Оптимизация ведения послеоперационного периода после гистероскопии

Селихова М.С., Белан Э.Б., Князева М.А., Дмитриенко Г.В., Кузнецова О.А.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград
Цель исследования. Профилактика инфекционных осложнений после гистероскопии при ранней выписке.
Материал и методы. Обследованы 70 пациенток, которым проводилась лечебно-диагностическая гистероскопия в стационарных условиях. С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде применяли комбинированный препарат сафоцид в день выполнения гистероскопии, при высоком инфекционном риске – повторно, на 7-й день после операции. Результаты сравнивали с результатами пациенток, получавших традиционно антибиотикопрофилактику (цефалоспорины 2–3 поколения) в течение 5–7 дней. Эффективность оценивали по данным клинического наблюдения, анализа крови, влагалищного мазка, экспрессии Toll-рецепторов.
Результаты исследования. Ни у одной из обследованных пациенток послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом, что свидетельствует о высокой эффективности препарата сафоцид в профилактике инфекционных осложнений после гистероскопии и его сопоставимости с курсом антибиотикотерапии цефалоспоринами. Лабораторные и специальные методы исследования подтверждают клинический эффект.
Заключение. При использовании сафоцида с целью профилактики воспалительных осложнений после гистероскопии возможна ранняя выписка из стационара, нет необходимости в дополнительном использовании противогрибковых препаратов.

Ключевые слова

гистероскопия
послеоперационный период
инфекционные осложнения
сафоцид
ранняя выписка

Гистероскопия является неотъемлемой частью современной гинекологии. Это не только один из самых информативных методов диагностики различной внутриматочной патологии, но и метод хирургического лечения в пределах полости матки [1]. Гистероскопия позволяет провести визуальный осмотр полости матки, обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и прицельную биопсию, при необходимости – хирургическое вмешательство.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются инфекционные, особенно после проведения сложных и длительных эндоскопических операций. Проведение традиционной антибактериальной терапии требует пребывания пациентки в стационаре в течение 5–10 дней или ежедневного посещения женской консультации. При этом общепринятой тактикой является выполнение операции на следующий день после поступления пациентки в стационар, выписка осуществляется на второй – третий день после ее выполнения.

В связи с этим поиск высокоэффективных средств профилактики инфекционных осложнений после гистероскопии с учетом целесообразности ранней выписки пациентки и особенностей современной флоры, представленной в виде микробных ассоциаций, является насущной проблемой современной гинекологии.

Наше внимание привлек комбинированный препарат сафоцид, в состав которого входит азитромицин (антибиотик широкого спектра действия, представитель подгруппы макролидов), флуконазол (представитель класса триазольных противогрибковых средств), секнидазол (противомикробное и противопротозойное средство, активен в отношении облигатных анаэробных бактерий, возбудителей некоторых протозойных инфекций: Trichomonas spp., Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Препарат показал эффективность при использовании после медицинского аборта [2]. Длительное действие при однократном приеме позволяет выписывать пациенток в кратчайшие сроки после операции; при наличии факторов высокого риска инфекционных осложнений прием препарата повторяют на 7-е сут в амбулаторных условиях.

Цель исследования: оценить эффективность сафоцида в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у пациенток после гистероскопии.

Материал и методы исследования

Проведено открытое рандомизированное проспективное исследование на базе гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 Волгограда (85 коек) и гинекологического отделения ВМКЦ ФМБА России (30 коек). Обследованы 80 пациенток после гистероскопии, которые методом случайной выборки были разделены на 2 группы. Группа сравнения (40 женщин) – пациентки с общепринятой тактикой ведения (при низком инфекционном риске антибактериальные средства не назначали, при наличии факторов риска проводили курс антибактериальной терапии в условиях стационара).

Основная группа (40 женщин) – пациентки, которым проводили профилактику инфекционных осложнений сафоцидом. Назначение сафоцида было дифференцированным: при низком инфекционном риске (плановая гистероскопия, протекающая без осложнений) — однократно сразу
после операции; при наличии факторов риска (пациентки с неразвивающейся беременностью,
гистероскопия с повышенной кровопотерей, технические сложности во время гистероскопии) –
дважды на 1-е и 7-е сут послеоперационного периода (повторный прием препарата амбулаторно).

