ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва; Республиканская клиническая больница, родильный дом № 3, Махачкала
Цель исследования. Провести частотный анализ результатов лабораторных исследований у беременных с эклампсией, сопровождавшейся неврологическими осложнениями, и выявить особенности лабораторных показателей, характерные для исследуемой патологии.
Материал и методы. Выполнено аналитическое исследование случаев неврологических осложнений эклампсии, опубликованных в англоязычных медицинских журналах с 1980 по 2008 г.
Результаты исследования. В полученной выборке среднее значение аспартатаминотрансферазы значительно превышает верхний порог референсного интервала для этого показателя. Это позволяет предположить, что рассматриваемая патология практически всегда сопровождается нарушениями функции печени, однако степень выраженности этой дисфункции может сильно различаться. Показатель креатинина плазмы, отражающий, в частности и сохранность функции почек, находится на верхнем пороге референсного интервала или превышает его более чем у трети больных рассматриваемой патологией. У 30,4% показатель числа тромбоцитов был ниже 150×106/л, из них у половины (15,2% от общего числа больных) он был менее 100×106/л.
Заключение. Предварительные результаты, полученные на достаточно разнородных и не лишенных смещения выборках, позволяют предположить, что при неврологических осложнениях эклампсии нарушения происходят не только в различных структурах головного мозга.
эклампсия
неврологические осложнения преэклампсии
Тяжелая форма преэклампсии характеризуется развитием полиорганной недостаточности, сердечно-сосудистой патологией и неврологическими расстройствами. Данные нарушения сопровождаются целым спектром изменений биохимических показателей, однако выраженность и специфичность последних при неврологических осложнениях в литературе практически не обсуждается.
Цель исследования: провести частотный анализ результатов лабораторных исследований у беременных с эклампсией, сопровождавшейся неврологическими осложнениями, и выявить
особенности лабораторных показателей, характерные для исследуемой патологии.
Материал и методы исследования
Нами было выполнено аналитическое исследование случаев неврологических осложнений эклампсии, опубликованных в англоязычных медицинских журналах с 1980 по 2008 г. В анализ были включены только полнотекстовые статьи, по дизайну исследования соответствующие case report, case series, case-control1, доступные в электронном виде. Поиск проводился в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: eclampsia (эклампсия), complications of eclampsia (осложнения эклампсии), intracerebral haemorrhage (внутримозговое кровоизлияние), subarachnoidal haemorrhage (субарахноидальное кровоизлияние), meningeal syndrome (менингеальный синдром), cerebral edema (отек мозга), intracranial hypertension (внутричерепная гипертензия). Полученная выборка статей представляла собой крайне разнородный набор данных. Различия затрагивали все этапы исследования: цель, дизайн, методику включения пациенток, методы исследования, детализацию описания случаев, акценты в выводах и гипотезах. Несмотря на достаточно большое число статей,
полученных по указанному набору ключевых слов, лишь немногие из них были непосредственно посвящены исследованию неврологических осложнений эклампсии и отвечали нашим ограничениям по дизайну и языку источника. В связи с этим в аналитическое исследование были включены 28 статей (табл. 1).
Таблица 1. Краткая характеристика статей, включенных в исследование.
Составление гомогенной выборки для анализа результатов лабораторных исследований сопровождалось определенными трудностями, с которыми мы сталкивались в наших трех предыдущих
систематических обзорах, также посвященных неврологическим осложнениям преэклампсии, но в которых нас в большей степени интересовали вопросы клинических проявлений, нейровизуализации и гипотез развития этих осложнений [1–3]. В данном систематическом обзоре описания случаев эклампсии с неврологическими осложнениями нас интересовали данные пациенток, касающиеся проводимых у них лабораторных исследований. В таблице 2 перечислены цели работ, включенных в наше исследование.
Таблица 2. Цели исследований.
Результаты исследования
Объем интегральной выборки составил 77 случаев эклампсии с последующими неврологическими осложнениями. В связи с упомянутой выше разнородностью исходных выборок в полученном массиве имелись пропуски данных, поэтому при анализе каждой конкретной варианты объем одномерного ряда варьировался от 16 до 70. Результаты лабораторных исследований имели малые объемы выборки, поскольку в различных статьях они или вообще не были указаны, или отмечались самые разные показатели, что в сумме давало очень пеструю картину. Однако по трем показателям крови нам удалось сформировать выборку приемлемого объема, чтобы провести на ней описательную статистику. В таблице 3 представлены все показатели лабораторных исследований, значения которых хотя бы раз были зарегистрированы в проанализированных нами статьях.
