Инфекционные поражения влагалища занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и остаются частой причиной обращаемости пациенток в женские консультации [4]. Наиболее значимыми из них являются бактериальный вагиноз и неспецифический бактериальный вагинит. Значительный удельный вес бактериального вагиноза (12–86,9%) и неспецифического бактериального вагинита (28–32%) в структуре инфекционной патологии влагалища свидетельствует о важности изучения данной проблемы [1, 2, 4].
Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную экосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Количественный и качественный состав микрофлоры влагалища зависит от возраста, эндокринного и иммунного статуса женщины [5].
В норме у здоровых женщин в вагинальном микроценозе доминируют лактобациллы, продуцирующие перекись водорода. Лактобациллы – это грамположительные факультативные бактерии, которые, колонизируя слизистую влагалища, участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа [1, 5]. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивается колонизационной резистентностью (КР). Основными механизмами КР вагинального биотопа являются кислотообразование и продукция перекиси водорода [1].
Смешанные инфекции или заболевания, связанные с выраженным дисбалансом в микроценозе влагалища, имеют место в 25–30% случаев клинически выраженных проявлений. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, остаются не выявленными и, следовательно, не леченными. Бессимптомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье иногда в большей степени, чем симптоматические [1, 2, 5].
Наиболее физиологичным, безопасным и перспективным на сегодняшний день представляется использование для восстановления влагалищного биоценоза пробиотиков – препаратов, состоящих из живых культур представителей нормальной микрофлоры человека – бифидо- и лактобактерий. Согласно определению, пробиотики – это «живые микроорганизмы, которые при введении в организм хозяина в достаточных количествах приносят пользу здоровью хозяина» [3]. Применяемые в настоящее время с этой целью пробиотики содержат лактобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к влагалищным эпителиоцитам. В результате этого лечение приводит к нестойкому клиническому эффекту [7].
Препарат экофемин («Фарма–Винчи А/C», Дания) представляет собой полностью растворимые вагинальные капсулы, содержащие 108–109 КОЕ Lactobacillus аcidophilus, продуцирующих перекись водорода. Штамм бактерий колонизирован из вагинальной микрофлоры здоровых женщин. Концентрация (108–109) активных компонентов, действующих местно, выше, чем в суппозиториях, что позволяет достичь ускоренного эффекта. Комбинация Lactobacillus аcidophilus и питательной среды лактозы обеспечивает оптимальную колонизацию и приживаемость во влагалище.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности использования препарата экофемин в комплексной коррекции нарушений микрофлоры влагалища при бактериальных вагинозах и вагинитах у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное клинико-микробиологическое обследование 63 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,5±1,3 года), обратившихся в женскую консультацию № 1 Тулы с жалобой на патологические выделения из половых путей. Комплексное обследование пациенток включало клинические методы, предусматривающие анализ анамнестических данных, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, расширенную кольпоскопию, бактериоскопическое, бактериологическое и молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция) исследование вагинального отделяемого. Выявление и количественную оценку U.urealyticum и M.hominis осуществляли культуральным методом с помощью питательных сред, выпускаемых в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (Санкт-Петербург) Заключение о результатах этиологической диагностики делалось на основании интегральной оценки результатов комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, включающего микроскопию нативных мазков, окрашенных по Граму, и посев с учетом видового и количественного состава влагалищной микрофлоры, при этом из исследования исключали пациенток с наличием инфекций, передаваемых половым путем (трихомониаз, хламидиоз, гонорея), и кандидозного вульвовагинита.
Была использована оценка вагинального мазка и бактериологического посева вагинального отделяемого, предложенная R.P. Nugent и соавт. [6], в модификации А.С. Анкирской [1].
Оценку общей микробной обсемененности влагалищного отделяемого проводили по 4-балльной системе: учитывали число микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:
+ (1+) — до 10 микробных клеток в поле зрения – скудный рост;
++ (2+) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения ‒ умеренное количество;
+++ (3+) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения — большое количество;
++++ (4+) —более 1000 микробных клеток в поле трения ‒ массивное количество.
