-контроль, включавшем 1644 женщины с ожирением и 3288 женщин с нормальным ИМТ, было отмечено как повышение частоты прерывания беременности в I триместре, так и привычного невынашивания у женщин с ожирением: отношение шансов (ОШ) 1,2; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01–1,46 и 3,5; 95% ДИ 1,03–12,01 соответственно [3], причем анализ супружеских пар с историей привычного невынашивания неясной этиологии показал, что ожирение женщины является независимым фактором риска этого осложнения (ОШ 1,73; 95% ДИ 1,06–2,83) [4]. Опубликованный в 2008 г. метаанализ 16 исследований показал, что не только ожирение, но и избыточная масса тела является фактором риска самопроизвольного выкидыша на сроке беременности менее 20 недель, независимо от способа зачатия, в том числе при беременности после донации яйцеклетки или стимуляции овуляции [5].
Беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, которое само по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. В соответствии с новыми диагностическими критериями, при впервые выявленной гипергликемии во время беременности (уровень глюкозы в венозной крови натощак >5,1 ммоль/л, но не превышает 7,0 ммоль/л [6]) устанавливается диагноз гестационный сахарный диабет (ГСД). Распространенность ГСД варьирует от 1 до 14% [7]. При наличии ожирения до беременности, особенно абдоминального, которое в свою очередь ассоциировано с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и увеличивает риск развития нарушений углеводного обмена, частота развития ГСД возрастает. По данным систематического обзора увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 увеличивает распространенность ГСД на 0,92% (95% ДИ 0,73–1,10) [8].
ГСД в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода, а также является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем. Исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проходившее в 2000–2006 гг., включавшее более 23 тыс. беременных женщин, результаты которого послужили для изменения критериев ГСД во многих странах, в том числе и в России, показало, что ГСД и ожирение независимо связаны с неблагоприятными исходами беременности, а сочетание их оказывает большее влияние, чем по отдельности [9].
Большое число осложнений беременности и родов негативно отражается не только на состоянии матери, но и на состоянии плода и новорожденного. Ожирение матери является независимым фактором риска макросомии, частота этого осложнения увеличивается более чем в 1,5 раза, а при сопутствующем ГСД более чем в 3 раза, по сравнению с женщинами без ожирения и ГСД [9]. Макросомия является одной из причин более частого родоразрешения путем кесарева сечения, а также родового травматизма (дистоция плечиков, перелом ключицы, паралич диафрагмального нерва, вывих плеча, паралич Эрба, пневмоторакс, повреждения головы, шеи и внутренних органов).
При ожирении и ГСД у матери более чем в 5 раз увеличивается частота развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных, который, вероятно, и является основной причиной постнатальных потерь у этих женщин. Материнская гипергликемия и развивающаяся вследствие этого гиперинсулинемия плода приводят к дефициту сурфактанта и повышают риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, а также неонатальной гипогликемии, проявлениями которой могут необычный плач, апатия, апноэ, тахипноэ, остановка сердца, судороги, цианоз, гипотермия, гипотония, возбуждение, летаргия, тремор.
Ожирение беременных рассматривается в качестве независимого фактора риска развития преэклампсии (ПЭ). Именно ПЭ продолжает оставаться одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. Необходимо отметить, что гестационное повышение артериального давления, в том числе ПЭ, является фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у матери и ее ребенка в последующей жизни.
Систематический обзор 13 когортных исследований, включавший почти 1,4 млн женщин, показал, что у женщин с ожирением риск ПЭ возрастает в 2 раза с увеличением ИМТ на 5–7 кг/м2; причем это соотношение сохранялось даже после внесения поправок на хроническую артериальную гипертонию, сахарный диабет, многоплодную беременность и другие факторы [10]. В опубликованном в 2010 г. ретроспективном когортном исследовании были получены сходные результаты, у женщин с ожирением I степени по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ риск ПЭ был выше почти в 3 раза, а у женщин с ИМТ >50 кг/м2 риск ПЭ был повышен более чем в 7,5 раза (ОШ 2,59, 95% ДИ 2,87–3,01 и ОШ 7,52, 95% ДИ 2,70–21,0 соответственно) [11]. Аналогичные данные были получены и в других масштабных когортных исследованиях, проведенных в Канаде, Швеции, Австралии, Великобритании и США.
