Среди различных форм женского бесплодия маточная форма достигает 40%, а ведущее место в ее структуре занимают внутриматочные синехии [1-3]. Внутриматочные сращения могут сформироваться после любого вмешательства в полости матки, причем частота их возникновения после однократного вмешательства составляет около 15%, а после 3 и более - выше 30%. При синдроме Ашермана наступление беременности представляется чрезвычайно проблематичным. Причинами могут быть как облитерация и изменение «анатомии» полости матки, так и нарушение цикличной трансформации и рецептивности эндометрия и отсутствие условий для имплантации [2, 4, 5]. Лечение пациенток с бесплодием, обусловленным синдромом Ашермана, должно включать комплекс мероприятий, начиная с хирургического этапа и заканчивая реабилитацией эндометрия. Комплексное воздействие на эндометрий рекомендовано начинать всем пациенткам непосредственно после оперативного лечения [4-7].
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка 36 лет, наблюдалась в Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Сеченовского Университета с июля 2015 г. В ноябре 2015 г. про-изошли первые своевременные оперативные роды путем наложения вакуум-экстрактора KIWI OmniCup. Послеродовый период протекал без осложнений, пациентка выписана домой с ребенком на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. 30.12.2015 (на 36-е сутки после родов) женщина обратилась с жалобами на обильные кровянистые выделения. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) были выявлены эхографические признаки плацентарного полипа. В экстренном порядке госпитализирована, произведена гистероскопия, во время которой произошла перфорация матки. Объем операции расширен до лапа-роскопии, зашивания стенки матки, выскабливания стенок матки, полипэктомии под контролем лапа-роскопии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В марте 2017 г. обратилась с жалобами на отсутствие менструации в течение 4 месяцев после завершения лактации, периодические тянущие боли внизу живота. При УЗИ обнаружены эхографические признаки гипоплазии эндометрия, внутриматочных синехий и гематометры. В апреле 2017 г. пациентке произведена гистероскопия: полость матки почти полностью облитерирована фиброзными сращениями. Произведена лазерная деструкция внутри- маточных синехий под контролем УЗИ, сформирована треугольная полость, устья маточных труб не визуализировались, в области дна - отдельные участки эндометрия. В полость матки введен про- тивоспаечный гель на основе натрия гиалуроната и натрия карбоксиметилцеллюлозы в объеме 3 мл. В мае 2017 г. после возобновления менструации была произведена повторная гистероскопия, при которой обнаружены единичные фиброзные сращения в средней трети полости, устья маточных труб - сво-бодны, эндометрий тонкий, бледно-розового цвета. Произведена лазерная деструкция внутриматочных синехий, введен противоспаечный гель. В ноябре 2017 г. пациентка обратилась в связи с планированием беременности. Произведена контрольная офисная гистероскопия - при осмотре полость матки не деформирована, устья маточных труб и трубные углы визуализируются, эндометрий тонкий, бледно-розового цвета. Учитывая заинтересованность женщины в наступлении беременности с целью восстановления и реабилитации функционального состояния эндометрия в декабре 2017 г. начата фотоактивная терапия с использованием хлорофилл-содержащего препарата в течение 6 недель и внутриматочное лазерное облучение эндометрия. Специальным методом диагностики морфологического и функционального состояния эндометрия явилась оптическая спектроскопия, определяющая уровень оксигенации и про-лиферативную активность эпителиальных клеток и стромы (рис. 1). Через 2 месяца после начала терапии по данным лазерной спектроскопии и УЗИ с доппле-рометрией отмечено улучшение эхоструктуры эндо-метрия (в 1-й и 2-й фазах менструального цикла); улучшение и восстановление кровотока в сосудах эндометрия (базальных, спиральных и аркуатных); повышение уровня оксигенации до физиологического состояния и восстановление пролиферативной активности эндометрия в соответствии с днем менструального цикла (рис. 2). В октябре 2018 г. у паци-ентки наступила самопроизвольная беременность, которая закончилась оперативными родами на 39-й неделе. После прекращения лактации менструации восстановились через месяц. При контрольном УЗИ и офисной гистероскопии данных за внутриматочную патологию не получено.
