Недержание мочи (НМ) – широко распространенное заболевание у женщин всех возрастов, значительно ухудшающее все аспекты качества жизни [1]. Ведущим фактором риска при развитии симптомов НМ является беременность: стрессовое НМ встречается в 30–85% случаев, ургентное – в 4–13% случаев в разные сроки гестации. В послеродовом периоде частота симптомов нарушений мочеиспускания снижается, в частности у 6% женщин отмечается стрессовое и у 8% – ургентное НМ. Статистически значимыми факторами риска по развитию НМ во время беременности являются возраст женщины, число предыдущих родов и индекс массы тела [3–5, 9]. Согласно эпидемиологическим данным, полученным нами на примере жительниц Москвы в возрасте 25–74 лет, роды являются наиболее значимым фактором, способствующим развитию НМ. По результатам опроса, у женщин с родами в анамнезе НМ встречалось в 3 раза чаще, чем у нерожавших.
Патогенетические основы развития нарушений мочеиспускания во время беременности и родов
Во время беременности происходит множество биохимических, физиологических и анатомических изменений, в том числе и в органах мочевыделительной системы [8].
Анатомические изменения мочевого тракта возникают уже в I триместре беременности, их инволюция продолжается до 16 нед послеродового периода. В I триместре билатеральная дилатация чашечек, лоханок и мочеточников регистрируется и сохраняется у 90% женщин до конца III триместра или раннего послеродового периода. Чаще наиболее выраженные изменения происходят справа. Кроме того, снижается перистальтика мочеточников и увеличивается объем остаточной мочи. Во время беременности объем мочевого пузыря повышается до 450–650 мл по сравнению с 400 мл у небеременных женщин. Повышение функционального объема мочевого пузыря в совокупности с повышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит к полиурии и ноктурии у большинства беременных женщин. Кроме того, необходимо отметить влияние на продукцию мочи антидиуретического гормона, уровень которого во время беременности снижается.
Повышенный уровень эстрогенов и прогестерона вызывает гиперемию слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Переходный эпителий уретры становится более складчатым. Под действием эстрогенов детрузор гипертрофируется. Повышение уровня прогестерона во время беременности вызывает гипотонию и увеличение емкости мочевого пузыря, а также гипотонию и гипомобильность мочеточников. При гистологическом исследовании мочеточников беременных животных обнаружены гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных волокон.
При проведении уретроцистометрии и профилометрии уретры у женщин в I и III триместрах беременности, а также через 5–7 дней после родов выявлено повышение общей и функциональной длины уретры (FUL), увеличение давления в мочевом пузыре от 9 до 20 см вод. ст. и повышение максимального давления закрытия уретры (MUCP) [5].
При нормально протекающей беременности показатели FUL и MUCP постепенно увеличиваются. Непосредственно после родоразрешения эти параметры приближаются к таковым на ранних сроках беременности. У женщин с симптомами стрессового НМ во время беременности значительного увеличения FUL и MUCP не происходит. Повышение MUCP во время беременности происходит вследствие увеличения объема сфинктера уретры из-за увеличения кровотока. Амплитуда пульсации сосудов уретры повышается, особенно в первые 16 нед беременности, что связано с усиленным кровотоком. У женщин со стрессовым НМ во время беременности отмечается более низкая амплитуда пульсаций в периуретральном сосудистом сплетении, что влияет на значение MUCP.
Роды через естественные родовые пути, особенно при большой массе новорожденного, оказывают неблагоприятное воздействие на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели родов,
при прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальной перегородки, седалищно-пещеристых, луковично-пещеристых, периуретральных и поперечных мышц промежности. Лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,5 раза. Во втором периоде родов происходит значительное растяжение скелетной
мускулатуры тазового дна, а увеличение головки плода вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы. Важна своевременная оценка массы тела плода (более 4000 г) и длительности периода изгнания (более 30 мин). В некоторых работах также показано, что эпидуральная аналгезия способствует снижению тонуса мышц тазового дна не только в родах, но и в послеродовом периоде [9].
Приведенная модель подтверждает высокий риск возникновения дисфункции тазового дна после родов через естественные родовые пути. По данным МРТ, имеются патологические изменения промежности у каждой 5-й женщины после первых родов, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами, что приводит в дальнейшем к опущению органов малого таза, недержанию мочи, газов и кала.
Причины развития стрессового НМ во время беременности имеют многофакторный характер. Ими могут явиться генетически обусловленная системная неполноценность соединительной ткани; повышение уровня релаксина и простагландинов; использование в предыдущих родах акушерских пособий, крупный плод; нарушение анатомической целостности промежности (разрывы, нарушение иннервации мышечных структур малого таза). Пептидные гормоны, такие как релаксин, могут воздействовать на соединительную ткань, вызывая реконструкцию коллагена и снижение мышечного тонуса родовых путей. Было показано, что во время беременности повышается уровень гликозаминогликанов и снижается содержание коллагена в соединительной ткани, что приводит к снижению ее растяжимости. Структурные изменения коллагена приводят к гипермобильности шейки мочевого пузыря и уретры, что способствует развитию НМ. Врожденный или приобретенный дефицит белка эластических волокон лизил-оксидазы 1 типа приводит к нарушению функциональной целостности структур тазового дна.
