Тератомы рассматриваются как новообразования, исходящие из полипотентных клеток и представленные широким спектром тканей, не характерных для данного органа или области тела [2]. Врожденные тератомы чаще всего локализуются в крестцово-копчиковой области; при обследовании 754 172 младенцев, родившихся живыми в 1985—2006 гг., крестцово-копчиковые тератомы (ККТ) были диагностированы у 28, что составило 1 на 27 000 [33]. Девочки страдают примерно в 4 раза чаще, чем мальчики.
Тератомы можно выявить во внутриутробном периоде при проведении планового ультразвукового исследования беременным [27]. По данным литературы, бóльшую часть ККТ обнаруживают между 22-й и 34-й неделей [28], хотя в ряде случаев их диагностируют уже на сроке 12 нед [30].
Размеры ККТ варьируют от 1 до 30 см, средний диаметр составляет 8 см. Согласно классификации, предложенной секцией детской хирургии Американской академии [3], выделяют следующие виды тератом: маленькие (диаметром до 5 см), средние (5—10 см) и крупные (более 10 см). Подобное деление, видимо, связано с тем, что размер тератомы влияет на выбор способа родоразрешения. При выявлении слабоваскуляризованной опухоли диаметром менее 10 см родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути. В то же время для минимизации риска разрыва и кровотечения следует применять кесарево сечение при обнаружении у плода ККТ размером более 5 см [19].
У 5—26% новорожденных тератомы сочетаются с врожденными пороками развития. Так, развитие ККТ и внедрение ее между листками мембран клоаки может привести к формированию аноректальных пороков в виде формирования мочепрямокишечных свищей, а также к разделению мошонки и гипоспадии. Переднее расположение опухоли способствует развитию атрезии анального канала и прямой кишки [20].Кроме того, тератомы могут сочетаться с дизрафией спинного мозга, агенезией крестца, менингоцеле [17]. Аномалии позвоночника выявлены у 80% из 45 пациентов с доброкачественными ККТ. В редких случаях отмечаются пороки сердца в виде дефекта межжелудочковой перегородки и пороки желудочно-кишечного тракта [3].
В связи с этим следует отметить, что поскольку ряд осложнений тератомы может быть диагностирован пренатально, то и лечение некоторых из них возможно в пренатальном периоде [14]. Имеется наблюдение декомпрессии кистозной ККТ плода посредством амниотического катетера с целью предотвращения гидронефроза [10]. Однако в ряде случаев речь может идти о прерывании беременности, поскольку сочетание ККТ и, в частности, водянки плода может привести к его гибели [10, 31]. Неблагоприятный прогноз для новорожденного отмечается также в наблюдениях сочетания тератомы с плацентомегалией и кардиомегалией [13, 26]. Предиктором возможной внутриутробной гибели плода является увеличение его размеров более чем на 150 см³ в неделю [35].
ККТ могут расти наружу с образованием выпячивания в области крестца или внутрь, сдавливая органы и ткани полости таза (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) [9, 17]. Согласно рекомендациям секции детской хирургии Американской академии (APPSS), выделяют 4 типа ККТ в зависимости от локализации [3]:
тип 1 — преимущественно рост наружу с минимальным поражением предкрестцовых тканей (встречается в 47% наблюдений);
тип 2 — выраженный рост наружу и в полость таза (34%);
тип 3 — имеется рост наружу, но преобладает рост в полость таза с проникновением в брюшную полость (9%);
тип 4 — отсутствует рост наружу, опухоль полностью в полости таза (10%).
Тератомы состоят из тканей, являющихся производными трех зародышевых листков [15]. В структуре тератом могут наблюдаться волосы, костные элементы, достаточно хорошо развитые зубы. Эпителий может быть цилиндрическим, псевдостратифицированным, многорядным, реснитчатым и нереснитчатым, секретирующим и несекретирующим. Достаточно редко встречаются элементы надпочечника, почки, легкого. Следует отметить, что бóльшую часть в тератомах новорожденных по сравнению с тератомами, выявленными в более старшем возрасте, составляют производные эктодермы, особенно элементы ткани мозга. Кроме того, в литературе имеются описания наблюдений ККТ с наличием элементов или практически полностью сформированного глаза [6], а также почти всех тканей и органов нижней части туловища.
При иммуногистохимическом исследовании в ней роэктодермальных компонентах тератом может выявляться положительная реакция с одним или несколькими иммуногистохимическими маркерами нервной ткани ( нейроспецифическая энолаза, специфические белки астроцитарной глии S-100, GFAP, белок нейрофиламентов, синаптофизин, рецептор фактора роста нервов, глиальный фибриллярный белок, основной белок миелина, полисиаловая кислота). Экспрессия α-фетопротеина обычно наблюдается в ткани печени, кишечном эпителии и элементах опухоли желточного мешка [32].
