Сфигмография – это метод исследования сердечно-сосудистой системы, основанный на регистрации и графическом изображении пульсовой волны. Пульсовая волна – это особый вид движения, которому соответствует определенная энергия, вырабатываемая сердцем. Взаимодействуя со стенками сосудов, пульсовая волна способствует поступательному движению крови; кроме того, преобразуя на своем пути волновую энергию в дополнительную энергию давления перед капиллярами, создает эффект однонаправленного движения крови в артериях. Отраженная пульсовая волна улучшает кровообращение внутренних органов в диастолу, включая кровоток в маточных артериях [2]. По особенностям пульсовой волны, представленным графически в виде сфигмограмм, можно судить о наличии или отсутствии периферического сосудистого спазма, уровне диастолического кровотока, мощности миокарда в систолу. Метод сфигмографии используется для оценки сосудистой дисфункции при различных заболеваниях. [1, 6, 8, 9, 22, 23].
Целью настоящего исследования явилось изучение параметров сфигмограмм при физиологическом и осложненном преэклампсией (ПЭ) течении беременности в различные сроки гестации.
Материал и методы исследования
Мы изучили показатели сфигмографии у 814 женщин в 8–10, 20–22 и 30–32 нед беременности. Были сформированы две группы: первая – 240 женщин с физиологическим течением беременности, вторая – 80 беременных с ПЭ (легкой степени – 32, тяжелой – 48).
Была использована классификация ПЭ Американского общества акушеров-гинекологов,представленнаяклассификациейВсемирной организации здравоохранения [5], и положения Международной классификации болезней X пересмотра [7].
Критерием исключения в обеих группах была тяжелая экстрагенитальная патология, а также
вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности, социальному статусу и семейному положению. В обеих группах регистрировалось систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) с помощью электронного портативного тонометра модели «Omron».
Допплерометрические показатели – индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое
отношение (СДО) в маточных артериях определяли с помощью аппарата ультразвуковой диагностики «Сонолайн сиена» фирмы «Сименс» с импульсным допплером и цветным картированием.
Сфигмографическое исследование проводили с помощью компьютерного анализатора пульсовой волны и электрической активности сердца «Пульс» [14]. Для оценки сфигмограмм у беременных нами были разработаны специальные параметры пульсовой волны (патенты № 2408259 и № 2420230 РФ): первый показатель периферического сопротивления (ctga ), второй показатель периферического сопротивления (Н /Н ), относительная величина дикротической волны (ОДВ) – H -H /H , показатель средней мощности пульсовой волны (tgβ), острота пульсовой волны (Аа /Аа ), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) (см. рисунок).
Для статистической обработки полученных результатов исследования применялись общепринятые методы: метод вариационной статистики с использованием метода группировки и вычислением среднего значения (М), доверительных интервалов (95% ДИ), для показателей, распределение которых не подчинялось Гауссову, медианой (Ме)имежквартильнымиинтервалами (МИ), с последующим определением вероятности ошибки (р). Для анализа данных применялся дискриминантный анализ. Для парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента для независимых групп или расчет U-критерия Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05. Математические расчеты проводились на ПЭВМ в информационной среде Windows XP с использованием лицензионной прикладной программы SPSS (Statistical Package for Social Science, release 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Результаты исследования
В первой группе роды произошли в 37–41 нед, аномалия родовой деятельности диагностирована у 12 (5%) рожениц, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – в 14 (5,8%) случаях, оперативные роды – у 16 (6,7%) женщин. Кровопотеря в родах не превышала физиологическую. Все дети родились с оценкой по Aпгар выше 7 баллов, массой 3495,6 г (95% ДИ: 3456,95–3534,39).
В группе беременных с ПЭ легкой степени клинические проявления зафиксированы в сроке гестации 37–40 нед у 22 (68,8%) беременных, в 34–36 нед – в 10 (31,2%) случаях. Отеки и гипертензия были диагностированы у 21 (65,6%) беременной, гипертензия и протеинурия – у 9 (28%), отеки, протеинурия и гипертензия у одной (3,1%) беременной. Уровень САД 151,4 (145–158) мм рт. ст., ДАД – 101,6 (96–108) мм рт. ст., протеинурия – 0,407 г/л (от 0,165 до 0,99). Через естественные родовые пути родоразрешены 27 (84,3%) женщин, операцией кесарева сечения – 5 (15,6%) беременных. Роды осложнились ПРПО у 4 (12,5%) рожениц, аномалией родовой деятельности – у 10 (31,3%). Кровопотеря в родах составила 299,4 мл (150,0–700,0 мл). Все дети живы, масса их при рождении составила 3209,0 г (2299,0–4490,0 г), оценка по Aпгар менее 7 баллов в двух (6,3%) случаях.
