Овариальная стимуляция является ведущим этапом программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Назначение гонадотропинов в ранней фолликулярной фазе обеспечивает супрафизиологические уровни гормонов в периовуляторный период. Исследования последних лет показали, что рекрутируемые антральные фолликулы постоянно присутствуют в яичниках в течение всего менструального цикла и несколько когорт фолликулов диаметром 2–5 мм обнаруживаются в различные дни цикла. Волны развития фолликулов при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у фертильных женщин описаны Baerwald A.R. в 2003 г. [1]. Первая волна возникает в фолликулярной фазе, вторая – в лютеиновой. У некоторых женщин присутствует третья волна – в средней фолликулярной фазе, при этом менструальный цикл у них несколько длиннее чем у женщин с регистрируемыми двумя волнами фолликулов [2].
Концепция полициклического развития фолликулов в течение менструального цикла привела к появлению новых подходов к овариальной стимуляции, а именно, к началу введения гонадотропинов в любой день менструального цикла (random-start протоколов) и протоколов «двойной» стимуляции [3]. В настоящее время протоколы с началом стимуляции в любой день цикла применяются у онкологических пациентов, желающих сохранить репродуктивный материал для отсроченной реализации репродуктивной функции и не имеющих запаса времени для начала лечения в раннюю фолликулярную фазу цикла [4, 5].
Наряду с новыми знаниями о физиологии яичников совершенствовались методы витрификации ооцитов и эмбрионов, что позволило отказаться от обязательного переноса эмбрионов в данном лечебном цикле, криоконсервировать все полученные эмбрионы, размораживать и переносить их в криоцикле [5].
Сравнительная эффективность стандартных протоколов овариальной стимуляции, начатых в раннюю фолликулярную фазу цикла, и протоколов с началом стимуляции в лютеиновую фазу цикла продолжает обсуждаться. Несмотря на увеличение продолжительности стимуляции и общей дозы гонадотропинов, количество и качество ооцитов не только не различаются между фазами менструального цикла, но и, по некоторым данным, оказываются лучшими в лютеиновой фазе,по сравнению со стандартными подходами, считают некоторые исследователи [6–8]. Вместе с тем это утверждение требует проверки и объективных доказательств.
Цель исследования: оценить эффективность протокола стимуляции яичников в лютеиновую фазу цикла для сохранения репродуктивного материала у онкологических пациентов.
Материалы и методы
В исследование включены 140 женщин, обратившихся в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России с целью забора и криоконсервации ооцитов и/или эмбрионов перед планируемым лечением по поводу онкологического заболевания.
В структуре болезней превалировали: рак молочной железы (n=44), гематологический рак (n=37), рак шейки матки (n=30); другие онкологические заболевания имели 29 пациенток.
Все пациентки подписывали утвержденную на этическом комитете форму информированного согласия.
Критериями включения в исследования явились: возраст от 18 до 42 лет, уровень антимюллерова гормона (АМГ) не менее 0,75 нг/мл, планирующееся проведение гонадотоксичной терапии (химио-, лучевой терапии).
К критериям исключения отнесены: крайне сниженные показатели овариального резерва и невозможность получить собственный ооцит, рецидивирующие онкологические заболевания, отдаленные метастазы, состояние после гонадотоксичного лечения, противопоказания к стимуляции яичников.
В зависимости от дня обращения пациентки были разделены на 2 группы. I группу исследования составили 68 женщин, стимуляция яичников которым была проведена по стандартному протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) (со 2–3-го дня менструального цикла); II группу – 72 пациентки, обратившиеся в лютеиновую фазу цикла. Критерием начала гонадотропной стимуляции считали наличие желтого тела. Этим женщинам проводили стимуляцию яичников в лютеиновую фазу цикла. Использовали препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ), человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) или их комбинацию. У пациенток II группы, стимулированных в лютеиновую фазу цикла, антГнРГ не назначали.
При проведении стимуляции оценивали количество антральных, растущих и преовуляторных фолликулов при ультразвуковом мониторинге. Оценку параметров стероидогенеза проводили в день начала протокола, на 6-й день гонадотропной стимуляции и в день введения триггера для финального созревания ооцитов. Трансвагинальную пункцию проводили через 36 ч после введения человеческого хорионического гонадотропина в дозе 10 000 МЕ.
Первичные изучаемые исходы
Оценивали стартовую и суммарную дозу гонадотропинов, длительность овариальной стимуляции, количество полученных ооцитов, число зрелых ооцитов. На 5-е сутки культивирования оценивали эмбриологические исходы, проводили криоконсервацию эмбрионов.