Основной задачей морфологического исследования биопсийного или операционного материала является диагностика вида тератомы. Согласно Международной классификации болезней, выделяют зрелые, незрелые и тератомы со злокачественным компонентом. Если опухоль состоит из полностью дифференцированных элементов, ее классифицируют как зрелую тератому и далее подразделяют на солидный и кистозный типы. Зрелые тератомы практически всегда носят доброкачественный характер и составляют 68% у новорожденных и 73% у подростков. 69 (62%) из 96 изученных ККТ имели как кистозный, так и солидный компоненты [17]. Вместе с тем солидный тип характеризуется более агрессивным течением по сравнению с кистозными образованиями [29].
Тератома трактуется как злокачественная, если в ней выявляются компоненты эмбрионального рака, опухоли желточного мешка, герминомы, хориокарциномы. В таком случае речь идет о смешанной герминоклеточной опухоли. Выявление участков рака или саркомы также расценивается как злокачественная тератома.
Важным моментом морфологического исследования операционного материала является определение степени гистологической незрелости. В большинстве учреждений для оценки ККТ используется следующая классификация [12]:
I. Доброкачественные тератомы А. Зрелые:
• степень 0 (содержит только зрелые ткани);
• степень 1 (очаги незрелых тканей занимают менее 10% объема)
Б. Незрелые:
• степень 2 (незрелые ткани занимают от 10 до 50% объема);
• степень 3 (незрелые ткани занимают более 50% объема)
II. Злокачественные тератомы
А. С наличием участков герминоклеточных опухолей (опухоли желточного мешка, эмбрионального рака, герминомы, хориокарциномы).
Б. С наличием участков злокачественных опухолей (рака, саркомы).
В. Незрелая тератома злокачественная (незрелая тератома со степенью 3 и наличием метастазов).
Для суждения о наличии незрелых тканей в тератоме у новорожденного, необходимо учитывать, на каком сроке гестации произошли роды, поскольку незрелые участки могут быть обусловлены незрелостью пациента. Кроме того, незрелые элементы выявляются примерно в 20% доброкачественных ККТ. Для более четкого понимания биологических свойств и гетерогенности опухоли большое значение имеет иммуногистохимическое выявление маркеров онкогенеза (хорионического гонадотропина, α-фетопротеина, плацентарной щелочной фосфатазы). Наряду с этим даже при комплексном гистологическом и иммуноморфологическом исследовании крупных тератом могут быть не обнаружены мелкие скопления опухолевых клеток желточного мешка.
С позиций детской хирургии ККТ должны рассматриваться как врожденные пороки развития, требующие обширного оперативного вмешательства, но не онкологического генеза [18]. По мнению большинства исследователей, ККТ подлежат хирургическому удалению в ближайшее время после их выявления с целью предотвращения развития осложнений (изъязвления, кровотечения, малигнизации) [4]. Так, злокачественные ККТ чрезвычайно редко встречаются у новорожденных; то же время вероятность их малигнизации значительно увеличивается при достижении возраста 2—4 мес.
Большинство исследователей рекомендуют проводить полное удаление копчика, поскольку достаточно часто при морфологическом исследовании операционного материала в самом копчике или вблизи него отмечаются элементы тератомы [22], что может привести к рецидиву заболевания, если не проводилось резекции копчика [11]. Однако подобные данные не подтвердились в других исследованиях [16].
В целом прогноз заболевания зависит от возраста пациентов и конкретной локализации новообразования, тогда как состав зрелых тканевых компонентов не влияет на прогноз [4, 25]. Если в ККТ имеются отдельные участки или она полностью представлена элементами желточного мешка, она должна расцениваться как злокачественная. Тем не менее критерии прогноза, разработанные для тератом определенных локализаций (в частности, яичников), не могут быть использованы для тератом других локализаций [1]. Тератомы с одинаковой степенью гистологической градации могут отличаться своим течением при различных локализациях и у больных разного возраста [7].
Частота развития рецидива после резекции тератомы достигает 11% [8]. При этом в литературе имеются указания на развитие рецидива через несколько десятилетий после удаления зрелых тератом [21]. При гистологическом исследовании 2 тератомы носили доброкачественный характер, в 2 случаях диагностирована аденокарцинома.
Одним из показателей развития рецидива заболевания (в данном случае низкодифференцированных опухолей желточного мешка) после полного удаления тератомы и копчика может служить повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови [23]. Поэтому для раннего выявления рецидива или метастазов опухоли рекомендуется регулярное (каждые 3—6 мес в течение 3 лет после операции) физикальное и рентгенологическое обследование, а также определение α-фетопротеина в сыворотке крови.
