Наблюдение монозиготной двойни, дискордантной по множественным аномалиям развития

Поиск путей совершенствования качества медицинской помощи пациенткам с многоплодием не теряет своей актуальности в связи с быстрым ростом числа подобных беременностей, достигшего в мире за последние десятилетия беспрецедентного уровня [1]. Беременность двойней составляет более 97% всех случаев многоплодия и представлена дизиготными (разнояйцевыми) близнецами в 60–70% либо монозиготными (однояйцевыми) близнецами в 20–30% случаев [2]. С 1980-х гг. глобальный показатель родов двойней увеличился на треть: с 9,1 до 12,0 случая на 1000 родов, что составляет около 1,6 млн пар близнецов каждый год [1, 3]. В основном столь быстрый рост обусловлен увеличением числа рождений дизиготных двоен в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на фоне возрастания среднего возраста беременных до 30–39 лет [1, 3].

Несмотря на достижения перинатальной медицины последних лет, показатели недоношенности и неонатальной смертности при многоплодии многократно превышают таковые при беременности одним плодом [4], и многоплодие относится к факторам высокого риска мертворождения [5].

Считалось, что уровень рождаемости монозиготных близнецов относительно постоянен [6] и составляет 3,5–4 на 1000 беременностей [7, 8]; однако исследования последних лет продемонстрировали значимое увеличение случаев подобного типа многоплодия – до 16–17 случаев на 1000 беременностей, наступивших в результате экстракорпорального оплодотворения [9].

Хориальность является важнейшим фактором для стратификации риска неблагоприятного исхода при беременности двойней: перинатальная заболеваемость и смертность многократно выше при монохориальном в сравнении с дихориальным типом плацентации [10].

За исключением крайне редких случаев дизиготных монохориальных двоен, зачастую также ассоциированных с ВРТ, дихориальность облигатна для дизиготных двоен; однако нельзя забывать, что до 25% монозиготных двоен также будут иметь две отдельные плаценты, а 75% – одну общую [11–13].

В рутинной клинической практике основным методом определения типа хориальности (но не зиготности) является ультразвуковая диагностика [14].

Однако необходимо помнить, что ошибки в ультразвуковой диагностике монохориальной беременности, обусловленные как недостаточным опытом специалиста, так и объективными затруднениями визуализации, особенностями расположения плаценты и межплодных амниотических мембран, могут достигать 19%, в особенности если исследование проводится в сроках более 14 недель гестации [15, 16].

Ошибочное отнесение монохориальной двойни к дихориальному типу может привести к запоздалой диагностике и, соответственно, лечению осложнений, ассоциированных с монохориальностью. И напротив, диагностика монохориального типа плацентации в случаях наличия двух плацент приводит к необоснованному, как минимум двукратному, увеличению числа проводимых исследований, повышению уровня стресса родителей, увеличению затрат здравоохранения, потенциальной ошибочной диагностике осложнений и риску ятрогенных вмешательств [14, 17].

Для максимально точного установления зиготности близнецов в последние годы активно изучаются неинвазивные генетические методы, имеющие высокую чувствительность и специфичность [16–19]. В нашем клиническом наблюдении на пренатальном этапе использовалось сравнение данных хромосомного микроматричного анализа (ХМА) по амниотической жидкости обоих плодов, а постнатально проводилось сравнение данных полноэкзомного секвенирования по крови новорожденных, что позволило с абсолютной точностью установить факт монозиготности.

Особенный интерес в точном установлении хориальности и зиготности возникает в случаях дискордантных структурных аномалий, частота которых достигает 6–8% при монохориальном и 1–2% при дихориальном типе плацентации [4].

Ведение многоплодной монохориальной беременности с аномалиями развития у одного из плодов представляет собой клиническую и этическую дилемму [20], поскольку как при выжидательной тактике, так и при проведении селективного фетоцида существует риск преждевременного рождения и перинатальной гибели второго близнеца [4, 21, 22].