Тяжелая ПЭ диагностирована в сроке 33 нед в 1 (2,0%) случае, в 34 нед – в 6 (12,5%) случаях, в 35 нед – у 19 (39,6%) беременных, в 11 (22,9%) случаях – в 36 нед и в 12 (25,0%) случаях – свыше 37 нед. САД в этой группе составила 165,8 мм рт. ст. (от 145 до 180 мм рт. ст.), ДАД – 108,4 мм рт. ст. (от 80 до 122 мм рт. ст.). Протеинурия в среднем составила 1,156 г/л (от 0,099 до 3,7 г/л). Следует отметить, что гипертензия зарегистрирована у всех беременных с тяжелой ПЭ, протеинурия – у 38 (79,2%) и отеки – у 20 (41,7%) беременных. У 17 (35,4%) беременных отмечены жалобы на головную боль. Родоразрешены путем операции кесарева сечения 10 (20,8%) женщин. При влагалищном родоразрешении аномалии родовой деятельности отмечены в 9 (18,8%) случаях, ПРПО – в 8 (16,7%). Кровопотеря в этой группе составила 367,1 мл (от 200,0 до 1100,0 мл). Масса новорожденных у женщин с тяжелой ПЭ составила 2538,5 г (от 1760,0 до 3600,0 г), оценка по Aпгар – 7 баллов и выше отмечена у 30 (62,5%) новорожденных, 5–6 баллов – у 16 (33,3%). В данной группе было 2 случая перинатальной смерти (показатель 66,7 на 1000).
До 33 нед достоверных отличий в показателях САД и ДАД у беременных с физиологическим
течением и осложненной ПЭ не было выявлено. Показатели СДО и ИР с увеличением срока беременности прогрессивно снижались в обеих группах, но были выше у беременных с ПЭ (табл. 1).
В группе беременных с ПЭ ЧСС была незначительно (в среднем на 5 ударов в минуту) выше,
чем в группе с физиологической беременностью. Показатели сфигмографии беременных первой
группы представлены в табл. 2.
Таблица 1. Показатели допплерографии маточных артерий при физиологической и осложненной ПЭ.
Таблица 2. Динамика показателей сфигмографии в первой группе беременных (n=240).
Таблица 3. Показатели сфигмографии у беременных с ПЭ (n=80).
В группе женщин с физиологическим течением беременности показатели СПРВ, а также ctga
и Н /Н достоверно снижались с увеличением срока гестации. Вместе с тем показатели ОДВ
и Аа /Аа увеличивались от I к III триместру беременности (р<0,001). Достоверных отличий
в показателях tgβ с прогрессированием срока беременности нами не было выявлено.
При оценке показателей сфигмографии в группе беременных с ПЭ (табл. 3) были выявлены
определенные особенности пульсовой волны.
Так, при сравнении показателей СРПВ не обнаружено значительных изменений во II триместре беременности от значений I триместра, а в 30–32 нед отмечен достоверный рост этого показателя.
У беременных с ПЭ при анализе значений сtga и Н /Н показателей периферического сопротивления отмечено достоверное их снижение с увеличением срока беременности. Показатель ОДВ
увеличивался, а tgβ снижался к 30–32 нед (статистической разницы не обнаружено). При оценке показателя Аа /Аа выявлено его достоверное увеличение к III триместру беременности.
С целью уточнения значимости выявленных отличий в группе беременных с ПЭ было проведено исследование, основанное на расчете отношения шансов (ОШ) для данных показателей в логистической регрессионной модели. При анализе данных сфигмографии была выявлена связь риска ПЭ с ОДВ (ОШ=2,3; 95% ДИ 1,3–3,9), СРПВ (ОШ=149,5; 95% ДИ 59,5–375,7), ctga (ОШ=3,1; 95% ДИ 1,8–5,5), Аа /Аа (ОШ=2,4; 95% ДИ 1,3–4,5). Другие показатели сфигмограмм не показали наличия ассоциации с ПЭ.
Включив изученные факторы в общую логистическую модель, мы получили наиболее независимые и постоянные из изученных нами предикторов ПЭ, это: ctga (ОШК=4,12; 95% ДИ
1,33–12,8), СРПВ (ОШК=176,2; 95% ДИ 56,2–521,3), СДО (ОШК=9,8; 95% ДИ 2,0– 48,1).
Обсуждение
Состояние сердечно-сосудистой системы и ее адаптационные изменения в процессе гестации являются одним из основных критериев оптимального исхода беременности. Поэтому возникает необходимость более углубленно изучить особенности гемодинамики матери, особенно при осложненном течении беременности. Одним из простых и доступных в широкой акушерской практике методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы беременной может быть сфигмография.
Проведенное исследование показало, что параметры сфигмограммы в группе с физиологическим и осложненным ПЭ течением беременности имеют характерные особенности. С увеличением срока физиологической беременности происходит достоверное снижение СРПВ, которая отражает эластичность сосудистой стенки. А.Я. Альпин и соавт. [3] полагают, что чем меньше СРПВ, тем меньше периферическое сопротивление. Эта зависимость также отмечена на основании многочисленных экспериментальных данных в работах, где изучали скорость пульсовой волны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, менопаузе [1, 4, 6, 8, 9, 22, 23].
