Гармоничность роста, развития и репродуктивное здоровье детей и подростков — ведущие показатели здоровья и социального благополучия общества. Публикации последних лет свидетельствуют о негативных тенденциях роста и развития подрастающего поколения России, которые могут привести к существенным ограничениям реализации в будущем репродуктивных и социальных функций, углублению демографического кризиса [6]. По данным Всероссийской диспансеризации (2002 г.), у девочек по сравнению со сверстниками-мальчиками выявлены худшие показатели здоровья, что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении репродуктивного потенциала страны [6, 7]. Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья девочек, большое значение имеют гинекологическая заболеваемость, дисгармоничность физического развития и задержка полового созревания. Повышению гинекологической заболеваемости девушек способствует ранняя сексуальная активность. Социологические исследования показали, что в Российской Федерации 50% девочек к 18 годам жизни имеют опыт сексуальных отношений, средний возраст начала половой жизни для городских девушек составляет 15,5±2,4 года [8,9]. Беспокойство вызывает ослабление установок подростков на создание семьи и деторождение, результатом чего являются случайная беременность, аборты, инфекции, передающиеся половым путем [2, 8, 9, 11]. Особого внимания в решении демографического кризиса заслуживает охрана репродуктивного здоровья подростков, особенно из числа коренных и малочисленных народов Севера и Сибири. К регионам компактного проживания коренного населения Сибири относится Республика Тыва, где вследствие экономического кризиса начала 90-х годов прошлого столетия произошло значительное снижение уровня жизни и благосостояния населения. Проведенные исследования выявили высокий уровень отклонений в физическом развитии, высокую распространенность гинекологической патологии, выявляемой при профилактических осмотрах школьниц [10, 11]. Однако сведений о современных тенденциях полового развития детей коренного населения республики нет, в связи с чем мы провели настоящее исследование.
Материал и методы исследования
Анализ гинекологической заболеваемости девушек республики проведен по данным отчетов Федеральной службы государственной статистики по Республике Тыва и Министерства здравоохранения Республики Тыва за период с 1997 по 2008 г. Выравнивание динамического ряда показателей проведено с помощью полиномиального тренда 3-й степени с учетом коэффициента аппроксимации (R2).
Клиническое обследование проведено у 785 девочек-тувинок, обучающихся в национальных школах Кызыла. В возрасте 10 лет было 76 девочек, 11 лет — 92, 12 лет — 109, 13 лет — 71, 14 лет — 105, 15 лет — 102, 16 лет — 84, 17 лет — 85 и 18 лет — 61 девушка. Всем девочкам проведена соматометрия (масса и длина тела, тазогребневый диаметр); определено значение индекса Кетле путем деления массы тела (в кг) на длину тела в квадрате (в м2). В зависимости от соответствия значения индекса Кетле нормативам центильной шкалы [12] выделены следующие уровни физического развития: гармоничное, дисгармоничное за счет дефицита массы тела и дисгармоничное за счет избыточной массы тела. Для характеристики уровня полового развития использовалась комплексная фенотипическая оценка полового созревания по J. Tanner [3].
Статистический анализ материала проведен в соответствии с требованиями, предъявляемыми к выборочным исследованиям, с использованием пакета программного обеспечения Statistica v. 6.0 © Statsoft, USA.
Результаты исследованияи обсуждение
Нами выявлена значительная вариабельность показателей гинекологической заболеваемости у детей и подростков Республики Тыва, что, по нашему мнению, существенно зависит от охвата профилактическими осмотрами детского населения. Рост числа заболеваний репродуктивной системы за анализируемый период мы связываем не в последнюю очередь с улучшением уровня диагностики данной патологии за счет более высокого охвата профилактическими осмотрами девочек. По данным официальной медицинской статистики республики, среди заболеваний репродуктивной системы у детей до 14 лет основным является нарушение менструальной функции. Данное нарушение у девочек-подростков служит маркером наличия у них комплекса соматических расстройств и заболеваний. Различные виды нарушения менструальной функции у девочек в возрасте до 14 лет в Тыве регистрируются с частотой от 0,2 до 1,9‰. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в 2000 и 2006–2008 гг., минимальный — в 1997 и 1998 гг. В возрастной группе от 15 до 17 лет нарушения менструального цикла встречаются чаще — от 6,3 до 24,2‰. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в 2000, 2001 и 2004 гг., минимальный — в 1997, 1998 и 2002 гг. В этой возрастной группе регистрируются воспалительные заболевания в виде сальпингита и оофорита с частотой от 4,1 до 21,6 ‰. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в 2003, 2004 и 2000 гг., минимальный — в 1997–1999 гг. Динамика гинекологической заболеваемости представлена на рисунке. При выравнивании динамического ряда с помощью полинома 3-й степени выявлена тенденция к росту нарушений менструального цикла у девочек как до 14 лет (R2 = 0,77), так и старше 15 лет (R2 =0,32), а также к снижению частоты воспалительных заболеваний (R2 =0,48).