Очевидно, что подобные изменения предрасполагают к появлению или усугублению симптомов нарушения мочеиспускания в определенные периоды жизни женщины, когда нагрузка на мочеполовой тракт возрастает. Такими периодами являются беременность и роды, а также климактерий. Частота НМ у женщин в возрасте 40–60 лет, имеющих в анамнезе роды через естественные родовые пути, возрастает. При этом интервал между первыми родами и появлением симптомов нарушений мочеиспускания составляет в среднем 25 лет.
Таким образом, нарушения мочеиспускания во время беременности и после родов являются предикторами заболевания в более поздний период жизни женщины.
Выбор метода родоразрешения
В настоящее время большое внимание уделяется проведению плановой (элективной) операции
кесарева сечения у женщин группы риска по развитию симптомов нарушений мочеиспускания [7].
Показано, что после первых родов через естественные родовые пути симптомы НМ встречаются в 25% случаев, а после первой элективной операции кесарева сечения – в 5% случаев. Однако частота симптомов НМ выравнивается после третьих родов и составляет в среднем 38% случаев, что подтверждает вклад в генез заболевания нейротрофических, биохимических и ангиогенных факторов.
Проведение элективной операции кесарева сечения у женщин группы риска является реальной профилактикой развития нарушений мочеиспускания при условии малого числа беременностей и родов в последующем.
Ранее группа английских авторов проводила исследования по влиянию родов в воде на способность защиты промежности [6]. Сравнивали различия в частоте разрывов промежности в 2 группах: традиционных родов и родов в воде. Группы были сопоставимы по возрасту, массе тела и размеру головок новорожденных, гестационному сроку. Были получены следующие результаты: у женщин второй группы (рожавших в воде) отмечен более короткий период изгнания плода, однако различий в частоте разрывов промежности II–III степеней между группами не выявлено. Кроме того, у женщин, рожавших в воде, частота разрывов промежности III степени была выше в 2 раза. Авторы пришли к заключению, что это может быть обусловлено укорочением периода изгнания плода и недостатком времени для эластического растяжения тканей. В настоящее время роды в воде не входят в перечень рекомендованных видов родоразрешения.
Современные тенденции ведения беременности и родов предусматривают полноценное информирование беременной женщины о возможных рисках развития патологических изменений, в том числе и со стороны тазового дна.
Представляется чрезвычайно важным развитие и реализация образовательных программ для беременных, включающих индивидуальный выбор типа родоразрешения у пациенток группы
высокого риска развития симптомов нарушений мочеиспускания.
Клиническая картина
Основными проявлениями нарушений со стороны нижних отделов мочевыделительной системы во время беременности являются:
· поллакиурия – учащенное (более 8 раз) дневное мочеиспускание;
· ноктурия – необходимость ночного мочеиспускания более одного раза;
· неотложные позывы к мочеиспусканию (ургентность), НМ при ургентных позывах (ургентное НМ);
· стрессовое НМ – непроизвольное выделение мочи при повышении внутрибрюшного давления
(кашле, чихании, физической нагрузке);
· смешанное НМ – сочетание симптомов ургентного и стрессового НМ;
· затрудненное мочеиспускание.
Поллакиурия и ноктурия
Учащенное мочеиспускание является самым ранним симптомом, возникающим во время беременности и выявляется на ранних сроках у 60%, во II и III триместрах – у 80% женщин. При этом частота ноктурии достигает 23% случаев. Причиной поллакиурии считается нарушение емкости мочевого пузыря и механическое давление беременной матки на мочевой пузырь. При этом учитываются явления полиурии и полидипсии, развивающиеся во время беременности. Повышение экскреции натрия является главной причиной появления ночного диуреза и ночных отеков. Кроме того, необходимо принимать во внимание тот факт, что во время беременности увеличивается время, проведенное женщиной в кровати. В I триместре увеличивается потребление жидкости и диурез. К III триместру уровень натрия снижается, что приводит к уменьшению жажды и диуреза. Однако благодаря давлению матки на мочевой пузырь поллакиурия прогрессирует.
Следует подчеркнуть, что роль половых гормонов в генезе НМ во время беременности до сих пор недостаточно изучена. Вместе с тем продемонстрирована корреляция уровня релаксина в сыворотке крови и симптомов НМ во время беременности.
Ургентное недержание мочи
Частота симптомов ургентного НМ увеличивается во время беременности до 23%. Гиперактивность детрузора в ходе уродинамического исследования диагностируется в 8–23% случаев во время беременности и в 7% случаев через 12 нед после родов. Также отмечается повышение чувствительности мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи
Появление симптомов стрессового НМ во время беременности имеет неблагоприятный прогноз:
так, частота заболевания через 6 мес после родов у таких пациенток повышается. В I триместре
беременности стрессовое НМ встречается у 16% женщин, во второй половине беременности достигает 34%. Стрессовое НМ редко появляется впервые после родов без симптомов во время беременности и, как правило, более типично для многорожавших женщин.