Более того, необходимо помнить о важности генетического обследования каждого из плодов даже при установлении монозиготности двойни. Ранее считалось, что монозиготные близнецы фенотипически и генетически идентичны, однако опубликовано немало случаев дискордантности [4, 21–24], для объяснения которой существуют несколько теорий: хромосомный мозаицизм, постзиготические мутации, неравновесная инактивация хромосомы Х, другие эпигенетические механизмы, а также внешние факторы [25, 26].

Современные молекулярно-генетические методы: ХМА, полноэкзомное секвенирование, анализ метилирования и другие, внедренные в клиническую практику ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Центр), позволяют провести полноценный диагностической поиск для большинства случаев врожденных аномалий при одноплодной и многоплодной беременности, установить генетическую причину дискордантности при ее наличии, оптимизировать тактику ведения беременной и новорожденных [27–36].

Мы представляем наблюдение ведения многоплодной беременности: монозиготой двойни, дискордантной по множественным аномалиям развития.

Клиническое наблюдение

Пациентка 40 лет обратилась на перинатальный консилиум Центра для определения тактики ведения многоплодной беременности с дискордантностью по структурным мальформациям плодов.

Семейный и соматический анамнез пациентки были не отягощены; акушерско-гинекологический анамнез отягощен двумя медицинскими абортами в I триместре беременности, проведенными по желанию пациентки. Две желанные беременности завершились физиологическим рождением здоровых детей мужского и женского пола. Данная беременность пятая, наступила в результате естественного зачатия. При проведении ультразвукового исследования в рамках раннего пренатального скрининга по месту амбулаторного наблюдения пациентки выявлен врожденный порок развития передней брюшной стенки у одного из плодов монохориальной диамниотической двойни.

При исследовании в сроке 16 недель 6 дней в Центре подтвержден предполагаемый тип многоплодия: монохориальная диамниотическая двойня и отсутствие ультразвуковых признаков патологии у первого плода; у второго плода диагностированы омфалоцеле больших размеров, содержащее петли кишечника и печень, деформация позвоночника (рис. 1, 2).

С учетом частоты ассоциации данного типа мальформации с генетической патологией на первом этапе обследования пациентке было предложено проведение инвазивной диагностики и получено ее согласие [37].

В сроке 17 недель 4 дня проведен раздельный амниоцентез и проведено молекулярное кариотипирование (ХМА). ДНК плодов была получена из 35 мл амниотической жидкости с помощью набора IGENatal kit. Исследование выполняли с использованием системы GenoScan 3000 на SNP (Single Nucleotide Polymorphism) микроматрицах CytoScan Optima (Thermo Fisher Scientific, США) согласно протоколу производителя. Анализ полученных данных производился с помощью программного обеспечения ChАS (Сhromosome Аnalysis Suite), опираясь на критерии Американского колледжа медицинских генетиков (American College of Medical Genetics) [33]. У плодов выявлен нормальный женский молекулярный кариотип arr(1-22,X)х2.

С целью уточнения зиготности проведено сопоставление образцов первого и второго плода по пяти SNP-маркерам на каждой из 22 пар аутосом; обнаружено совпадение маркеров, что позволило сделать вывод о монозиготности близнецов. Дополнительно по ДНК амниотической жидкости обоих плодов проведен анализ нарушений метилирования участков IC1 (H19) и IC2 (KCNQ1OT1) критического региона хромосомы 11, ассоциированных с синдромом Беквита–Видемана, так как к характерным признакам данного синдрома относится омфалоцеле [37]. Нарушения метилирования обнаружены не были.

На повторном перинатальном консилиуме диагностировано омфалоцеле второго плода в сочетании с деформацией позвоночника (рис. 2). Специалистами медицины плода, акушерами-гинекологами и неонатальными хирургами пациентка была предупреждена о неблагоприятном прогнозе для жизни у второго плода в связи с наличием омфалоцеле больших размеров [37], проинформирована о возможности проведения селективного фетоцида [4, 21], а также риске прерывания беременности, преждевременных родов, низкой массы тела анатомически нормального близнеца при рождении и его перинатальной смертности как при выжидательной тактике [22], так и при внутриутробном вмешательстве [4, 21].