Для школьного возраста характерны еще не установившиеся половые взаимоотношения, подростки экспериментируют со своим сексуальным поведением, что приводит к возникновению незапланированных беременностей. По данным официальной медицинской статистики Республики Тыва, за анализируемый период случаи беременности у подростков старше 15 лет отмечались с частотой от 0,4 до 3,6‰; у девочек младше 14 лет зарегистрирован один случай беременности в 1999 г. Анализ полиномиального тренда свидетельствует о возможности роста числа беременностей у несовершеннолетних (R2 =0,3; см. рисунок).
Гармоничное физическое развитие было у 50,3±2,2% обследованных школьниц. Среди дисгармоничных вариантов физического развития превалировала дисгармония, обусловленная избыточной массой тела (у 31,1±2,4% школьниц). Консультация эндокринолога для уточнения характера ожирения была необходима 9,3±1,4% девушкам, у которых значение индекса Кетле превышало 97-й центиль. При сравнительном анализе соматометрических показателей установлено, что пубертатный скачок роста приходится на возраст 11—12 лет (прирост длины тела за год составил 7,4 см за 11-й год жизни и 8,3 см за 12-й год). Максимальная прибавка массы тела отмечена за 12-й (5,1 кг) и 13-й (4,3 кг) годы жизни. Размеры таза (тазогребневый диаметр) более интенсивно увеличиваются в возрасте от 10 до 14 лет (1,2—0,9 см за год), после 15 лет увеличение диаметра таза не превышает 0,4 см в год.
Сроки появления вторичных половых признаков — это четкий критерий созревания организма. У большинства девочек первым признаком является развитие молочных желез, средний возраст Ма составил 12,2±0,3 года. Средний возраст появления лобкового оволосения составил 13,5±0,4 года, аксилярное оволосение появляется в возрасте 14,0±0,5 года. Самым значимым признаком полового созревания у девочек является менархе, средний возраст первой менструации у обследованных школьниц составил 13,9±0,5 года. Динамика развития вторичных половых признаков представлена в таблице. Выявлена задержка формирования всех вторичных половых признаков. Даже в возрасте 18 лет значительная часть школьниц не имеет полной формулы полового развития: задержка становления Ма5 выявлена у 34,4%, Р5 — у 53,6% обследованных. Неустановившийся менструальный цикл к совершеннолетию имеют 3,8% девушек.
Сегодняшние школьники будут поддерживать основной уровень рождаемости в ближайшее десятилетие, решая демографические проблемы в стране. Здоровье будущих матерей, их детородная функция закладываются и формируются в детском и подростковом возрасте. В настоящее время в Республике Тыва имеется ряд негативных тенденций, способных оказывать отрицательное влияние на формирование репродуктивного здоровья подрастающего поколения.
Экспериментирование с сексуальным поведением, пренебрежение средствами индивидуальной защиты, несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни в подростковом возрасте способствуют возникновению воспалительных гинекологических заболеваний, которые у девушек Тывы регистрируются чаще (8,9—21,3‰), чем в ряде других регионов страны (7,6—13,3‰) [1, 8, 13]. Частота различных видов нарушения менструальной функции у старшеклассниц в республике высокая (6,3—24,1‰), но сопоставима с показателями в целом по регионам РФ (3,9—50,3‰) [1, 8, 9, 13].
Исследования, проведенные по всему миру, показали, что возраст начала пубертата может варьировать в зависимости от расовой и этнической принадлежности, экологических условий, географического расположения места проживания и особенностей питания [3,13]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что процесс акселерации в конце прошлого столетия в большинстве регионов нашей страны стабилизировался, а в некоторых областях отмечаются явления ретардации. Возраст менархе в нашей стране в 40–50-е годы прошлого столетия приходился на 14—15 лет, в 70–80-е годы переместился на 12,5—13,5 года; в начале ХХI века вновь отмечена тенденция к увеличению возраста появления первой менструации [5, 8, 9]. Нами выявлено, что средний возраст менархе у обследованных школьниц выше (13,9±0,5 года), чем у девушек, проживающих в сходных экологических условиях (12,4±0,1 года) [4].
Выводы
1. Выявленные нами особенности полового созревания девочек коренного населения Республики Тывы соответствуют общебиологическим закономерностям, характерны для стабилизации акселерации и начала ее угасания.
2. Сочетание задержки полового созревания девушек с высоким уровнем гинекологической заболеваемости может оказать негативное влияние на реализацию репродуктивного потенциала коренного населения Тывы.
3. Необходима разработка профилактических мероприятий по снижению гинекологической заболеваемости подростков и предупреждению беременностей у несовершеннолетних, что позволит повысить уровень репродуктивного здоровья в республике.