Интересные данные были получены в исследовании HAPO. Распространенность ПЭ среди женщин, у которых не было ожирения и беременность не осложнилась ГСД, была 3,5%. У женщин с ожирением без ГСД относительный риск был почти в 3,5 раза выше (ОР 3,47; 95% ДИ 2,95–4,08) и частота ПЭ возрастала до 13,5%; если при этом беременность осложнилась ГСД, относительный риск был более чем в 5 раз выше (ОР 5,25; 95% ДИ 4,26-6,46), и распространенность ПЭ достигала 20,1% [9].
Кроме того, в небольшом исследовании случай-контроль (66 женщин, перенесших эклампсию) было выявлено, что ожирение может быть фактором риска эклампсии, однако полученные данные не достигали статистической значимости (ОШ 2,49, 95% ДИ 0,78–7,96) [12].
В течение беременности происходят изменения в свертывающей системе крови: увеличение концентрации и повышение активности прокоагулянтов (XII:c, VII:c, VII, V факторов, фактора Виллебранда, фибриногена), снижение активности естественных антикоагулянтов (протеина С и протеина S) и ингибирование фибринолиза за счет увеличения ингибиторов активатора плазминогена 1-го и 2-го типа [13]. Эти изменения в комбинации с другими факторами (возраст беременной, количество предыдущих родов, кесарево сечение в анамнезе, ПЭ и ожирение) приводят к увеличению риска венозных тромбозов. В исследовании случай-контроль проведенном в Великобритании в 2005–2006 гг., выявлено, что ожирение является значимым фактором риска тромбоэмболии легочной артерии, скорректированное отношение шансов составило 2,65 (95% ДИ 1,09–6,45) [14]. В ходе канадского популяционного когортного исследования с участием 142 401 женщин (из которых у 10 000 масса тела составляла более 90 кг) выяснилось, что у женщин с ожирением (масса тела 90–120 кг) риск тромбоэмболии повышался более чем в 2 раза (ОШ 2,17, 95% ДИ 1,30–3,63), а с весом >120 кг – более чем в 4 раза (ОШ 4,13, 95% ДИ 1,26–13,54) [15]. В исследовании случай-контроль, проведенном в Дании, была показана значимая связь ожирения и тромбоэмболии легочной артерии (ОШ 14,9, 95% ДИ 3,0–74,8), а также тромбоза глубоких вен (ОШ 4,4, 95% ДИ 1,6–11,9) во время беременности и после родов [16].
Дыхательные расстройства во время сна, объединенные термином «обструктивное апноэ сна», тесно ассоциированы с ожирением. У пациентов с обструктивным апноэ сна вне беременности выявлен повышенный риск развития артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний и в настоящее время в кардиологии этой проблеме уделяется все большее внимание. Физиологические изменения во время беременности, особенно при сопутствующем ожирении, могут предрасполагать к развитию дыхательных нарушений во время сна [17]. Исследований данной проблемы пока недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы; по предварительным данным, обструктивное апноэ сна во время беременности может увеличивать распространенность ПЭ, ГСД, преждевременных родов и задержки развития плода [18]. Высказывается мнение, что обструктивное апноэ сна может оказаться значимым фактором, объясняющим большую частоту неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с ожирением [19].
У пациентов с ожирением чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желчекаменная болезнь, жировой гепатоз, хронический панкреатит), ухудшение течения которых во время беременности обусловлено гормональными изменениями, течением раннего токсикоза, рутинным назначением большого количества лекарственных препаратов в период гестации и механическими причинами. В патогенезе билиарного сладжа и образования камней в желчном пузыре главную роль играет резистентность к инсулину; это объясняет, почему значимым фактором риска для этого состояния является ожирение до беременности, что и было показано в работах C.W. Ko и соавт. [20].