Затрудненное мочеиспускание
Как правило, причиной затрудненного мочеиспускания во время беременности является сдавление шейки мочевого пузыря растущей маткой в положении retroversio на сроке гестации 14–16 нед за счет механического давления на нее и удлинения уретры. При длительной задержке мочеиспускания нарастает отек шейки мочевого пузыря, что может затруднять катетеризацию мочевого пузыря.
Диагностика
Помимо комплексной оценки жалоб, анамнеза больной и объективного обследования важным условием диагностики является проведение функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, леваторного теста), а также компьютерное моделирование процесса родов. Единственным неинвазивным методом уродинамического исследования, разрешенным во время беременности, является урофлоуметрия, при оценке которой регистрируется количество выделенной мочи в единицу времени с учетом количественных и качественных показателей. Количественные показатели урофлоуграмм включают объем выделенной мочи, время отсрочки, время мочеиспускания, скорость за первую секунду, время достижения максимального потока мочи, максимальную объемную скорость потока мочи, среднюю объемную скорость потока мочи. Качественная оценка урофлоуграмм производится путем определения типа мочеиспускания: нормальный, прерывистый, прерванный, обструктивный, стремительный и депрессивный типы.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза определяются фетометрические параметры, состояние околоплодных вод и плаценты. Промежностное сканирование позволяет изучить положение дна мочевого пузыря и толщину его стенок, уретровезикальный угол, состояние сфинктера мочеиспускательного канала, площадь поперечного сечения уретры и состояние ножек леваторов.
Выявлена связь между уменьшением объема и максимальной площади поперечного сечения уретры и снижением MUCP у пациенток со стрессовым НМ после родов. После родов через естественные родовые пути снижение объема сфинктера уретры происходит в большей степени, чем после операции кесарева сечения. При проведении промежностной ультрасонографии у беременных со стрессовым НМ диагностируется значительное увеличение подвижности шейки мочевого пузыря по сравнению со здоровыми беременными женщинами. У женщин после родоразрешения с использованием акушерских щипцов увеличивается подвижность шейки мочевого пузыря при проведении пробы Вальсальвы. Гипермобильность шейки мочевого пузыря во время беременности является фактором риска развития симптомов стрессового НМ
после родов.
У женщин с родовыми травмами промежности и после эпизиотомии на 2–3-й день после родов рекомендуется проводить МРТ малого таза с целью выявления незамеченных травм промежности, их глубины и оценки состояния мышц тазового дна.
В раннем послеродовом периоде перед эпизиоррафией необходимо проводить ректальное исследование.
Лечение и профилактика недержания мочи во время беременности
Среди методов лечения и профилактики НМ во время беременности возможно использование только поведенческой терапии – комплекса нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными элементами поведенческой терапии являются: соблюдение диеты, изменение поведенческих факторов, упражнения для укрепления мышц тазового дна, массаж промежности.
Еще в 1949 г. калифорнийский гинеколог Арнольд Кегель разработал и предложил комплекс упражнений по укреплению мышц тазового дна для женщин, страдающих стрессовым НМ. Данный метод состоит из последовательного сокращения и расслабления мышц тазового дна. Существует несколько авторских разновидностей тренировок мышц тазового дна – лечебная физкультура по Атабекову Д.Н., гимнастика по Юнусову Ф.А. и др. Все методики объединены общей целью, которая заключается в восстановлении тонуса мышц тазового дна, коррекции замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановлении нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
При проведении специальных упражнений для беременных женщин с симптомами НМ акцент
занятий делается на укрепление мышц тазового дна. Целью занятий является повышение эластичности и силы мышц тазового дна, а также улучшение кровоснабжения и оксигенации плода, укрепление брюшного пресса, развитие гибкости позвоночного столба и тазобедренных суставов, увеличение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Важным положительным эффектом от тренировок для мышц тазового дна является значимое снижение риска тяжелых травм промежности в родах, дискоординации родовой деятельности и процента операций кесарева сечения. Показано положительное влияние укрепления мышц тазового дна с 20-й по 32-ю нед беременности на предупреждение и уменьшение степени тяжести НМ.
Нами усовершенствован и внедрен комплекс поведенческой терапии, включающий рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости, ведению дневника мочеиспускания, обучению методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна [2]. Способ включает в себя комплекс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у беременных на сроке 20–32 нед (всего 12 сеансов). Проведение предложенного комплекса упражнений у беременных женщин позволяет снизить частоту симптомов нарушений мочеиспускания в 3 раза во время беременности и в 2 раза через 4 месяца после родов.
Противопоказаниями к проведению упражнений являются: острое или обострение хронических
заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, желудочно-кишечного тракта; патология беременности (угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, преэклампсия, артериальная гипертензия) и многоплодная беременность.
Таким образом, изучение и анализ характера нарушений мочеиспускания во время беременности является крайне актуальным. Недержание мочи снижает качество жизни женщины не только во время беременности, но и после нее, часто усугубляясь после родов. На сегодняшний день актуальной задачей является внедрение оптимального алгоритма обследования и лечения беременных женщин с НМ, своевременное выявление беременных высокого риска и проведение эффективных профилактических мероприятий, предотвращающих развитие данного заболевания.