Учитывая нормальный результат генетического обследования обоих плодов и потенциальные риски перинатальных осложнений при проведении внутриутробного вмешательства, от селективного фетоцида пациентка отказалась, продолжив динамическое наблюдение за развитием близнецов согласно протоколу клинической рекомендации «Многоплодная беременность» (2021) [38].

За время антенатального мониторинга ультразвуковых признаков осложнений, ассоциированных с монохориальностью [39], выявлено не было.

Однако после 28 недель развилась гипоплазия дуги и перешейка аорты у второго плода, а также произошло нарастание многоводия в данной амниотической полости, в связи с чем в сроке 30 недель 4 дня в стационарных условиях проведен амниоцентез с амниоредукцией – удалено 3000 мл амниотической жидкости, что позволило пролонгировать беременность. В связи с повторным нарастанием многоводия второго плода с омфалоцеле больших размеров в 33 недели 5 дней проведено оперативное родоразрешение. Первая здоровая девочка массой тела 2140 г и длиной тела 43 см родилась в удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Вторая девочка с множественными аномалиями развития массой тела 1760 г и длиной тела 41 см родилась в состоянии средней степени тяжести, с оценкой по шкале Апгар 5–6 баллов.

По клеткам периферической крови новорожденных проведен цитогенетический анализ на препаратах метафазных хромосом при использовании дифференциального окрашивания хромосом по длине (GTG), полученных путем культивирования in vitro лимфоцитов в соответствии со стандартной методикой. У обеих девочек выявлен нормальный женский кариотип (46, ХХ).

По ДНК крови обеих новорожденных проведено полноэкзомное секвенирование с целью поиска возможных моногенных причин множественных аномалий развития. ДНК из крови получена с помощью набора PREP-MB MAX DNA Extraction Kit. Секвенирование проводилось на платформе Illumina NovaSeq 6000 согласно протоколу производителя. Биоинформатический анализ проводился с использованием баз данных OMIM, ClinVar, LOVD, Genome Aggregation Database (gnomAD), собственной внутренней базы данных и других литературных источников, опираясь на рекомендации, разработанные ACMG, и российское руководство по интерпретации данных, полученных методом NGS [31, 32].

Патогенных и вероятно патогенных вариантов, ассоциированных с фенотипом, а также случайных находок (согласно списку генов ACMG) не обнаружено.

Для постнатального подтверждения монозиготности по данным высокопроизводительного секвенирования проведен анализ крайне редких полиморфизмов (частота во внутренней базе Центра и в общепопуляционной базе данных gnomAD менее 0,1%). Оценивался как минимум один полиморфизм на каждой из 22 пар аутосом. У близнецов получено совпадение по всем таким вариантам.

Первая здоровая девочка была выписана домой в удовлетворительном состоянии в возрасте 12 суток жизни; на момент публикации ее психомоторное развитие соответствует постконцептуальному возрасту.

У второго ребенка в связи с отсутствием самостоятельного дыхания и брадикардией в родильном зале проводилась искусственная вентиляция легких, при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных введен сурфактант, подключена инсуффляция оксида азота, ужесточены параметры вентиляции; но, несмотря на проводимую терапию, в возрасте 2 суток 2 ч произошла гибель новорожденной вследствие полиорганной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании было подтверждено наличие основного заболевания – омфалоцеле с эвентрацией печени, селезенки, желудка, поджелудочной железы, петель тонкой и толстой кишки с червеобразным отростком, восходящей части поперечно-ободочной кишки; также обнаружена истинная левосторонняя диафрагмальная грыжа с эвентрацией верхнего полюса левого надпочечника в левую плевральную полость и правосторонний сколиоз позвоночника. Патологоанатомическое исследование плаценты и пуповины, со своей стороны, также подтвердило монохориальную диамниотическую плаценту, выявив в ее структуре замедленное созревание и множественные инфаркты ворсинчатого дерева, гиперизвитость обеих пуповин с краевым прикреплением второй пуповины.

Обсуждение

Беременность монохориальной двойней относится к группе высокого риска широчайшего спектра перинатальных осложнений, в том числе наличия структурных аномалий у обоих либо одного из близнецов [2, 4, 5, 9, 10, 21, 22]; в связи с чем является крайне важным прицельный поиск ранних признаков специфических осложнений монохориального многоплодия, маркеров синдромальной патологии и врожденных пороков развития при проведении ультразвукового исследования в рамках пренатального скрининга I триместра [38, 40].

