Коррекция железодефицитной анемии у беременных

Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И.

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучение эффективности терапии манифестного дефицита железа у беременных препаратом тардиферон.
Материал и методы. Под наблюдением в течение 2017-2018 гг. находилось 108 беременных с одноплодной беременностью и железодефицитной анемией (ЖДА) легкой степени. Группу 1 (основная группа) составили 55 беременных, получавших терапию ЖДА препаратом, содержащим сульфат железа (тардиферон), группу 2 (группа сравнения) составили 53 беременных, получавших терапию ЖДА путем приема железа (III) гидроксида полимальтозата с содержанием железа 100 мг.
Результаты. Основные показатели гемограммы у пациенток группы 1, получавших лечение препаратом тардиферон были выше по сравнению с группой 2. Побочные эффекты отмечены у 21 (39,6%) при лечении препаратом железа (III) гидроксида полимальтозата и у 5 (9,1%) беременных при лечении препаратом тардиферон, что свидетельствует о хорошей переносимости, и, соответственно обеспечит высокую приверженность к лечению.
Заключение. У беременных с анемией на фоне лечения препаратами железа происходит достоверная нормализация феррокинетических показателей, что приводит к улучшению оксигенации тканей и к благоприятным изменениям в организме беременных с анемией и, как следствие, положительному клиническому эффекту.

Ключевые слова

железодефицитная анемия
беременность
препараты железа

Железодефицитная анемия (ЖДА), или манифестный дефицит железа (МДЖ), является одним из наиболее распространенных осложнений при беременности и оказывает неблагоприятное влияние на состояние матери, плода и новорожденного и обусловлено снижением содержания железа в сыворотке крови и костном мозге и снижением его депонирования [1–3].

В мире насчитывается 60 млн беременных, имеющих МДЖ, и его частота в мире в среднем колеблется от 25 до 50%. В развивающихся странах распространенность МДЖ колеблется от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20%. В России частота ЖДА у беременных колеблется от 40 до 45%, а частота МДЖ у родильниц – от 25 до 28%. По некоторым данным, к концу беременности дефицит железа развивается в скрытой или в явной форме у всех без исключения беременных [1, 3].

Основными свойствами железодефицитных состояний являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, дефицит железа имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять, и, следовательно, своевременно скорректировать [4, 5].

Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения.

У большинства женщин к 28–30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гематокрита, количество эритроцитов, концентрация гемоглобина [6, 7]. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на самочувствии беременной, истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее [8].

Во время беременности расход железа резко увеличивается вследствие высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при родах, кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА [2, 9].

При ДЖ у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств.

У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения. Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии [10, 11].

Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени дефицита железа, скорости его развития и включают симптомы анемии и сидеропении.

Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением кислородом и проявляется следующими жалобами: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, головные боли, шум в ушах, тахикардия, одышка, извращение вкусовых ощущений, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера–Винсона). При объективном обследовании больных обнаруживаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость кожи, появление на ней трещин, возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника, мышечная слабость, ангулярный стоматит, хейлит, атрофия сосочков языка, утолщение и ломкость ногтей, сухость, ломкость волос [12, 13].

Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считаются снижение показателей гемоглобина до 110 г/л, эритроцитов – до 3,6×1012/л, гематокрита – до 32–34%. Эти показатели у небеременных женщин считаются нормальными при значениях гемоглобина от 120 до 140 г/л, эритроцитов – 3,7–4,7×1012/л, гематокрита – от 36 до 42%. Дальнейшее снижение показателей красной крови в условиях повышенной потребности организма беременной женщины в железе следует расценивать как истинную анемию [12, 14].

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных: анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л; умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л; тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 70 г/л.

В большинстве случаев для коррекции ЖДА в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний считается нецелесообразным [15, 16].

Одним из наиболее эффективных препаратов для лечения ЖДА является тардиферон. Одна таблетка пролонгированного действия, покрытая пленочной оболочкой, содержит железа сульфат × 1½ H2O – 256,3 мг (что соответствует концентрации железа 80 мг). Основу таблетки составляет запатентованный полимерный комплекс эудрагит в виде матричной структуры, в которую включен активный ингредиент Fe2+. Постепенное высвобождение железа из матричного комплекса происходит главным образом в дистальном отделе тонкой кишки, что повышает его биодоступность. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. После приема препарата всасывание железа происходит, главным образом, в двенадцатиперстной кишке и в проксимальном отделе тощей кишки. Тардиферон принимают перорально, при этом предпочтительно принимать лекарственное средство до или во время приемов пищи, запивая водой.

Доза препарата рассчитывается индивидуально и адаптируется в соответствии с общим дефицитом железа по следующей формуле:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) × (нормальный уровень гемоглобина – уровень гемоглобина больного) (г/л) × 0,24 + железо запасов (мг).