В зависимости от выявленных изменений по данным комплексного обследования пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 32 (50,8%) женщины с бактериальным вагинозом, 2-ю группу — 31 (49,2%) больная с клиническими и лабораторными проявлениями воспалительного процесса влагалища, у которых отмечался рост аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов на фоне снижения количества лактобактерий ‒ менее 106 КОЕ/мл.
Всем пациенткам на I этапе проводили противовоспалительную антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к препаратам. В комплекс лечения с целью коррекции нарушений вагинальной флоры пациенткам на II этапе был включен препарат экофемин, который назначали вагинально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 дней.
Через 1 нед после окончания терапии изучали показатели исследования мазка на флору и данные культурального исследования влагалищного отделяемого.
При отсутствии нормализации количества лактобактерий в вагинальном содержимом после лечения проводили обследование на наличие дисбактериоза кишечника с последующим назначением специфической терапии и повторного курса экофемина.
Результаты исследования и обсуждение
При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии у наблюдаемых пациенток констатирован высокий инфекционный индекс. Наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания органов дыхания и мочевых путей, а также вирусные респираторные инфекции. Заболевания желудочно-кишечного тракта в 33,3% случаев были представлены дисбактериозом кишечника.
Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст менархе у пациенток двух групп не различался и составил в среднем 13,1±0,12 года. На момент обращения пациентки не жаловались на нарушение менструальной функции. Изучение репродуктивной функции показало, что у 44 (69,8%) больных в анамнезе имелись беременности, закончившиеся у 23 (36,5%) родами, у 7 (11,1%) абортами; у 14 (22,2%) выявлено сочетание родов и абортов. Первичным бесплодием страдали 2 (4,8%) пациентки, вторичным — 5 (7,9%). Остальные 19 (30,2%) больных не имели в анамнезе беременностей. Предохранялись от беременности барьерными методами 19 (30,2%) пациенток, ритмическим методом — 12 (19%), гормональную контрацепцию (комбинированные пероральные контрацептивы) использовали 14 (22,2%) обследованных, внутриматочную — 5 (7,9%), не предохранялись от беременности 13 (20,6%) женщин.
В структуре гинекологических заболеваний у обследованных пациенток обращает на себя внимание высокий уровень воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта и органов малого таза‒у 41 из 63 пациенток, что может быть свидетельством как сниженной резистентности макроорганизма в целом, так и нарушения местных защитных факторов – вагинального микробиоценоза. По поводу этих заболеваний генитального тракта все пациентки получали антибактериальное лечение в амбулаторных условиях, из них в 41% случаев (26 пациенток) неоднократно. Среди гинекологических заболеваний в обеих группах преобладали заболевания шейки матки. Эктопии и цервициты были обнаружены у 27 (42,9%) женщин. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний нами отмечена миома матки малых размеров у 4 (6,3%) пациенток.
Причиной обращения к гинекологу пациенток 1-й группы (32) были патологические выделения с неприятным запахом из половых путей у 28 (87,5%), зуд и жжение во влагалище у 23 (72,9%), дискомфорт при половом акте испытывали 7 (21,9%) пациенток, не имели жалоб 4 (12,5%). Выясняя возможную связь возникновения заболевания с провоцирующими факторами, мы выявили, что клиническая картина у 4 (12,5%) больных развилась после антибиотикотерапии (у 1 – антибиотики назначались после прерывания беременности малого срока, у 3 – по поводу ангины, бронхита и пневмонии), у 6 – на фоне применения комбинированной пероральной контрацепции, у 3 – на фоне использования внутриматочного контрацептива. Диагностика бактериального вагиноза основывалась на наличии как минимум 3 критериев Р. Амсела. Специфические серые кремообразные, прилипающие к стенкам влагалища выделения с неприятным запахом обнаружены у 28 (87,5%) обследованных женщин, ключевые клетки во влагалищном мазке — у 25 (78,1%). Повышение рН содержимого влагалища более 4,5 зафиксировано у 27 (84,4%), положительным аминовый тест с КОН был у 20 (62,5%). При гинекологическом исследовании у 4 (12,5%) пациенток имелись признаки эндоцервицита – гиперемия и отек слизистой в области наружного зева шейки матки. Объективных данных, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса внутренних гениталий, мы не выявили. Данные микроскопии вагинального мазка у больных 1-й группы до и после лечения представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, до лечения во влагалище отсутствовали признаки воспалительной реакции, с высокой частотой обнаруживались ключевые клетки, разнообразная грамположительная и грамотрицательная микрофлора при отсутствии грибов, трихомонад и гонококков.