Согласно рекомендациям группы английских исследователей герминогенных опухолей [16], в послеоперационном периоде у ребенка необходимо определять уровень α-фетопротеина: сначала еженедельно, затем после получения нормальных цифр и до 2 лет ежемесячно и далее 1 раз в 3 мес в течение года. Выявление повышенного уровня α-фетопротеина может быть связано с нерадикальной резекцией тератомы или с наличием микрофокусов опухоли желточного мешка, описываемых при микроскопическом исследовании препаратов операционного материала [24]. В то же время нормализация уровня α-фетопротеина происходит лишь к 9-му месяцу после резекции ККТ [5].
После хирургического удаления злокачественной тератомы показано химиотерапевтическое лечение [23]. Однако оно не должно влиять на жизнеспособность новорожденного. В целом 5-летняя выживаемость пациентов превышает 95% [34].
Ниже приводим результаты наших собственных наблюдений ККТ у новорожденных.
В результате проведенного нами комплексного морфологического исследования операционного материала больных, оперированных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в 2005—2010 гг., было выявлено 16 ККТ. Возраст беременных колебался от 22 до 36 лет (средний возраст составил 29 лет). В 10 наблюдениях опухоль была обнаружена у девочек, в 6 — у мальчиков. При анализе историй болезней мы установили, что во всех наблюдениях ККТ были диагностированы во время ультразвукового исследования на 14—35-й неделе беременности. У половины из них была проведена магнитно-резонансная томография, подтвердившая диагноз. При этом роды произошли на 29—39-й неделе беременности (средний срок 36,6 нед).
Согласно вышеприведенной классификации, среди изученного нами операционного материала преобладали тератомы средних (8 наблюдений) и крупных (7) размеров. В целом размеры опухолей колебались от 4 до 20 см, средний диаметр изученных нами тератом составил 10,4 см. Родоразрешение через естественные родовые пути было осуществлено только в одном наблюдении при наличии тератомы размером 8 см, расположенной в полости таза. В остальных 15 случаях было произведено кесарево сечение.
У 12 новорожденных, помимо ККТ, была выявлена сопутствующая патология: уретеровагинальный свищ, субэпендимальная киста, spina bifida крестцовых позвонков, незаращение дужек позвонков S —S , внутренняя гидроцефалия, косолапость, гемангиома предплечья, водянка яичек.
Среди изученных нами ККТ тип 1 диагностирован у 8 пациентов (рис. 1 см. на вклейке), тип 2 — у 6 и по одному наблюдению составили тип 3 и 4, что в целом соответствует вышеприведенным данным литературы.
При гистологическом изучении препаратов операционного материала во всех наблюдениях ККТ имелись ткани, происходящие из эктодермы, в частности многослойный плоский эпителий (рис. 2, а см. на вклейке), придатки кожи (волосяные фолликулы, потовые железы), нервная ткань. Также практически всегда наблюдались ткани мезодермального происхождения в виде жировой и мышечной, в 7 случаях — элементы хряща (рис. 2, б см. на вклейке). У 6 пациентов встречались производные эндодермы — кишечный или бронхиальный эпителий, слюнные железы, ткань щитовидной железы, поджелудочной железы (рис. 2, в см. на вклейке) или печени.
В серии наших наблюдений зрелые тератомы выявлены у 10 новорожденных. Во всех из них при макроскопическом и микроскопическом исследовании имелись кисты разного размера и с различным (серозным, слизистым и/или сальным) содержимым.
В 6 наблюдениях на гистологических препаратах, помимо зрелых тканей, нами выявлены элементы незрелых. При микроскопическом исследовании последние напоминали примитивную нейроэктодерму в виде мелких гиперхромных клеток, формирующих небольшие участки, тяжи или трубочки (рис. 2, г см. на вклейке).
Согласно вышеприведенной классификации, степень 0 гистологической незрелости была установлена в 10 наблюдениях, степень 1 — в 5 и степень 2 — в 1 наблюдении. Соответственно этому у 15 пациентов ККТ расценена как зрелая и у 1 — как незрелая доброкачественная (степень незрелости 2). Элементы злокачественности в наших наблюдениях отсутствовали.
Помимо тщательного морфологического исследования операционного материала тератом, необходимо, на наш взгляд, полное взаимопонимание между хирургом и патологоанатомом в плане используемой терминологии и классификации новообразований.
Среди изученного нами материала резекция тератомы была произведена в 1—14-й день после рождения (средний возраст новорожденного составил 4,7 дня). Следует отметить, что во всех случаях вместе с тератомой было произведено удаление копчика.
Таким образом, ККТ развиваются преимущественно у лиц женского пола, локализуются в основном позади крестца, выявляются в неонатальном периоде и характеризуются доброкачественным течением.