После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется продолжить прием антианемических препаратов внутрь в профилактических дозах в течение 1 месяца [1, 15, 17, 18]. Лечение железодефицитной анемии всегда длительно, а эффективность напрямую зависит от переносимости препарата пациентом: хорошая переносимость обеспечивает высокую приверженность к лечению и, таким образом, увеличивает вероятность успеха терапии.

Цель исследования: изучение эффективности терапии манифестного дефицита железа у беременных препаратом тардиферон.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в течение 2017–2018 гг. находились 108 беременных с одноплодной беременностью и железодефицитной анемией легкой степени. Группу 1 (основная группа) составили 55 беременных, получавших терапию ЖДА препаратом тардиферон, группу 2 (группа сравнения) составили 53 беременных, получавших терапию ЖДА путем приема железа (III) гидроксида полимальтозата с содержанием железа 100 мг.

Критериями отбора беременных в группы были: концентрация гемоглобина от 90 до 110 г/л, сывороточного железа 12,5 мкмоль/л и ниже, ферритина ≤20 мкг/л, гестационный срок 28–32 недели. Продолжительность лечения составила 28 дней, после чего оценивались показатели гемограммы. Оценку эффективности терапии определяли по динамике гематологических показателей и показателей обмена железа.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту и паритету. Возраст беременных колебался от 20 до 34 лет и в среднем составил 28,3±1,6 года для пациенток группы 1 и 27,3±2,1 года – для группы 2. Исходное значение гемоглобина в основной группе колебалось от 90 до 110 г/л и в среднем составило 97,4±2,1 г/л в группе сравнения – 100,6±1,8 г/л.

У каждой беременной до начала исследования и через 4 недели проводили определение гематологических и феррокинетических параметров: гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC), сывороточного железа (СЖ), ферритина (СФ), трансферина (ТФ), а также определяли коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ). После родов, на 3и сутки, определяли уровень: Hb, Ht, RBC.

Количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, показатель Ht определяли на приборе Micros 60 (Франция). Определение концентрации CЖ, СФ и TФ в сыворотке осуществлялось на биохимическом анализаторе «Коnе Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Коэф­фи­циент насыщения трансферрина железом, отражающий процент насыщения трансферрина железом определяли по стандартной формуле. Статистическую обработку результатов выполняли с использованием прикладных программ для статистической обработки Excel версия 7.0, раздел программы «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости Р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

При анализе осложнений беременности в 1-м и 2-м триместрах пациентки обеих групп были сопоставимы. Через естественные родовые пути произошли роды у 72,7% (40) беременной группы 1 и у 64,1% (34) группы 2. У всех женщин родились живые дети, из них 52 (94,5%) доношенных в группе 1, 50 (94,3%) – в группе 2. Средняя масса тела составила 3560±67 г в основной группе и 3472±62 г в группе сравнения.

Объем кровопотери в среднем составил в группе 1 – 528±64 мл, в группе 2 – 610±55 мл.

Кроме того, проведен анализ характера жалоб при беременности и после родоразрешения. Основные жалобы: шум в ушах, мышечная слабость, головокружение, утомляемость, одышка при физической нагрузке. После проведенного курса лечения препаратами количество жалоб у больных уменьшилось, одышка и слабость исчезли у всех пациенток обеих групп. Клинический и гематологический эффекты были получены через 4 недели приема препаратов у 81% больных. При этом у пациенток группы 1 клинический эффект был достигнут через 2 недели приема препарата, а у пациенток группы 2 – через 3–4 недели.

Уровень Нb, количество RBC, Ht, СЖ, ТФ, СФ в сыворотке крови у обследованных женщин обеих групп приведены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1 и 2, у беременных, получавших терапию анемии препаратами обнаружено достоверное повышение как гематологических показателей (Hb и количества RBC, Ht), так и показателей обмена железа в сыворотке: уровня CЖ, СФ, КНТ в обеих группах. Для объективной оценки эффективности лечения в основной группе был подсчитан рост каждого показателя по отношению к исходному уровню, выраженный в процентах. Прирост средних значений гематологических показателей на фоне лечения составил для Hb – 9,5%, для Ht – 1,4%, для RBC – 10,6 %, что соответствует удовлетворительному результату лечения. Однако достоверной разницы в уровне показателей гемограммы после лечения между группами получено не было, но основные показатели гемограммы у пациенток группы 1, получавших лечение препаратом тардиферон были выше по сравнению с группой 2. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования эффективности препарата на большей выборке пациенток.

Стоит отметить, что по данным анализа гематологических показателей после родоразрешения, у пациенток группы сравнения имелось снижение всех гематологических показателей, однако достоверной разницы межу группами получено не было (табл. 3).