Результаты культурального исследования вагинальной микрофлоры до лечения показали снижение лактобацилл у всех больных 1-й группы. У 24 пациенток лактобактерии отсутствовали, у остальных 8 их количество колебалось в пределах 102–103 КОЕ/мл. Среди других микроорганизмов в количестве, превышающем норму, высевались гарднереллы (у 26), бактероиды (у 21), мобилюнкус (у 18), пептострептококки (у 16), пептококки (у 14), фузобактерии (у 14), превотелла (у 4), Мycoplasma hominis (у 5), Ureaplasma urealyticum (у 2). Больше чем у половины пациенток анаэробы были обнаружены в ассоциации.
Все больные 1-й группы получили лечение бактериального вагиноза с учетом чувствительности выявленной микрофлоры – метронидазол в сочетании с влагалищным кремом клиндацин в течение 7 дней. Для профилактики кандидозной инфекции в конце антимикробной терапии всем пациенткам назначали флюконазол. С целью восстановления нарушенной вагинальной флоры через 2–3 дня после I этапа лечения (для полного выведения антибиотика) все пациентки на II этапе получали препарат экофемин вагинально по 1 капсуле 2 раза в день ежедневно в течение 6 дней.
Все пациентки 1-й группы стали отмечать исчезновение симптомов заболевания уже на 2‒3-й день терапии, а после проведения лечения считали себя здоровыми.
При микроскопии влагалищных мазков после лечения (см. табл. 1) у всех обследуемых 1-й группы отсутствовали признаки воспалительной реакции, выявлялись грамположительные палочки морфотипа лактобактерии, у 7 – в сочетании с грамположительными кокками. Произошло исчезновение других морфотипов микроорганизмов, ключевых клеток, общее количество микробных клеток у всех пациенток не превышало 100. Микроскопия цервикального мазка после лечения у всех больных также показала отсутствие воспалительной реакции.
Результаты культурального исследования вагинальной микрофлоры свидетельствовали о нормализации исходно повышенных значений условно-патогенных микроорганизмов во всех наблюдениях. У 25 (78,1%) из 32 пациенток количество лактобактерий во влагалище стало соответствовать физиологической норме, у 7 больных оставалось сниженным и колебалось в пределах 102–103 КОЕ/мл.
Для выявления причин снижения концентрации Lactobacillus spp. в вагинальном содержимом после проведенного курса лечения с использованием экофемина данным пациенткам проведено исследование кала на кишечный дисбактериоз. У всех 7 наблюдаемых обнаружены нарушения микрофлоры кишечника. Следует отметить, что до проведения комплексной терапии лактобактерии во влагалище у всех этих 7 больных отсутствовали вообще.
Этим 7 пациенткам проведен повторный курс лечения экофемином по 1 капсуле 2 раза в день в течение еще 6 дней (в сочетании с терапией, направленной на коррекцию изменений в кишечной микрофлоре препаратом бифиформ). После повторного курса терапии экофемином восстановление количества лактобактерий во влагалище (до 106–107 КОЕ/мл) произошло у 5 больных. У 2 наблюдаемых концентрация лактобактерий повысилась до 105 КОЕ/ мл, но так и не достигла нормы. Следует отметить, что, несмотря на несколько сниженные показатели уровня Lactobacillus spp., клинических проявлений дисбиоза влагалища у данных пациенток не отмечалось.
