Проблема мочеполовой инфекции до настоящего времени является одной из ведущих, занимая лидирующее место в структуре гинекологической патологии. Начиная с середины прошлого века, во всех странах мира число трансмиссивных заболеваний возросло в 3 раза. Особое значение имеют заболевания с длительным рецидивирующим течением, часто не поддающимся лечению [1, 2].
В структуре гинекологических заболеваний женской консультации воспалительные заболевания по-прежнему занимают лидирующее положение, составляя 60–65% от общего количества обратившихся [3]. В настоящее время характерны полимикробная этиология воспалительных заболеваний малого таза, ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов. Важнейшими возбудителями, по данным ВОЗ, являются гонококк Нейссера – 25–50%, хламидийная инфекция – 25–30%, в определенных условиях – уреа- и микоплазмы – 10–15%, вирусная инфекция – 10–15%. Условно-патогенные возбудители в диагностических титрах 104–105 КОЕ/мл также могут быть причиной дисбиоза влагалища, осложнений беременности и послеродового периода, а также послеоперационного периода. Микст-инфекции характеризуются тяжелым и длительным течением, частым рецидивированием, трудностями терапии [4]. В развитии воспалительного процесса большое значение имеют различные провоцирующие факторы: изменение гормонального статуса, хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, авитаминоз, некоторые особенности сексуальной жизни, экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, ожирение, анемия), иммунодефицитные состояния. Перечисленные процессы служат причинами частой хронизации воспалительного процесса, что влечет за собой повышение числа бесплодных браков, патологическое течение беременности, внутриутробную гипотрофию и инфицирование плода. Согласно современным данным, смертность новорожденных, обусловленная внутриутробной инфекцией, занимает второе место после смертности вследствие родовой травмы [5].
Неудачи терапии могут быть обусловлены транзиторным иммунодефицитом или способностью патогена к внутриклеточному существованию, латентному персистированию, размножению в иммуноцитах. Мочеполовая инфекция продолжает оставаться острой медицинской и социально-экономической проблемой, требующей от практической медицины активного поиска новых эффективных терапевтических схем [6].
Вульвовагинальный кандидоз
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний нижнего отдела половых органов является вульвовагинальный кандидоз (ВВК), возбудителем которого являютcя грибы рода Candida. Candida spp. являются условными патогенами, факультативными анаэробами, для которых характерен тропизм к богатым гликогеном тканям. Клетки гриба полиморфны и могут существовать в дрожжевой, псевдо- и мицеллярной формах. Эпизоды неосложненного кандидоза встречаются не менее чем у 60–75% женщин репродуктивного возраста, 40–45% отмечают 2 и более рецидивов, 10–15% пациенток имеют рецидивирующее течение с 4 и более обострениями в год. ВВК является второй по частоте причиной патологических влагалищных выделений, после бактериального вагиноза. Заболеваемость ВВК неодинакова в разных возрастных группах и возрастает с началом половой активности, но достоверных доказательств того, что ВВК передается половым путем, не найдено [7, 8].
Наиболее часто причиной возникновения ВВК является прием антибиотиков, гормональных препаратов (глюкокортикоидов, препаратов менопаузальной гормональной терапии), цитостатиков, которые усиливают адгезивные свойства дрожжевых грибов. Экстрагенитальные заболевания, такие как сахарный диабет (СД) и ожирение, иммуносупрессивные состояния, беременность относят к эндогенным предрасполагающим факторам риска развития кандидоза. В последнее время чаще стали встречаться формы ВВК, вызванные non-albicans формами (Candida glabrata, Сandida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondii). Все реже отмечаются случаи истинного кандидоза в виде моновозбудителя; на смену пришло сочетание ВВК с бактериальным вагинозом (микст-инфекция). В международной классификации, предложенной D. Eschenbach и использующейся в настоящее время, в рекомендациях CDC (2015) выделяют неосложненный и осложненный ВВК. Неосложненную форму, как правило, вызывают C. albicans, для нее характерно легкое течение, нечастые эпизоды. Осложненный же кандидоз характерен для больных с экстрагенитальной патологией (СД и другие эндокринопатии, иммуносупрессия, онкологические заболевания и др.), вызывается, как правило, non-albicans формами, имеет тяжелое течение, частое рецидивирование и персистенцию [9]. Преобладающими симптомами ВВК являются зуд вульвы и влагалища в сочетании с аномальными творожистыми выделениями из половых путей. Выраженные клинические проявления часто сопровождаются дизурией или диспареунией, что может приводить к психосоциальным расстройствам, снижая качество жизни пациенток.