Таким образом, у беременных с анемией на фоне лечения препаратами железа происходит достоверная нормализация феррокинетических показателей, что приводит к улучшению оксигенации тканей и к благоприятным изменениям в организме беременных с анемией и, как следствие, положительному клиническому эффекту.

Применение солевых препаратов железа, особенно их таблетированных форм немедленного высвобождения, может вызывать токсичность и нежелательные побочные явления: запор, боли в эпигастральной области, рвоту; понос, тошноту, металлический привкус. В нашем исследовании данные побочные эффекты отмечены у 21 (39,6%) при лечении препаратом железа (III) гидроксида полимальтозата и у 5 (9,1%) беременных при лечении препаратом тардиферон, что свидетельствует о хорошей переносимости, и, соответственно обеспечит высокую приверженность к лечению.

Заключение

На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что при ЖДА у беременных тардиферон обладает выраженной терапевтической эффективностью и имеет высокую безопасность. Он характеризуются хорошей переносимостью со стороны ЖКТ, не взаимодействуют с компонентами пищи и применяемыми одновременно хелатными лекарственными средствами.

Таким образом, терапия железодефицитной анемии у беременных препаратами железа является высокоэффективной, приводит к нормализации показателей гемограммы, улучшению общего состояния пациенток, снижению акушерских и неонатальных осложнений.

Список литературы

1. Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Якунина Н.А., Подымова А.А. Эффективность лечения латентного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом. Акушерство и гинекология. 2012; 8-2: 90-5.

2. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н, Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3 (Приложение): 11-7.

3. World Health Organization. Global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization; 2015.

4. Di Renzo G.C., Spano F., Giardina I., Brillo E., Clerici G., Roura L.C. Iron deficiency anemia in pregnancy. Womens Health (Lond.). 2015;11(6): 891-900.

5. Shao J., Lou J., Rao R., Georgieff M.K., Kaciroti N., Felt B.T. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy. J. Nutr. 2012; 142(11): 2004-9.

6. Доброхотова Ю.Э., Бахарева И.В. Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности. Лечебное дело. 2016; 3: 4-14.

7. Lebso M., Anato A., Loha E. Prevalence of anemia and associated factors among pregnant women in Southern Ethiopia: A community based cross-sectional study. PLoS One. 2017; 12(12): e0188783.

8. Taylor C.L., Brannon P.M. Introduction to workshop on iron screening and supplementation in iron-replete pregnant women and young children. Am. J. Clin. Nutr. 2017; 106(Suppl. 6): 1547-54.

9. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (11): CD004905.

10. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Акушерство и гинекология. 2012: 1: 137-42.

11. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада-Х; 2007. 73с.

12. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. М.: Российское общество акушеров-гинекологов, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; 2013.

13. Badfar G., Shohani M., Soleymani A., Azami M. Maternal anemia during pregnancy and small for gestational age: a systematic review and meta-analysis. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018; Jan. 10: 1-7.

14. Железодефицитная анемия. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Национальный стандарт Российской Федерации (проект). М.; 2015.

15. Friedrisch J.R., Friedrisch B.K. Prophylactic iron supplementation in pregnancy: a controversial issue. Biochem. Insights. 2017; Oct. 27: 10.

16. Choudhury N., Aimone A., Hyder S.M., Zlotkin S.H. Relative efficacy of micronutrient powders versus iron–folic acid tablets in controlling anemia in women in the second trimester of pregnancy. Food Nutr. Bull. 2012; 33(2): 142-9.

17. Breymann C., Milman N., Mezzacasa A., Bernard R., Dudenhausen J.; FER-ASAP investigators. Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP). J. Perinat. Med. 2017;45(4): 443-53.

18. Батищева Г.А., Мубаракшина О.А., Сомова М.Н., Мубаракшин Э.А., Барбашина К.В. Фармакологическая коррекция железодефицитной анемии при беременности. Акушерство и гинекология. 2015; 12: 122-126.

Поступила 08.06.2018

Принята в печать 22.06.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., зав. 1-м акушерским физиологическим отделением ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 969-50-41. E-mail: tioutiounnik@mail.ru.
Researcher ID B-2364-2015. ORCID ID 0000-0002-5830-5099
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., зав. акушерским отделением ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 220-86-55. E-mail: kan-med@mail.ru.
Researcher ID B-2370-2015. ORCID ID 0000-0001-5087-5946
Михайлова Ольга Игоревна, к.м.н., научный сотрудник акушерского отделения НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 564-68-13. E-mail: o_mikhailova@oparina4.ru

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Коррекция железодефицитной анемии у беременных. Акушерство и гинекология. 2018; 8: 106-10.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.106-110

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.