Статистический анализ
Результаты обрабатывали на персональном компьютере с использованием статистического анализа для Microsoft Excel 2010 и SPSS V22.0. Для определения вида распределения данных перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах проводили теcт Колмогорова–Смирнова или теcт Шапиро–Уилка, в зависимости от размера выборки. Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). При распределении качественных признаков, отличающемся от нормального, использовали медиану (Me) и интерквартильный размах в формате Me (Q1–Q3). Качественные показатели представлены в абсолютных и относительных величинах (%). При нормальном виде распределения данных для оценки различий в группах применяли методы параметрической cтатиcтики (t-test – для несвязанных признаков). При распределении данных, отличном от нормального, применяли методы непараметрической cтатиcтики (тест Манна–Уитни – для несвязанных признаков). Все различия cчитались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту 33,3 (3,7) года (I группа) и 33,3 (5,5) года (II группа), p=0,855, индексу массы тела (23,2 (2,2) кг/м2 и 21,2 (1,6)) кг/м2 и уровню АМГ (3,0 (2,1) нг/мл и 2,7 (0,4) нг/мл).
Однако женщины II группы, обратившиеся в лютеиновую фазу цикла, на момент начала стимуляции имели значимо меньшее число антральных фолликулов по данным УЗИ – 5,8 (1,1) против 9,2 (1,2) (р=0,04), что, очевидно, связано с наличием желтого тела в одном из яичников, затрудняющим объективный подсчет фолликулов.
Характеристика протоколов стимуляции в зависимости от фазы менструального цикла представлена в таблице 1.
Данные таблицы 1 показывают, что, несмотря на тенденцию к увеличению дней стимуляции и суммарной дозе гонадотропинов у женщин II группы, статистически значимых различий в продолжительности гонадотропной стимуляции, стартовых и суммарных дозах гонадотропинов не выявлено.
Все пациентки обследуемых групп на момент начала гонадотропной стимуляции имели сохраненный овариальный резерв. Средний уровень АМГ у женщин I группы составил 1,5 (1,1–3,2) нг/мл, у пациенток II группы – 1,8 (1,2–3,5) нг/мл, уровень ФСГ – 9,1 (5,7–14,2) МЕ/л и 7,3 (4,8–11,4) МЕ/л, соответственно.
Значимые межгрупповые статистические различия выявлены в показателях стероидных гормонов. Так, средние уровни эстрадиола и прогестерона на момент начала овариальной стимуляции у пациенток II группы, начавших протокол в лютеиновую фазу цикла, составили 332 (222–570) пмоль/л и 14,0 (2,7–36,3) нмоль/л соответственно и были значимо выше (р<0,001), по сравнению с аналогичными показателями женщин I группы, составившими для эстрадиола 186 (155–284) пмоль/л, для прогестерона – 1,2 (0,6–1,6) нмоль/л.
На 6-й день гонадотропной стимуляции и в день введения триггера овуляции концентрация эстрадиола в сыворотке крови не различались между группами и составили 2765 (1200–5336) пмоль/л в I группе и 1827 (936–2988) пмоль/л во II группе, а также 7800 (4139–12943) пмоль/л и 5544 (3047–8126) пмоль/л соответственно.
Значимо высокий уровень прогестерона сохранялся у женщин II группы на 6-й день гонадотропной стимуляции – 7,8 (2,2–21,3) нмоль/л (р<0, 001) по сравнению с показателями женщин I группы – 1,5 (1,2–2,4) нмоль/л и снижался на день введения триггера овуляции до 3,7 (2,0–6,1) нмоль/л, что оказалось сопоставимо со значениями пациенток I группы 3,1 (1,3–5,7) нмоль/л.
Уровень ЛГ у пациенток обследуемых групп сохранялся в пределах нормальных значений на протяжении всего периода гонадотропной стимуляции и не имел значимых межгрупповых различий.
В настоящем исследовании мы не выявили негативного воздействия высокой концентрации прогестерона на качество ооцитов, что подтвердилось сходным числом полученных и зрелых ооцитов как при стимуляции в фолликулярной, так и в лютеиновой фазе (средняя концентрация прогестерона в плазме крови на начало стимуляции во II группе – 14,0 (2,7–36,3) нмоль/л, в I группе – 1,2 (0,6–1,6) нмоль/л, p<0,001, число полученных ооцитов составило 10,3 (7–13) и 11,6 (9–13), p=0,681, число криоконсервированных эмбрионов на 5-е сутки культивирования – 1,7 (1–2) и 2,1 (1–3) соответственно, p=0,391.