Диагностика данного заболевания не представляет трудностей и включает микроскопический, молекулярно-биологический, культуральный методы исследования. Лечение неосложненных форм кандидоза достаточно эффективно как для топических, так и для системных антимикотиков; выбор препаратов широк и зависит от предпочтений самой пациентки. При рецидивировании процесса необходимо дополнять стандартные методы лечения культуральным исследованием с верификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикотическим препаратам. Согласно федеральным клиническим рекомендациям от 2013 г., первой линией системной терапии следует считать флуконазол; для местного лечения предпочтительно применять азоловые антимикотики, в частности клотримазол. Клотримазол (группа производных имидазола) оказывает действие за счет нарушения синтеза эргостерола, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Обладает широким спектром действия, активен в отношении дерматофитов, плесневых грибов, всех видов грибов рода Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium minutissimum, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Trichomonas vaginalis; при этом не подавляет рост лактобактерий, что существенно выделяет его среди других лекарственных средств [10].
При применении клотримазола интравагинально абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. Высокие концентрации в вагинальном секрете и низкие концентрации в крови сохраняются в течение 48–72 ч. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник. Форма клотримазола в виде 2% вагинального крема позволяет применять средство для лечения обоих половых партнеров сразу во избежание реинфицирования и предпочтительнее при сочетанном поражении вульвы и влагалища, чем вагинальные свечи или таблетки. Курс лечения – всего 1 раз в сутки в течение 6 дней – позволяет полностью элиминировать инфекционный агент. Возможно использовать препарат у беременных пациенток со II триместра беременности, что регламентировано всеми клиническими протоколами [11, 12]. Длительность лечения может варьировать в зависимости от частоты рецидивирования и эффективности проводимой терапии.
Урогенитальный хламидиоз
По данным ВОЗ, одной из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы человека является урогенитальный хламидиоз, вызываемый грамотрицательными облигатными внутриклеточными микроорганизмами Chlamydia trachomatis. Ежегодно в мире регистрируется порядка 90 млн новых случаев, в России заболевают свыше 1,5 млн человек в год; реальное же количество превышает эти цифры, поскольку часто хламидийная инфекция протекает мало- или бессимптомно [13, 14].
Среди гинекологических заболеваний частота хламидиоза достигает 40%, при трубно-перитонеальном факторе бесплодия выявляется в 49% случаев. Клиническое и субклиническое течение хламидийной инфекции может поражать органы малого таза с формированием фиброзов, рубцов и спаек, приводя к синдрому хронической тазовой боли, трубному бесплодию и внематочной беременности, а также служить причиной уретритов, простатитов, перигепатитов, цервицитов. Chlamydia trachomatis обладает выраженным тропизмом к эпителию мочеполовых органов, имеет две формы существования микроорганизмов (элементарные и ретикулярные тельца). Жизненный цикл хламидий с переходом элементарного тельца в ретикулярное и обратно позволяет инфицировать новые клетки в срок 24–72 ч, что поддерживает высокую контагиозность. Chlamydia trachomatis обладает способностью к персистенции, при которой возможно длительное существование хламидий без выраженного роста и размножения в состоянии равновесия с клеткой-хозяином; при этом запускается вторичный иммунный ответ, поддерживающий постоянную воспалительную реакцию [15, 16].
Chlamydia trachomatis, проникая непосредственно в маточные трубы, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит); а хронический эндометрит хламидийной этиологии может существовать годами, поскольку микроорганизмы поселяются в эндометриоидных криптах [17]. Основным путем передачи инфекции является половой, источником инфекции является больной острой или хронической формой с манифестным или бессимптомным течением [11, 18].
Хламидии часто сопровождают ассоциации других микроорганизмов, которые способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, осложняя процессы лечения. Для выявления Chlamydia trachomatis используют полимеразно-цепную реакцию, которая является золотым стандартом диагностики. В соответствии с рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с хламидийной инфекцией, в проведении дополнительных тестов нет необходимости, материалом для исследования являются влагалищные выделения [10, 19]. Обследование показано пациенткам с хроническим циститом, цервицитом, хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, бесплодием, реактивным артритом, атипичной пневмонией, лихорадкой неясного генеза. Лечение хламидийной инфекции должно быть комплексным, включающим этиотропную терапию и коррекцию иммунных нарушений. С учетом внутриклеточного паразитирования хламидий следует выбирать препараты с внутриклеточным накоплением; такими эффектами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препаратами выбора следует считать макролиды и фторхинолоны, препаратами резерва – тетрациклины. В группе макролидов необходимо отметить Эспарокси (рокситромицин), предназначенный для лечения инфекций мочеполового тракта, вызванных Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. К препарату также чувствительны Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Neisseria meningitidis, Meningococcus, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori (Campylobacter), Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, а также анаэробные микроорганизмы: Bacteroides spp., Clostridium perfringens; Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes. Помимо высокой эффективности относительно внутриклеточных возбудителей, Эспарокси обладает иммуномодулирующей активностью, что немаловажно в лечении хронических форм хламидийной инфекции. Рокситромицин обладает наилучшей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов, что позволяет использовать его в педиатрии у детей массой тела более 40 кг. Продолжительность приема препарата определяется индивидуально в зависимости от показания к применению, тяжести инфекционного процесса и его активности; при этом возможен прием 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи (лечебная доза по 150 мг 2 раза в сутки (каждые 12 ч) или 300 мг 1 раз в сутки). Следует помнить, что урогенитальный хламидиоз в виде моноинфекции встречается лишь в 20–25% случаев, в остальных случаях целесообразно к схеме лечения добавлять противогрибковые препараты и производные нитроимидазола. Наибольший эффект антибактериальной терапии наблюдается при лечении свежих неосложненных хламидийных уретритов и цервицитов. Контроль излеченности выполняют через 1 месяц после проведенного лечения.