При ожирении не только беременность, но и роды протекают с большим числом осложнений (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности), что ведет к увеличению манипуляций во время родов. В метаанализе была показана устойчивая связь ожирения с повышением частоты кесарева сечения, инструментальных родов, кровотечения в послеродовом периоде, инфекционных осложнений и увеличением продолжительности пребывания в стационаре [21]. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения, как в плановом порядке, так и в экстренном, у женщин с ожирением в 2–4 раза выше по сравнению с беременными, имеющими нормальный вес [22]. Необходимо также принимать во внимание, что при ожирении отмечаются сложности хирургического доступа [23], чаще возникают осложнения при анестезиологическом пособии, связанные с техническими трудностями при выполнении эпидуральной анестезии [24], интубации трахеи [25] и более высокий риск регургитации и аспирации содержимого желудка [26], чем у женщин с нормальной массой тела.
Ожирение, вероятно, можно признать фактором риска материнской смертности. В докладе Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) за период 2003–2005 гг. было акцентировано, что 28% погибших матерей страдали ожирением, в то время как распространенность ожирения среди беременных за тот же период времени была 16–19%. В связи с небольшим количеством наблюдений невозможно сделать окончательные выводы, однако ожирение было частым сопутствующим заболеванием у женщин, умерших в Великобритании в 2000–2002 гг. от осложнений, непосредственно связанных с анестезией (у 4 из 6 женщин), а также в случаях, когда осложнения, возникшие периоперационно, способствовали смерти [27].
Выявлена взаимосвязь антенатальной гибели плода с увеличением ИМТ матери. В метаанализе 9 исследований отношение шансов для мертворождения, по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ, составило 1,47 (95% ДИ 1,08–1,94) и 2,07 (95% ДИ 1,59–2,74) для женщин с избыточным весом и ожирением соответственно [28]. Причины этого не до конца ясны. С одной стороны, у женщин с ожирением беременность чаще осложняется ПЭ и ГСД, которые в свою очередь ассоциированы с увеличенным риском мертворождения, c другой стороны, ретроспективный анализ The Danish National Birth Cohort (54 505 женщин) показал, что даже при исключении влияния ГСД и ПЭ отношение шансов для антенатальной гибели плода после 28-й недели для женщин с ожирением остается высоким (ОШ 3,4; 95% ДИ 2,1–5,5) [29]. Предполагается, что основную роль играет плацентарная недостаточность, развивающаяся вследствие метаболических нарушений, присущих ожирению, также высказывается предположение о значимой роли обструктивного апноэ сна в генезе антенатальной гибели плода [30].
Большую тревогу вызывает ассоциация ожирения матери с врожденными аномалиями у плода, которая была выявлена в многочисленных исследованиях. В 2009 г. в журнале JAMA были опубликованы систематический обзор 39 исследований и метаанализ 18 исследований, показавшие, что у детей, матери которых страдали ожирением, в 1,5–2 раза чаще диагностируются пороки развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, орофациальные расщелины, гидроцефалия, аноректальная атрезия и аномалии развития конечностей. Несмотря на то что абсолютный риск врожденных аномалий у плода невелик, специалисты все же считают необходимым провести дальнейшие исследования для уточнения механизмов влияния ожирения на пороки развития и возможности их коррекции [31]. Необходимо учитывать, что у женщин с ожирением при ультразвуковом исследовании затруднена визуализация структур плода, в основном сердца, пуповины и позвоночника, что может приводить к несвоевременной диагностике пороков развития [32].
Данные эпидемиологических исследований указывают на значимое влияние материнского ожирения на метаболические заболевания у ребенка в последующей жизни. Как упоминалось ранее, ожирение матери тесно ассоциировано с макросомией и ожирением плода. Впоследствии эти дети имеют повышенный риск ожирения, который сохраняется и во взрослой жизни.
В целом, несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к беременности и родам женщине необходимо тщательное обследование, наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, терапевта. С нашей точки зрения, предгравидарная подготовка должна включать комплекс мероприятий, в том числе медикаментозное лечение, направленных на снижение веса, нормализацию метаболического статуса и показателей сердечно-сосудистой системы. В течение всей беременности показано проведение постоянного контроля массы тела, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена. Инициация широкомасштабных рандомизированных исследований необходима для оценки различных схем профилактики акушерских, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений при беременности у женщин с ожирением.