Все пациентки 2-й группы (31) обратились за помощью с жалобами на патологические выделения из половых путей, зуд и жжение во влагалище и промежности. У 4 больных зуд усиливался после водных процедур, у 5 обследованных – после полового акта. Пяти больным трижды в течение последних двух лет проводилась противовоспалительная антибактериальная терапия по поводу хронического сальпингоофорита, проявляющегося тянущими болями внизу живота.
При анализе результатов микроскопического исследования мазков из влагалища до лечения (табл. 2) явления вагинита выявлены у всех наблюдаемых 2-й группы, сочетание воспаления влагалища с эндоцервицитом — у 23 пациенток. Количество микробных клеток у большинства больных (28) колебалось от 10 до 100 в поле зрения, у 3 – в пределах 100—1000. Микрофлора влагалища была представлена разнообразными микроорганизмами. Следует отметить, что грамположительные палочки морфотипа лактобактерии при микроскопии были обнаружены лишь у 4 пациенток.
Культуральное исследование влагалищного отделяемого выявило выраженное снижение количества лактобактерий у всех обследованных 2-й группы (табл. 3), причем у 27 больных лактобактерии отсутствовали. Среди других микроорганизмов в количестве, превышающем норму, обнаружены энтерококки (у 16), стафилококки (у 10), стрептококки (у 9), Escherichia coli (у 7), Ureaplasma urealyticum (у 6) , Micoplasma hominis (у 4). Сочетание двух и более возбудителей отмечалось у 20 (64,5%) больных.
Всем пациенткам 2-й группы проводили комплексную противовоспалительную, антибактериальную, антимикотическую терапию с учетом чувствительности выявленного возбудителя в течение 7 дней. С целью восстановления нарушенной вагинальной флоры через 2–3 дня после I этапа лечения всем пациенткам на II этапе назначали препарат экофемин вагинально по 1 капсуле 2 раза в день ежедневно в течение 6 дней.
По окончании лечения все больные 2-й группы отметили явное улучшение самочувствия: исчезли патологические выделения из половых путей, зуд и жжение в области промежности и влагалища. При микроскопическом исследовании мазков отсутствовали признаки воспалительного процесса: нормализовалось количество лейкоцитов в цервикальном канале и влагалище. Количество микробных клеток у всех пациенток не превышало 10—100 в поле зрения. Грамположительные палочки морфотипа лактобактерии после терапии уже обнаруживались у всех наблюдаемых, у 7 — с грамположительными кокками.
Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из влагалища показал, что количество всех условно-патогенных микроорганизмов не превышало нормальных значений. Концентрация вагинальных лактобактерий после лечения возросла до 106–108 КОЕ/мл у 24 (77,4%) обследованных (см. табл. 3). У 3 больных количество Lactobacillus spp. повысилось, но только до 104–105 КОЕ/мл, а у 4 пациенток ‒до 102–103 КОЕ/мл. Следует отметить, что исходно у всех этих больных до лечения лактобактерии при культуральном исследовании отсутствовали.
Сниженное количество лактобактерий во влагалище у этих 7 пациенток после 1-го курса лечения экофемином послужило основанием для назначения повторного курса терапии данным препаратом по той же схеме.
После окончания 2-го курса лечения у 2 больных концентрация лактобактерий во влагалище достигла нормы, у 5 – увеличилась с 102 до 105 КОЕ/мл.
Таким образом, экофемин оказался эффективным в комплексной коррекции нарушений микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе и вагинитах. По нашим данным, использование экофемина в течение 6 дней приводит к нормализации количества лактобактерий у 77,8% больных. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо углубленное обследование для выявления сопутствующей патологии кишечника и проведения патогенетического лечения. Таким больным показан дополнительный повторный курс терапии экофемином в течение еще 6 дней. Эффективность лечения после курса увеличивается до 88,9%.
Подводя итог проведенной работе, можно сказать, что биотерапевтический препарат экофемин является эффективным методом коррекции вагинального микробиоценоза у пациенток с бактериальными вагинозами и вагинитами. Применение экофемина, по нашему мнению, повышает эффективность терапии инфекционных поражений влагалища и способствует снижению частоты рецидивов заболевания.