Кроме сфигмографии некоторые авторы для анализа пульсовой волны у беременных используют данные аппланационной тонометрии, на основании которых оценивают индекс аугментации. Одни исследователи показали снижение индекса аугментации с увеличением срока гестации и его минимальное значение в середине беременности [17, 18], другие не выявили связи между индексом аугментации и сроком беременности [20]. Е.А. Новичкова (2009) в качестве показателя эластичности сосудов использует производное СРПВ – модуль упругости и отмечает достоверное его снижение к III триместру беременности у нормотензивных женщин [10].
Разноречивость данных об изменении СРПВ, вероятно, связана с использованием различных методов определения этого показателя и небольшим числом исследований.
Другие параметры пульсовой волны (геометрические показатели, характеризующие форму пульсовой волны – углы наклона, размеры по осям в различных точках) в приведенных работах не рассматривались.
В нашем исследовании проведено изучение изменений ctga и Н /Н , которые вычислялись по соответствующим формулам сфигмограммы (см. рисунок). При оценке ctga мы учитывали ту особенность, что чем быстрее снижается давление (больше угол a и меньше ctga ), тем меньше периферическое сопротивление. Н /Н определяет давление, при котором начинает возникать дикротическая (отраженная) волна. Данный параметр уточняет ctga , но вычисляется другим способом для повторной оценки достоверности измерений. Доказано, что эти показатели уменьшаются с увеличением срока физиологической беременности, что обусловлено уменьшением сосудистого сопротивления [2].
Согласно проведенным исследованиям, периферическое сосудистое сопротивление при неосложненной беременности снижается на протяжении всей беременности, с наименьшими значениями в 28–32 нед [3, 11–13]. С прогрессированием срока физиологической беременности
увеличивается амплитуда дикротической волны и, соответственно, показатель ОДВ, обусловленный увеличением диастолического кровотока [2].
Этот факт подтверждается данными нашего исследования при изучении диастолического кровотока с помощью допплерографического исследования: СДО и ИР снижались от 20-й к 32-й нед беременности (p<0,001). Вместе с тем, поданнымсфигмографии,достоверныхотличий в показателях tgβ с изменением срока физиологической беременности выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии нарушений кровотока в периферических сосудах.
Известно, что показатель Аа /Аа , характеризующий постоянство мощности миокарда в систолу, увеличивается с прогрессированием беременности, а данные изменения происходят аналогично сердечному выбросу, который увеличиваются к 28–32-й нед беременности [3, 12].
В нашем исследовании было выявлено, что у беременных с ПЭ СРПВ достоверно увеличилась
со сроком гестации, что соответствует данным литературы и свидетельствует об увеличении
периферического сопротивления [1, 9].
Об увеличении индекса аугментации и СРПВ у беременных с ПЭ и гестационной гипертензией указано другими авторами [10, 19, 21]. Однако мы установили, что увеличение СРПВ происходит до клинических проявлений ПЭ. Показатели сtga и Н /Н были выше в I триместре, данные изменения были характерны и для физиологической беременности. Мы согласны с мнением авторов [2], что причина снижения этих показателей при беременности, осложненной ПЭ, связана с уменьшением кровотока в результате периферического сосудистого спазма. Важным является сочетание снижения ctga и Н /Н с одновременным ростом СРПВ при увеличении срока беременности, осложненной ПЭ. Значение этого факта подтверждено в нашем исследовании, основанном на расчете ОШ для данных показателей, где наиболее значимыми предикторами ПЭ среди показателей сфигмограммы являются увеличение СРПВ и ctga.
Кроме того, при оценке показателей ОДВ у беременных с ПЭ выявлено их достоверное снижение с ранних сроков к 30–32-й нед беременности, что, на наш взгляд, свидетельствует о снижении диастолического кровотока и увеличении сосудистого сопротивления, характерного для ПЭ. Согласно литературным данным известно, что нарушения диастолического кровотока выявленные в начале III триместра беременности приводят к серьезным перинатальным проблемам: задержке роста плода в 74,2% случаев, низкой оценке по шкале Апгар в 46,2%, в интенсивной терапии после рождения нуждаются 53,8% новорожденных [15].
По результатам нашего исследования, в группе беременных, у которых было зарегистрировано
снижение ОДВ в динамике гестационного процесса, отмечены самые неблагоприятные перинатальные исходы. Было выявлено, что показатель tgβ у беременных с ПЭ с увеличением срока беременности прогрессивно снижается. Уменьшение этого показателя свидетельствует о нарушении периферического кровотока, что, как известно, является патогномоничным для ПЭ. Также мы установили, что показатель Аа /Аа достоверно увеличивался от I к III триместру беременности. Данный показатель, как указывалось выше, изменяется аналогично сердечному выбросу, который увеличивается к 28–32-й нед беременности [3, 12].
Заключение
Таким образом, в результате исследования были установлены основные закономерности изменений параметров сфигмограмм при физиологической и осложненной ПЭ беременности в зависимости от срока гестации, на основании которых можно прогнозировать развитие осложнений гестационного процесса и, возможно, проводить своевременную их профилактику.