В процессе исследования 3 пациентки, получавшие сафоцид, и 7 пациенток из группы сравнения, включенных на первом этапе в исследование, не выполнили рекомендации врачей и не обратились на 7-е и 14-е сут для проведения обследования и оценки эффективности, в связи с чем они были исключены из данного исследования. Таким образом, к концу исследования основную группу составили 37 пациенток, группу сравнения – 33 женщины.

Критерии включения: репродуктивный или перименопаузальный возраст, гистероскопия, проведенная в плановом или срочном порядке с диагностической или лечебной целью.

Критерии исключения:
· родильницы, которым гистероскопию проводили в послеродовом или послеоперационном
периоде;
· пациентки с осложненной гистероскопией (кровотечение, перфорация матки, переход на лапаротомию);
· пациентки, которым во время операции проводили гистероскопию и лапароскопию.
Контроль эффективности осуществляли в два этапа:
· клинические данные (жалобы, температура тела, характер влагалищных выделений);
· лабораторные показатели (общий анализ крови, влагалищный мазок, экспрессия TRL в крови и влагалищных выделениях).

TLR4 определяли методом двухцветной проточной цитофлуорометрии (Beckman Coulter FC
500) с помощью моноклональных антител фирмы Immunotech.

TLR4 (toll-like 4 receptor) являются фактором врожденного иммунитета и представляют собой мембранно-ассоциированные молекулы, ответственные за индукцию внутриклеточного воспалительного каскада. Лигандами для TLR4 являются липополисахаридные комплексы грам-негативных бактерий, в меньшей степени – белки теплового шока, фибриноген, гепарина сульфат, фрагменты гиалуроновой кислоты, никель и некоторые другие агенты. TLR4 представлен на моноцитарно-макрофагальных, дендритных, тучных клетках, интестинальном эпителии. Конечной целью воспалительного ответа является удаление повреждающего агента. Недостаточная экспрессия рецептора ассоциируется с хронизацией/затяжным течением инфекции и воспалительного процесса. [5].

Эффективность применения сафоцида оценивали на 7-е сут у пациенток с низким инфекционным риском и дважды (на 7-е и 14-е сут) – с высоким риском.

Обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 Stat-Soft.

Результаты исследования и обсуждение

Данные отчетов гинекологических отделений, где проводилось исследование, свидетельствуют
об увеличении частоты гистероскопий за последние годы: так, если в 2009 г. частота гистероскопий составила 147, в 2010 – 189, то в 2011 г. возросла до 200 операций в год.

Все пациентки поступали в стационар после предоперационного обследования в соответствии с общепринятыми стандартами. Возраст обследованных пациенток был от 27 до 59 лет и составил
47,4±2,1 года в основной группе и 48,1±1,4 года в группе сравнения. Результаты обследования свидетельствуют о наличии экстрагенитальной патологии как у пациенток основной группы, так и
группы сравнения. Причем в обеих группах преобладала патология желудочно-кишечного тракта и
мочевыводящих путей.

Структура гинекологической патологии у обследованных пациенток представлена в табл. 1.

Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость у обследованных пациенток.

Обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний в структуре перенесенной ранее гинекологической патологии у обследованных пациенток.

Наиболее частым показанием к проведению гистероскопии в обеих группах были гиперпластические процессы эндометрия (38,2% в основной группе и 22,2% в группе сравнения) и полипы эндометрия (38,2% и 56,7% соответственно). Значительная часть операций проводилась с целью уточнения диагноза миомы матки (17,6 в основной и 11% в группе сравнения) и эндометриоза (8,8 и 11% соответственно). Существенных различий в показаниях в сравниваемых группах нет, что подтверждает случайное распределение пациенток по группам.

Ведение послеоперационного периода у всех пациенток проводилось в соответствии с рандомизацией. Число пациенток с низким инфекционным риском составило меньшинство в обеих
группах – 9 (24,3%) пациенток в основной группе и 8 (24,2%) в группе сравнения.