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка 37 лет, обратилась в клинику в 2018 г. с жалобами на отсутствие менструаций и аменорею. До 2018 г. женщина наблюдалась по месту жительства в республике Башкортостан. Обращает на себя внима-ние отягощенный акушерский анамнез: в 2007, 2008 и 2013 гг. — самопроизвольные выкидыши на сроке беременности от 7 до 14 недель. С 2010 по 2018 гг. в связи с диагностированными внутриматочными синехиями многократно проводились вмешательства: гистероскопия, раздельное диагностическое выска-бливание, бужирование цервикального канала, гисте- рорезектоскопия, деструкция синехий, а в 2011 и 2015 гг. - лапароскопия, хромогидротубация. Перед обращением в клинику пациентке была предложена программа суррогатного материнства в связи с неэффективностью проведенных программ ЭКО и переноса эмбриона. В декабре 2018 г. нами была про-изведена гистероскопия, лазерная деструкция вну- триматочных синехий под контролем УЗИ. Полость матки была практически полностью облитерирована за счет плотных фиброзных сращений, которые были разделены с помощью Nd-YaG-лазера, сформирована треугольная полость. Визуализировались единичные участки атрофичного эндометрия, трубно-маточные углы были облитерированы. Введен противоспаеч- ный гель в объеме 3 мл. Менструальный цикл вос-становился - менструации скудные. В апреле 2019 г. при контрольной офисной гистероскопии обнаружена деформация полости фиброзными сращениями; была произведена повторная гистероскопия, лазерная деструкция внутриматочных синехий с последующим введением противоспаечного геля. При подготовке к ЭКО при УЗИ - рецидив синехий. В феврале 2020 г. была произведена лазерная деструкция единичных внутриматочных синехий. Эндометрий тонкий, бледный, с признаками атрофии. В полость матки введен противоспаечный гель. В апреле 2020 г. начата фото- активная терапия с использованием хлорофилл- содержащего препарата в течение 6 недель и внутриматочное лазерное облучение эндометрия. Через 3 месяца после начала терапии по данным лазерной спектроскопии и УЗИ с допплерометрией отмечено улучшение эхоструктуры и пролиферативной активности эндометрия, улучшение кровотока в сосудах эндометрия. Пациентке проведена программа ЭКО с переносом эмбриона, завершившаяся наступлением беременности. В мае 2021 г. была родоразрешена путем операции кесарева сечения в сроке беременно-сти 35-36 недель.
Клиническое наблюдение № 3
Пациентка 38 лет, обратилась в мае 2017 г. с жалобами на бесплодие и отсутствие менструации в течение года после прекращения лактации. В анамнезе самопроизвольные роды в 2015 г., которые осложнились кровотечением на 2-е сутки послеродового периода. Произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки, на 20-е сутки - выскабливание полости матки по поводу плацентарного полипа. В июне 2017 г. при офисной гистероскопии диагностирован синдром Ашермана (рис. 3). Произведена гистероскопия, лазерная деструкция внутриматочных синехий под контролем УЗИ, повторная гистероскопия и деструкция синехий в сентябре 2017 и октябре 2018 г. Менструальный цикл восстановился после первого вмешательства. В декабре 2018 г. проведены фотоактивная терапия с использованием хло- рофилл-содержащего препарата в течение 6 недель и внутриматочное лазерное облучение эндометрия. Через 3 месяца после начала терапии по данным лазерной спектроскопии и УЗИ отмечено улучшение эхоструктуры эндометрия, увеличение оксигенации и пролиферативной активности эндометрия. В 2019 г. наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся оперативными своевременными родами в январе 2020 г. После прекращения лактации в сен-тябре 2020 г. менструальный цикл не восстановился. При УЗИ в феврале 2021 г. диагностированы серозо- метра, внутриматочные синехии. Произведены гисте-роскопия, лазерная деструкция синехий под контролем УЗИ, сформирована треугольная полость матки, введен противоспаечный гель.
Обсуждение
Данные клинические наблюдения показывают целесообразность и перспективность комплексного подхода к лечению пациенток с синдромом Ашермана и бесплодием, включающего в себя не только мини-инвазивные хирургические вмешательства с помощью тонких «офисных» гистероскопов, не требующих расширения цервикального канала, и высокоинтенсивного лазерного излучения [6, 8], но и интраоперационный ультразвуковой контроль во избежание таких осложнений, как перфорация матки [9, 10]. Для профилактики рецидива спаечного процесса мы применяли введение в полость матки гелеобразных наполнителей (проти- воспаечных барьеров), препятствующих контакту стенок и образованию спаек [3, 11]. Для оценки функциональных параметров состояния эндометрия, определяющих способность его к имплантации в послеоперационном периоде, и динамического наблюдения во время лечения может использоваться оптическая спектроскопия, показавшая высокую эффективность диагностики [12]. На основании уже известных исследований и результатов нашей работы можно сделать вывод о необходимости комплексного подхода к лечению пациенток с синдромом Ашермана и бесплодием для восстановления у них не только менструальной, но и репродуктивной функции [8-13].
Заключение
Таким образом, данные клинические наблюдения показали возможность успешного комплексного мини-инвазивного лечения пациенток с синдромом Ашермана, вторичной аменореей и бесплодием с применением не только лазерного излучения раз-личных спектров, но и интраоперационного ультраз-вукового контроля, а также использования противо- спаечных барьеров.
