Бесплодием страдают 10–15% пар во всем мире; считается, что нарушения репродуктивной системы женщины занимают 40–60% в структуре причин бесплодия [1, 2]. Не вызывает сомнения тот факт, что методы вспомогательной репродукции являются основными способами достижения беременности при всех формах бесплодия, особенно в случаях снижения овариального резерва, что требует реализации фертильности в короткие сроки [3, 4].
Согласно Болонским критериям, сниженный овариальный резерв определяется низким уровнем антимюллерова гормона (АМГ<0,5–1,1 нг/мл), снижением количества антральных фолликулов (менее 5) и/или повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ>10 мМЕ/мл) у женщин репродуктивного возраста [5]. В программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по разным данным, сниженный овариальный резерв встречается у 10–30% пациенток, что сопряжено с низкой частотой достижения беременности [6, 7].
В этой связи повышение эффективности программ ЭКО у данного контингента больных является актуальной задачей современной вспомогательной репродукции. Одним из вариантов улучшения результатов лечения могут быть определение наиболее благоприятного периода начала стимуляции яичников, модификация протокола введения гонадотропинов и выбора дня пункции фолликулов с учетом особенностей функционирования репродуктивной системы женщины при сниженном овариальном резерве, укороченной фолликулярной фазе, ранней овуляции [8].
Согласно гайдлайну Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) по стимуляции яичников, размер преовуляторного фолликула, при котором вводят триггер овуляции, варьирует в довольно широком диапазоне – от 16 до 22 мм [9]. Данная рекомендация составлена на основании результатов систематического обзора и метаанализа Chen Y. et al., однако все включенные исследования были проведены в популяции пациенток с нормальным овариальным резервом [10].
Есть мнение, что рекомендуемый ESHRE размер фолликула на момент введения триггера не может применяться ко всем группам пациентов, особенно в случаях сниженного овариального резерва, когда возможно вводить триггер овуляции при меньших размерах фолликула [11].
Стимуляция яичников у пациенток со сниженным овариальным резервом
Физиологически процесс старения яичников характеризуется укорочением фолликулярной фазы и продолжительности цикла [8]. Анализ динамики роста фолликула в естественном менструальном цикле показал, что уже в раннюю фолликулярную фазу (2–3-й день цикла) у женщин позднего репродуктивного возраста обнаруживается фолликул большего размера, по сравнению с женщинами молодого возраста, имеющими, как правило, на этот день цикла пул равных антральных фолликулов. Далее происходит быстрый рост крупного фолликула, который у женщин старше 35 лет, по-видимому, замедляется к середине цикла, и к моменту овуляции у них наблюдается меньший размер доминантного фолликула (приблизительно 15,2 мм) [12].
В пилотном исследовании Wu Y.G. et al. запускали окончательное созревание ооцитов у женщин (в возрасте от 41 до 43 лет), когда ведущий фолликул достигал размера 16 мм (ранняя группа), и сравнивали результаты пациентов того же возраста с введением триггера при размере доминантного фолликула 19–21 мм (поздняя группа). В ранней группе было меньше атретичных и больше незрелых ооцитов, но все же наблюдалось увеличение количества эмбрионов хорошего качества (все результаты статистически значимы) по сравнению с поздней триггерной группой. Кроме того, выявлена тенденция к улучшению результатов в отношении клинической беременности при раннем введении триггера овуляции [13].
Оптимальный размер фолликула в этой популяции пациентов становится дилеммой: фолликулы, «слишком маленькие», могут дать незрелые ооциты
(GV/MI), а «слишком большие» фолликулы – «перезрелые» ооциты, в обоих случаях неспособные к оплодотворению [14]. Рекомендуемый ESHRE размер фолликула для извлечения ооцитов от 16 до 22 мм основан на исследованиях, в которых результаты сравнивались в соответствии с «ранним» и «поздним» введением триггера [9]. Отсрочка окончательного созревания ооцитов подразумевает дальнейший рост фолликула с повышением преовуляторной концентрации прогестерона [15], что, как известно, отрицательно влияет на частоту наступления беременности в циклах переноса свежих эмбрионов [16].