Предполагается, что совершенствование методики антенатального исследования анатомии плода с применением режимов трехмерной реконструкции позволит увеличить детализацию изображений и, соответственно, точность диагностики, столь важной для формирования прогноза о возможности хирургической коррекции мальформаций [41, 42].

В представленном нами случае именно свое­временная диагностика омфалоцеле предоставила время для проведения консультаций профильных специалистов, полного обследования до достижения сроков жизнеспособности, что позволило пациентке сделать осознанный выбор тактики ведения своей беременности.

При обнаружении во время беременности аномалий развития у одного из плодов при монохориальной двойне крайне важно проведение генетического обследования с целью выбора оптимальной тактики ведения беременности. На первом этапе целесообразно исключение хромосомной патологии, предпочтительнее с применением ХМА, не требующего длительного культивирования амниотической жидкости. ХМА разработан с целью обнаружения микроскопических и субмикроскопических вариаций числа копий в геноме [28, 43]. В методических рекомендациях и публикациях ХMA рекомендуется к проведению у пациентов с врожденными аномалиями развития, в том числе в пренатальной диагностике [29, 30, 33]. Выявление же моногенной патологии у плодов и новорожденных вошло в широкую клиническую практику с появлением технологии высокопроизводительного секвенирования [34]. Диагностическая ценность полно­экзомного секвенирования (т.е. анализа вариантов нуклеотидной последовательности белок-кодирующих участков генома) при аномалиях развития продемонстрирована многочисленными исследованиями [35, 36].

В нашем клиническом наблюдении у монозиготных дискордантных по структурным порокам близнецов исключена хромосомная патология, что дало возможность пролонгировать беременность в интересах анатомически здорового ребенка.

Омфалоцеле – врожденный порок развития, возникающий в результате дефекта закрытия вентральной стенки тела, частота которого в течение последних 40 лет наблюдений имеет тенденцию к значительному росту [44].

Точная этиология порока до конца не выяснена; помимо широкого спектра генетических аномалий [37], которые в представленном клиническом случае были исключены, омфалоцеле чаще встречается у молодых матерей либо беременных старшего репродуктивного возраста, к которому относилась наша пациентка. Кроме того, описана связь омфалоцеле с многоплодием, мальформациями прочих органов и систем плода, преждевременными родами [45, 46], что также соотносится с нашими данными.

Cao A., Monni G. [23] предполагают, что причиной некоторых аномалий, в том числе дефектов передней брюшной стенки, может служить неравномерное распределение бластомеров в момент разделения на два эмбриона и/или различное их прикрепление к плаценте.

В представленном случае неблагоприятный прогноз для жизни больного ребенка был обусловлен значительными размерами дефекта, вызвавшего эвентрацию большинства органов брюшной полости, в сочетании с аномалиями скелета и диафрагмальной грыжей, не диагностированной на антенатальном этапе за счет выраженного изменения топографии органов, и, напротив, минимальным смещением надпочечника в грудную полость. При этом риски проведения селективного фетоцида и пролонгирования беременности оценивались приблизительно как равные, с учетом монохориального типа плацентации у монозиготной двойни. Важным представляется подчеркнуть точность ультразвуковой диагностики хориальности, которая была подтверждена генетическими и патологоанатомическими исследованиями.

Заключение

Анализ клинического наблюдения показал, что возможности медицинской помощи, в том числе хирургии и реанимации новорожденных, по объективным причинам ограничены в клинических ситуациях со сложными анатомическими особенностями второго плода из двойни. Однако последовательность и полноценность мультидисциплинарной анте- и перинатальной помощи, включающей весь необходимый на современном уровне объем генетических исследований, помогли семейной паре получить всеобъемлющую информацию о прогнозе для каждого из детей, вариантах ведения беременности, существующих рисках, сделать осознанный выбор в пользу пролонгирования беременности, что сохранило жизнь и здоровье первой девочке-близнецу.