Острый неосложненный цистит
Анатомическая близость органов мочевой системы к естественным резервуарам инфекции (анусу, влагалищу) способствует беспрепятственному инфицированию мочевыделительной системы; нередко воспалительные заболевания органов репродукции сопровождают инфекции мочевыделительной системы. Инфекции мочевых путей включают в себя широкий спектр заболеваний, при которых существует микробное инфицирование более 104 КОЕ/мл в 1 мл мочи или микробная инвазия в любом отделе мочевыводящего пути от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек [20]. Выделяют неосложненные и осложненные воспалительные процессы в мочевых путях, требующие различного подхода к лечению. Среди инфекций нижних мочевых путей самой частой урологической инфекцией является воспаление мочевого пузыря. Частота заболевания острым неосложненным циститом в репродуктивном возрасте составляет 25–35%; порядка 30% женщин на протяжении жизни имеют хотя бы один случай данного заболевания. Особую важность имеет бессимптомная бактериурия в группе беременных пациенток, частота которой выше, чем в общей популяции. Связано это, прежде всего, с развитием застоя мочи и возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса из-за дилатации гладкой мускулатуры мочеточников под влиянием прогестерона и механическим сдавлением растущей маткой. Также имеются данные о повышении риска преэклампсии при развитии инфекций мочевых путей в ходе беременности. Вывод сделали китайские ученые под руководством Yan L. на основании анализа наблюдательных исследований по октябрь 2017 г., собранных в базах MedLine, Pubmed, Embase и в библиотеке Кокрейна [21, 22].
Ученые США на основании многоцентрового популяционного исследования «случай–контроль», выполненного в 2018 г., сообщают, что инфекции, перенесенные в период до зачатия и на ранних сроках беременности, могут быть ассоциированы с врожденными дефектами у детей [23].
Таким образом, диагностика и лечение инфекций мочеполовых путей крайне важны как для сохранения репродуктивной функции, так и для демографии в целом.
В этиологии острого неосложненного цистита превалирующая роль отводится E. coli, которая имеет высокую адгезивную способность к уроэпителиальным клеткам. Данный микроорганизм выявляется приблизительно в 80–95% случаев, в 15% диагностируются Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp., Proteus spp. Предсказуемость характера микрофлоры позволяет отказаться от посева мочи и назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных общего анализа мочи. Основной клинической симптоматикой острого цистита является частое, резко болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся резями и жжением. Для заболевания характерно отсутствие фебрильной температуры. Следует помнить, что острая дизурия может сопровождать бактериальный вагиноз, ВВК, вагиниты хламидийной, гонококковой инфекции, вирус простого герпеса.
В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по урологии, а также международными стандартами лечения (ECO – SENS, ARESC) неосложненных инфекций мочевых путей, первая линия терапии отводится фосфомицина трометамолу, нитрофурантоину и фторхинолонам. Так, группа ученых под руководством Sadler S. из School of Health and Related Research из Шеффилда (Великобритания) сравнила экономическую эффективность лечения 4 антибиотиками (фосфомицин, нитрофурантоин, пивмециллинам и триметоприм), рекомендуемыми в Соединенном Королевстве для лечения неосложненных инфекций мочевых путей. Оценивались выздоровление пациенток, персистирование инфекции, развитие пиелонефрита, потребность в госпитализации, экономическая эффективность. Наиболее экономически эффективным препаратом с показателем резистентности <30% показал себя триметоприм 200 мг, принимаемый дважды в день 3 или 7 дней; если резистентность к триметоприму достигала ≥30%, самым эффективным оказывался фосфомицин 3 г однократно.
Фосфомицина трометамол – единственный препарат, который доказанно может применяться в режиме монодозной терапии острого неосложненного цистита.
Фосфомицин Эспарма изготовлен в Германии по высочайшим немецким стандартам качества. Курс лечения составляет всего 1 день, препарат может быть применен у детей с 12 лет и у беременных женщин по усмотрению врача. Использование краткого курса антибиотикотерапии важно при беременности для минимизации патогенного влияния на плод. Фосфомицин Эспарма имеет оптимальное соотношение минимального воздействия на плод и высокой эффективности, сравнимой с длительными схемами антибактериальной терапии [24, 25].
Заключение
Таким образом, диагностика и эффективная терапия инфекций мочеполовых путей у женщин остается актуальной задачей, учитывая их негативное влияние на репродукцию, течение беременности, плод и новорожденного. При выявлении вульвовагинального кандидоза, урогенитального хламидиоза, острого неосложненного цистита необходимо эффективно элиминировать возбудителя и свести к минимуму побочные эффекты. Методы диагностики и лечения необходимо проводить согласно международным протоколам и российским рекомендациям.
