Легочная гипертензия (ЛГ) — синдром, возникающий в результате ограниченного кровотока через легочную артериальную циркуляцию, который приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления и, в конечном счете, к право желудочковой сердечной недостаточности [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ЛГ составляет 15 случаев на миллион населения, идиопатической ЛГ — примерно 6—8 случаев на миллион [3, 21].
ЛГ встречается у лиц обоего пола и в разных возрастных группах [21, 23], однако большинство форм ЛГ (см. таблицу) значительно чаше наблюдается у женщин, чем у мужчин. Исключение составляет легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и портальной гипертензией, что связано с более высокой распространенностью этих заболеваний среди мужчин |21]. Идиопатическая ЛГ встречается у женщин в 1,7—2,4 раза чаще, чем у мужчин 112, 21, 25. 37]. Заболевание может развиваться в любом возрасте: примерно в четверти случаев — у лиц старше 60 лет; средний возраст дебюта ЛГ составляет 36-50 лет [3, 12,21,25, 30, 37]. У женщин заболевание, как правило, возникает в более молодом возрасте, чем у мужчин |29].
В развитие Л Г вовлечены многочисленные патогенетические процессы, включая молекулярные и
генетические, в гладкой мускулатуре, эндотелиальных клетках и в адвентиции, которые нарушают баланс между вазоконстрикторными и вазодилатирующими веществами в сторону вазоконстрикции. Хемотаксические агенты, выделяемые поврежденным эндотелием, вызывают миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов
с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного ангикоагулянтного, вследствие освобождения простаци клина и ингибитора тканевого активатора плазминогена, в прокоагулянтное. При исследовании вазоактивных субстанций показана повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток — эндотелина-1, дефицит вазодилатагора простациклина
и оксида азота.
Таблица. Классификация легочной гипертензии [40].
Диагноз идиопатической ЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии более
25 мм рт. ст. при катетеризации правых отделов сердца, нормальном давлении заклинивания в
легочной артерии (до 10—12 мм рт. ст.) и отсутствии возможных причин ЛГ — заболеваний сердца, легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии и т.д. |4В|. Средний период от дебюта
заболевания до момента установления диагноза составляет около 2 лет, средняя выживаемость с
момента диагностики — 2,8—5 лет [3, 14, 38, 39]. Смертность в течение года у больных, получающих современную терапию, достигает 15% |42]. Еще более высока частота летальных исходов в период гестаиии. поэтому беременность противопоказана пациенткам с любой формой Л Г. Женщинам детородного возраста, страдающим ЛГ, рекомендуется стерилизация или обеспечение надежной контрацепции, а в случае наступления беременности — ее прерывание 1171. Тем не менее
в мире накоплен определенный опыт ведения беременности у женщин с ЛГ. отказавшихся от
ее прерывания, или у которых заболевание было диагностировано в поздние сроки гестации.
Физиологические изменения, происходящие во время беременности, плохо переносятся женщинами с ЛГ. Беременность приводит к повышению объема циркулирующей крови и снижению системного сосудистого сопротивления, что способствует повышению сердечного выброса. У здоровых женщин повышение сердечного выброса сопровождается снижением легочного сосудистого сопрогивления. У беременных с Л Г у вел мнению сердечного выброса препятствует повышенное давление в легочных артериях, что не позволяет достичь его необходимого уровня и влечет за собой развитие право желудочковой недостаточности. Кроме того, гиперкоагуляция, наблюдающаяся во время беременности, сопряжена с повышенным риском тромбоза легочных артерий и тромбоэмболии. У пациенток со сбросом крови справа налево (отрытое овальное окно и синдром Эйзенменгера) существует риск парадоксальной эмболии (попадания эмболов из вен в артерии большого круга кровообращения).
Ухудшение состояния женщин с Л1 чаше всего наблюдается на 20—24-й нед гесгации, когда
наиболее выражены гемо динамические изменения, индуцированные беременностью [10, 11|.
Риск сердечно-сосудистых осложнений повышается в период родов. Этому способствуют перераспределение объема циркулирующей жидкости вследствие потери крови и сокращений миометрия. потуги, вазовагальная реакция на боль, ацидоз и гиперкапния. приводящие к дальнейшему повышению легочного сосудистого сопротивления и риска тромбоэмболии.
Острая декомпенсация ЛГ наиболее часто развивается в раннем послеродовом периоде, когда
происходят существенные изменения гемодинамики, связанные с прекращением плацентарного
и уменьшением маточного кровотока, декомпрессией нижней полой вены, поступлением жидкости в системный кровоток из тканей и, соответственно, увеличением преднагрузки на сердце
|31, 41|. Летальные исходы чаше наблюдаются в III триместре беременности и в первые 10 дней
после родов |4, 5, 36].