Обсуждение
В исследованиях доказано, что при овариальной стимуляции в ранней фолликулярной фазе для предупреждения преждевременного выброса ЛГ необходимо применять препараты антГнРГ [9]. Однако целесообразность данного подхода при стимуляции в лютеиновую фазу цикла продолжает обсуждаться. По данным настоящего исследования, при старте стимуляции яичников в лютеиновой фазе спонтанного выброса ЛГ не происходило, несмотря на концентрацию эстрадиола, сопоставимую с таковой на 6-й день стимуляции в фолликулярной фазе цикла.
Аналогичные данные опубликовали Wei L.-H. et al.
Они предположили, что высокие концентрации прогестерона блокируют выброс ГнРГ, что, в свою очередь, приводит к снижению секреции ЛГ [8].
Результаты данной работы демонстрируют снижение концентрации прогестерона ко дню введения триггера овуляции. У пациенток II группы концентрация прогестерона значительно снижалась с 14,0 (2,7–36,3) нмоль/л до 3,7 (2,0–6,1) нмоль/л и достигала значений, сопоставимых с таковыми у женщин I группы 3,1 (2,0–6,1) нмоль/л. Таким образом, к дню введения триггера овуляции у женщин II группы уровень прогестерона не отличался от показателей, присущих стандартным протоколам овариальной стимуляции, что может косвенно указывать на редукцию желтого тела. Необходимо отметить, что в настоящем исследовании мы не назначали женщинам II группы как антГнРГ для предотвращения преждевременного пика ЛГ, так и гестагены для купирования менструально-подобной реакции. В связи с этим гипотеза о влиянии высокого уровня прогестерона на предотвращение преждевременного пика ЛГ может обсуждаться. Необходимо отметить, что в литературе обсуждается гипотеза, согласно которой отсутствие преждевременного пика ЛГ в лютеиновой фазе менструального цикла может быть связано не с прогестероном, а с другими медиаторами, секретируемыми желтым телом (ингибины, фоллистатин и т.д.) [10].
При сравнительном анализе уровня эстрадиола у женщин обследуемых групп была отмечена сопоставимая динамика роста его концентрации, соответствовавшая овариальному ответу на введение гонадотропинов, независимо от используемого протокола стимуляции, что согласуется с исследованием Wei L.-H. [8].
Анализ данных эмбриологического этапа программы ЭКО не выявил статистически значимого увеличения числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов, количества нормально оплодотворенных ооцитов и числа полученных эмбрионов при стимуляции в различные фазы менструального цикла. Это подтверждает ранее опубликованные данные об отсутствии влияния фазы проведения стимуляции функции яичников на эмбриологический этап программы ЭКО.
В то же время Kuang Y. et al. в 2014 г. опубликовали данные, согласно которым при стимуляции яичников в лютеиновой фазе менструального цикла было получено значимо большее количество ооцитов, чем при стимуляции в фолликулярной фазе цикла (3,5 (3,2) и 1,7 (1,0) соответственно). Однако следует заметить, что суммарная доза гонадотропинов, затраченная авторами для стимуляции яичников в лютеиновой фазе цикла, оказалась значительно выше, чем в фолликулярной фазе (3266,4 (248,9) и 1802,5 (712,7) МЕ соответственно) [11]. В нашем исследовании стартовые и суммарные дозы гонадотропинов, а также количество дней овариальной стимуляции не имели значимых статистических различий.
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать собственное мнение о том, что исход стимуляции зависит не от фазы менструального цикла, в которой она начинается, а от характеристик репродуктивной системы пациентки: возраст, овариальный резерв, т.е. от тех показателей, которые являются общепринятыми в практике ВРТ.
Заключение
Динамика концентраций половых стероидных и гонадотропных гормонов при проведении овариальной стимуляции в фолликулярной и лютеиновой фазах менструального цикла характеризуется сопоставимыми значениями уровня эстрадиола и ЛГ в сыворотке крови на 6-й день гонадотропной стимуляции у всех женщин, включенных в исследование, и значимым повышением уровня прогестерона у пациенток II группы.
Показатели оо- и раннего эмбриогенеза при стимуляции в фолликулярную и лютеиновую фазы менструального цикла не имеют значимых статистических различий, несмотря на высокий уровень прогестерона в сыворотке крови во 2-й фазе цикла.
Несмотря на снижение уровня прогестерона на 6-й день гонадотропной стимуляции в лютеиновую фазу цикла, указывающего на редукцию функциональной активности желтого тела, преждевременный пик ЛГ отсутствовал, что позволяет предположить участие других медиаторов в данном процессе.
Результаты настоящего исследования демонстрируют сопоставимую эффективность стимуляции яичников в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла.
При начале стимуляции яичников в раннюю лютеиновую фазу цикла нет необходимости в дополнительном назначении антГнРГ.