В циклах у женщин с сохранным овариальным резервом, у которых размеры фолликулов измерялись в день трансвагинальной пункции (триггерный критерий: как минимум два фолликула ≥18 мм), снижение шансов на зрелость и оплодотворение ооцитов наблюдалось с уменьшением размеров преовуляторных фолликулов. Тем не менее есть наблюдения, что зрелые ооциты, пригодные для оплодотворения, и эмбрионы хорошего качества могут быть получены из небольших фолликулов [17]. Более того, ожидание увеличения размера фолликула увеличивает риск преждевременной овуляции [14].
Данные, собранные в ходе ретроспективного исследования Lawrenz B. et al., продемонстрировали, что введение триггера для окончательного созревания ооцитов при размере фолликула ≤15 мм у женщин со сниженным овариальным резервом снижает вероятность преждевременной овуляции. Количество извлеченных ооцитов было одинаковым для фолликулов размером более или менее 15 мм. Оптимальные показатели зрелости наблюдались при размерах доминантного фолликула на момент введения триггера от 13 до 17 мм. Аналогичный процент бластуляции наблюдался во всех группах. Беременность закончилась живорождением у двух пациенток из группы введения триггера овуляции при размере доминантного фолликула всего 12 мм. Эти результаты позволяют предположить, что оптимальная триггерная стратегия у женщин со значительно сниженным овариальным резервом заслуживает дальнейшего изучения [11].
Существуют рекомендации для проведения программ ЭКО у таких пациенток в рамках естественного цикла (ЕЦ)/модифицированного ЕЦ/мягкой стимуляции яичников [18]. Данная стратегия лечения является более удобной для пациента и экономически эффективной, по сравнению с традиционной стимуляцией яичников, поскольку сокращает продолжительность стимуляции и общую дозу гонадотропинов [19].
Tian Т. et al. в своем исследовании продемонстрировали, что фолликулы большого размера (≥18 мм) не улучшают лабораторные показатели и исходы беременности после ЭКО в ЕЦ у женщин со сниженным овариальным резервом. Напротив, частота оплодотворения 2PN в группе фолликулов ≥18 мм была значительно ниже, чем в группе 16–17 мм. Эти результаты позволяют предположить, что для данной группы пациенток размер фолликула 16–17 мм может быть более подходящей конечной точкой для мониторинга фолликулов, чем размер ≥18 мм [20]. Имеются также данные о том, что комбинация ЭКО и дозревания ооцитов in vitro (in vitro maturation, IVM) повышает вероятность наступления беременности при ЭКО в ЕЦ на 36% по сравнению с забором ооцитов только из доминантного фолликула [21].
Обоснованием IVM+ЭКО является извлечение незрелых ооцитов из небольших фолликулов до того, как они утратят свою способность к развитию [22]. В этом контексте эмпирически было установлено оптимальное время для сбора ооцитов, когда доминантный фолликул достигает диаметра 12–14 мм, то есть примерно на 10-й день менструального цикла [23].
Имеющиеся протоколы стимуляции яичников при сниженном овариальном резерве
Существуют данные, что в течение одного менструального цикла происходит несколько волн рекрутирования фолликулов [24]. Это соответствует теории волнообразного фолликулогенеза [25, 26]. Используя эту концепцию, были разработаны новые подходы к стимуляции яичников у женщин со сниженным овариальным резервом: стимуляция в лютеиновую фазу, протоколы случайного старта (random start) и двойной стимуляции (DuoStim) [27–29]. Несколько исследований показали, что ооциты, извлеченные в результате стимуляции в лютеиновую фазу, обладают достаточной компетентностью для получения эмбрионов хорошего качества [30–32]. Кроме того, сообщалось о значительно большем количестве ооцитов, собранных в результате стимуляции в лютеиновую фазу, по сравнению с фолликулярной фазой цикла [31, 33, 34].