Риск неблагоприятных исходов беременности для матери и плода наиболее высок при наличии
цианоза, в частности при синдроме Эйзенменгера |2, В]. У женщин с синдромом Эйзенменгера снижение периферического СОСУДИСТОГО сопротивления сопровождается увеличением сброса крови
справа налево, что способствует дальнейшему сужению легочных сосудов, усилению гипоксемии
и развитию право желудочковой недостаточности |В]. Гипоксемия в свою очередь может приводить к синкопе и внезапной смерти беременной. Развитию внезапной смерти в родах могут способствовать осложнения анестезии [2б|. Другими причинами материнской смертности у больных синдромом Эйзенменгера являются легочная тромбоэмболия или инфаркт легкого in situ [8|.
В мета-анализе Weiss и соавт.. в котором оценивали исходы беременности у женщин с разными формами ЛГ (n=102) в период с 1978 по 1996 г., уровень магеринской смертности в среднем составил 38%, при синдроме Эйзенменгера — 36%, при идиопатической ЛГ — 30$; и при вторичной ЛГ (согласно классификации 1973 г.) — 56% |45|. В более позднем мета-анализе Е. Вedard и соавт., в котором были проанализированы исходы беременности за 1997—2007 гг. (73 женщины с ЛГ, получавшие препараты для патогенетической терапии ЛГ), материнская смертность составила
в среднем 25% (17% — при идиопатической ЛАГ. 28% — при ЛГ, ассоциированной с врожденными
заболеваниями сердца, и 33% — при ЛГ другой этиологии) |5]. Согласно недавно опубликованным результатам международного проспективного регистра, проследившего исходы 26 беременностей у больных ЛГ в течение последних 3 лет, материнская смертность составила 12% [24|. По данным мета-анализа №1&з и соавт., независимыми предикторами материнской смертности являются поздняя диагностика ЛГ (p=002, отношение шансов — ОШ=5,4) и поздняя госпитализация (p=0,001, ОШ=1,1 на каждую нед беременности) |45|. В мета-анализе Е. Вedardи соавт. более высокий риск смертности был выявлен у женщин с первой беременностью и у женщин, получавших общую анестезию в родах |5|. Согласно данным обоих мета-анализов, летальные исходы наблюдались преимущественно у женщин с тяжелой ЛГ, однако они описаны и у женщин с исходно легкой и умеренной ЛГ [5, 45|. Тяжелая ЛГ рас-
сматривается в качестве фактора риска летального исхода у матери, однако показатели относительно
безопасных в этом отношении значений давления в легочной артерии у беременных с ЛГ остаются
неизвестными [5. 32, 36, 45].
Помимо повышенного риска легальных исходов, ЛГ ассоциируегся с 5-кратным повышением
риска госпитализации во время беременности и гипертензивных расстройсгв, включая преэклампсию, а также с существенным увеличением продолжительности госпитализации по поводу родов 11б|. Удлинение сроков госпитализации по поводу родов в значигельной сгепени связано с состоянием новорожденного [16|. Выживаемость новорожденных у женщин с ЛГ составляет 85—89% [7,
46, 47]. Наиболее важным предиктором исходов для новорожденных является степень гипоксемии
у матери: при сатурации кислорода $5% и ниже живорожденность составляет 12%. а при 90% и
выше — 92% [35|. Гипоксемия приводит к отставанию роста плода, выкидышам и преждевременным
родам |32]. Риск этих осложнений наиболее высок у женщин с синдромом Эйзенменгера. Частота
потери плода/новорожденного может достигать у них 75% |26|. Синдром Эйзенменгера также ассоциируется с малыми для гестационного возраста размерами плода и низкой массой тела при рождении [13, 15, 19]. Смертность новорожденных у женщин с ЛГ составляет 10% и также наиболее
высока при синдроме Эйзенменгера |5, 15. 45|.