Все пациентки основной группы получили сафоцид в день операции, были выписаны на следующий день после ее проведения, при наличии факторов риска инфекционных осложнений они получили сафоцид для повторного приема на 7-е сут. Пациентки группы сравнения с низким инфекционным риском также были выписаны на вторые сутки с рекомендациями обратиться к врачу на 7-е сут для проведения контрольного обследования и получения результатов гистологического исследования. Пациентки группы сравнения, имеющие факторы инфекционного риска, находились в стационаре в течение 5–8 дней и получали общепринятую антибактериальную терапию (цефалоспорины 2–3 поколений).

На 7-е сут послеоперационного периода оценивали эффективность проводимой профилактики
инфекционных осложнений после гистероскопии. Ни у одной из пациенток обеих групп не было инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Показатели общего анализа крови указывали на неосложненное течение послеоперационного периода в обеих группах. Показатели микроскопии влагалищного мазка коррелировали с данными клинических наблюдений, что подтвердило отсутствие патогенной флоры у пациенток обеих обследованных групп (табл. 2).

Таблица 2. Данные бактериоскопии у пациенток сравниваемых групп.

Менее выраженная клиническая эффективность традиционной послеоперационной фармакотерапии по сравнению с сафоцидом в настоящем исследовании ассоциировалась с менее выраженной экспрессией TLR4 на гранулоцитах и моноцитах (12,7±0,9 против 6,4±0,32%). Исходя из того, что группы в начале исследования были сопоставимы по всем параметрам, мы предположили, что сафоцид может обладать собственным иммунотропным действием.

Однако для азитромицина, входящего в состав препарата, описан противоположный эффект,
связанный с ингибицией TLR4-зависимого пути активации иммунного ответа [4, 6].

Данных о возможном прямом вмешательстве флуконазола на экспрессию TLR4 мы в литературе не встретили, однако его усиленная экспрессия на фоне грибковой инвазии [3] должна уменьшаться на фоне эффективной противогрибковой терапии, что входит в противоречие с полученными нами результатами.

Третьим компонентом сафоцида является секнидазол – синтетическое производное нитроимидазола. Несмотря на то, что для препаратов данной группы наиболее типичен TLR7/8-зависимый путь активации клеток иммунной системы, имидазольные структуры могут вовлекаться в активацию и TLR4 [5].

Результаты проведенного исследования указывают на высокую эффективность комбинированного препарата сафоцид для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений у пациенток после гистероскопии. Его использование обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода при ранней выписке из стационара, что дает дополнительные экономические преимущества.

Данные лабораторных исследований подтверждают, что эффект однократного приема препарата в день операции сопоставим с курсом антибактериальной терапии цефалоспоринами 2–3 поколений. Результаты изучения экспрессии Toll-рецепторов у пациенток сравниваемых групп указывают на несомненное участие врожденного иммунитета в определении особенностей течения послеоперационного периода, однако особенности их изменений под влиянием различных медикаментозных средств требует дальнейшего изучения.

Список литературы

1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Мальцева Л.И. Последствия абортов. Как избежать инфекции? // Status Praesens. – 2011. – № 4. – С. 62–66.
3. Banjanac M., Nujić K., Vrančić V. et al. Azithromycin distinctively modulates classical activation of human monocytes in vitro // Br. J. Pharmacol. – 2012. – Vol. 165, № 5. – Р. 1348–1360.
4. Schmidt M., Raghavan B., Muller V. et al. Crucial role for human Toll-like receptor 4 in the development of contact allergy to nickel // Nat. Immunol. – 2010. – Vol. 11, № 9. – Р. 814–819.
5. Shalhoub J., Falck-Hansen M.A., Davies A.H., Monaco C. et al. Innate immunity and monocyte-macrophage activation in atherosclerosis // J. Inflamm. – 2011. – Vol. 8. – Р. 9–24.
6. Zhao J., Wu X.Y., Yu F.S. Activation of Toll-like receptors 2 and 4 in Aspergillus fumigatus keratitis // Innate Immun. – 2009. – Vol. 15, № 3. – Р. 155–168.

Об авторах / Для корреспонденции

Селихова Марина Сергеевна, д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета
Адрес: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1
Телефон: 8 (960) 867-48-48
Е- mail: selichovamarina@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.