Протокол DuoStim изначально был разработан для пациенток с плохим прогнозом ответа на стимуляцию для увеличения количества ооцитов в течение короткого периода времени, что теоретически могло улучшить репродуктивные результаты в течение менструального цикла [35]. Действительно, существует положительная корреляция между кумулятивной частотой живорождения и количеством полученных ооцитов [36]. Стратегия двойной стимуляции увеличивает количество не только полученных ооцитов, но и бластоцист хорошего качества [35], что может быть особенно актуально для пациентов с плохим ответом на стимуляцию [31, 37].
Анализ данных литературы показывает, что внимание исследователей в основном сосредоточено на модификации протоколов стимуляции яичников при сниженном овариальном резерве и «бедном» ответе на введение гонадотропинов, но размер доминантного фолликула в день введения триггера овуляции для финального созревания ооцитов требует дальнейшего изучения. Достаточно противоречивы мнения специалистов относительно качества ооцитов, извлеченных при различных размерах преовуляторного фолликула у пациенток со сниженной функцией яичников. Некоторые авторы считают, что получение незрелых ооцитов и дозревание их in vitro может способствовать получению эмбрионов более высокого качества, т.к. незрелые ооциты не подвергаются неблагоприятным эпигенетическим воздействиям вследствие их ускоренного роста и быстрого перехода в гонадотропин- зависимую фазу цикла [22].
Межцикловая вариабельность количества и качества пула антральных фолликулов в гонадотропин-зависимой фазе менструального цикла
Понятие межцикловой вариабельности пула антральных фолликулов в большей степени базируется на клинической практике [38] и не имеет убедительных доказательств в научной литературе. Тем не менее каждый практикующий врач знает, что одна и та же женщина при повторных стимуляциях яичников в программах ЭКО может по-разному отвечать на введение гонадотропинов, несмотря на аналогичные препараты и их дозы. Это зависит, по всей видимости, от количества и качества пула сформированных антральных фолликулов [39]. В то же время при нормальных показателях овариального резерва эти различия не столь очевидны, вследствие достаточного количества получаемых зрелых ооцитов и бластоцист.
Имеются данные, что наличие 5 и более антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании в раннюю фолликулярную фазу является более значимым предиктором эффективности проведения программы ЭКО, чем уровень АМГ≥1,2 нг/мл. При недостаточном количестве антральных фолликулов, даже если уровень АМГ соответствует нормальным значениям, число полученных ооцитов и частота наступления беременности снижаются [40, 41]. При этом, в отличие от уровня АМГ, который достаточно стабилен, количество антральных фолликулов, визуализируемых в яичниках в раннюю фолликулярную фазу, варьирует в разных менструальных циклах. Сопряженными гормональными параметрами с числом антральных фолликулов могут быть значения ФСГ и эстрадиола.
Предполагается, что выбор наиболее благоприятного периода для стимуляции яичников может иметь решающее значение для пациенток со сниженным овариальным резервом. Представляется полезным определение прогностических критериев более и менее успешного цикла ЭКО, которые могут включать в себя гормональные, ультразвуковые характеристики овариального резерва и их взаимное сочетание на начало фолликулярной фазы.
Заключение
У женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом ооциты, вероятно, созревают раньше, что представляет собой возрастное изменение, которое клинически отражается в ускорении роста фолликулов и укорочении менструального цикла.
Неиспользованным резервом повышения эффективности программ ЭКО у пациенток со сниженными параметрами овариального резерва, «бедным» ответом на стимуляцию яичников и низкой частотой наступления беременности могут быть адаптация введения триггера созревания ооцитов при «меньшем, чем обычно», размере доминантного фолликула, а также прогнозирование на основании достоверных маркеров более успешного цикла ЭКО.