В связи с высоким риском неблагоприятных исходов беременности для матери и новорожденного, женщины с любой формой ЛГ относятся к категории самого высокого (IV степени) риска, которым беременность противопоказана |17|. Им следует обеспечить надежную контрацепцию. Оптимальные методы контрацепции для этой категории пациенток не определены [I, 36]. Предпочтение рекомендуется отдавать хирургической стерилизации или внутриматочной контрацепиии [9|. В случае наступления беременности всем женщинам, даже в хорошем клиническом состоянии, должно быть предложено ее прерывание, которое должно выполняться в центрах, имеющих соответствующий опыт, так как является вмешательством, связанным с высоким риском |1В, Зб|. У женщин, настаивающих на продолжении беременности, ее ведение должно осуществляться в специализированном центре командой врачей, включающей специалиста по лечению ЛГ, кардиолога, акушера, анестезиолога и неонатолога 120]. Риски, связанные с беременностью, у каждой пациентки необходимо оценивать на всем протяжении гестании |33, 36]. В конце 11 триместра мультидисциплинарной командой врачей,
принимающих участие в велении беременности у женщины с ЛГ, должен быть разработан план
родов, включающий время ролов (спонтанные или индуцированные), способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение), метод анестезиологического пособия в родах, рекомендации по применению лекарственных препаратов во время родов и грудного вскармливания, а также план наблюдения в послеродовом периоде [32, 33|.
В период беременности женшина должна посещать врачей, по крайней мере, 1 раз в мес. С целью снижения нагрузки на сердце рекомендуется длительный постельный режим и диета с низким содержанием соли, а с целью профилактики компрессии полых вен — сон в положении на боку. Благоприятные исходы беременности описаны и у женщин, находившихся на протяжении всей гестации под амбулаторным наблюдением 120,27,23,36.43].
Лучший способ родоразрешения для женщин с ЛГ продолжает оставаться предметом дискуссий
|В|. Родоразрешение через естественные родовые пути связано с изменениями объема жидкости в период схваток, что нежелательно при ЛГ вследствие ограниченных возможностей повышения сердечного выброса. Кроме того, на гемодинамику у этих женщин неблагоприятно влияют потуги. Для улучшения гемодинамики в родах в перинатальном периоде иногда применяют аналоги простациклина для внутривенного или ингаляционного введения [36]. Во многих случаях родоразрешение через естественные роловые пути невозможна в связи с необходимостью досрочного проведения родов. Кесарево сечение позволяет укоротить второй период родов, когда наблюдаются острые изменения гемодинамики, а также рекомендуется в случаях выраженного дистресса у матери или плода |5|. Его недостатком является более высокий риск инфекционных осложнений и кровопотери |33|. Есть данные о том, что у больных синдромом Эйзенменгера кесарево сечение ассоциируется со значительно более высокой материнской смертностью, чем роды через естественные родовые пути (75 против 34%) [19]. однако на практике у женщин со всеми формами ЛГ наиболее часто проводят плановое кесарево сечение. В любом случае плановое кесарево сечение и родоразрешение через естественные родовые пути имеют существенные преимущества перед
экстренным оперативным ролоразрешением [36].
Относительно часто у женщин с ЛГ встречается placenta ассreta (приращение плаценты). В тяжелых случаях единственным методом остановки кровотечения у них является гистерэктомия |22|.
Общая анестезия при проведении кесарева сечения сопряжена с повышенным риском ряда осложнений: кардиодепрессией под влиянием ингаляционных анестетиков, повышением давления в легочных артериях во время интубации, развитием сердечной недостаточности при применении вентиляции с положительным давлением, отрицательно влияющей на венозный возврат крови к сердцу [6. 44|. В ряде исследований она ассоциировалась с более высокой частотой летальных исходов у матери [5|. Возможно, что лучшим методом анестезиологического пособия для женщин с ЛГ является сочетание эпидуральной и низкодозовой спинальной анестезии, что позволяет избежать вазодилатации [32]. Во время родов рекомендуется мониторинг артериального и центрального венозного давления. Мониторинг давления в легочных артериях сопряжен с более высоким риском, чем преимуществами [27, 28, 36].
После отделения плаценты окситоцин следует вводить в виде медленной инфузии, поскольку болюсное введение его высоких доз пациенткам с нестабильной гемодинамикой может привести к летальному исходу [34].
Возвращение к предгравидарным показателям в целом занимает около 6 мес. однако наиболее
значимые изменения происходят в первые 2 нед после родов, в связи с чем в это время больные.
особенно с тяжелой ЛГ, нуждаются в тщательном наблюдении и интенсивной терапии 111. 43].
Таким образом, несмотря на то что применение современных лекарственных средств, направленных на устранение патогенетических механизмов развития ЛГ, позволило значительно улучшить исходы беременности, материнская смертность остается на высоком уровне. В связи с этим очень важной задачей врачей, наблюдающих женщин детородного возраста с Л Г, является психологическая работа с ними, объяснение всех рисков, связанных с беременностью, и, по возможности, ее предупреждение или прерывание. В случае отказа женщины от прерывания беременности она должна наблюдаться мультидисциплинарной командой врачей в специализированном центре.