Таблица 3. Показатели лабораторных исследований, отмеченные в статьях.
Таблица 4. Результаты проведения описательной статистики по трем показателям с приемлемым
объемом выборки.
В двух работах [29, 36] был проведен статистический анализ трех показателей, указанных в таблице 4, и приведены средние значения и стандартные отклонения, рассчитанные по выборкам, объем которых колебался от 6 до 20. Мы объединили эти данные с нашей интегральной выборкой и методом взвешенных средних рассчитали соответствующие параметры для объединенных выборок. Результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5. Результаты расчета параметров объединенных выборок методом взвешенных средних.
Аспартатаминотрансфераза наряду с другими печеночными ферментами отражает состояние функции печени, и выход значения этого показателя за пределы референсного интервала свидетельствует о ее нарушении. В полученной нами выборке среднее значение уровня аспартатаминотрансферазы значительно превышает верхний порог референсного интервала для этого показателя (табл. 5). В работе R.B. Schwartz и соавт. [29] среднее значение также располагается выше верхнего порога по сравнению с контрольной группой (35 и 34 Ед/л для выборок объемом 6 и 18 соответственно). Это позволяет предположить, что рассматриваемая патология практически всегда сопровождается нарушениями функции печени, однако степень выраженности этой дисфункции может сильно различаться. Причина такого существенного различия среднего значения нашей выборки и результатов, полученных в работе R.B. Schwartz и соавт. [29] – 106,4 Ед/л против 35 и 34 Ед/л, может
заключаться в наличии смещения нашей выборки по этому показателю, поскольку авторы работ
обычно указывают только те значения, которые выходят за пределы референсных показателей.
И тем не менее показатель уровня аспартатаминотрансферазы требует пристального рассмотрения при исследовании неврологических осложнений эклампсии, поскольку его частотное распределение не является нормальным и, следовательно, среднее значение и размах колебания не отражают всех особенностей его изменения при этой патологии. Об этом свидетельствует частотная диаграмма, построенная нами по интегральной выборке (см. рисунок). На указанной диаграмме более чем в 50% (52,9%) описанных случаев эклампсии с неврологическими осложнениями значения этого показателя
превышали референсный интервал и находились в пределах от 30 до 100 Ед/л. Более чем у трети (35,2%) женщин с исследуемой патологией уровень аспартатаминотрансферазы превышал 100 Ед/л.
Среднее значение уровня креатинина плазмы, полученное методом взвешенных средних, составило 0,88 мг/дл. Оно находится в согласии с результатом, полученным нами из интегральной выборки. G.G. Zeeman и соавт. отмечают, что в их исследовании у 67% пациенток с наличием очагов инфаркта ГМ, подтвержденных на МРТ-изображениях, креатинин плазмы был равен или превышал 0,9 мг/дл [36]. При объединении нашей выборки с выборкой этого исследования (объем объединенного ряда составил 46 беременных) доля больных, у которых креатинин был выше или равен 0,9 мг/дл, составила 35,7%. Это
свидетельствует о том, что при рассматриваемой патологии показатель креатинина плазмы, отражающий, в частности и сохранность функции почек, находится на верхнем пороге референсного интервала или превышает его более чем у трети больных.
Средние значения числа тромбоцитов, полученные на интегральной и объединенной выборках
составили соответственно 196 и 176×106/л. В объединенной выборке, включившей 46 пациенток,
у 30,4% показатель числа тромбоцитов был ниже 150×106/л, из них у половины (15,2% от общего
числа больных) он был менее 100×106/л.
Эти предварительные результаты, полученные на достаточно разнородных и не лишенных смещения выборках, позволяют предположить, что при неврологических осложнениях эклампсии нарушения происходят не только в различных структурах ГМ. В патологический процесс в той или иной степени вовлечены и другие системы организма. Для прояснения этих связей необходимы дальнейшие исследования, в которых изучение данного вопроса будет основной целью, а не второстепенным интересом. Это позволит определить соответствующий дизайн исследования и получить несмещенные выборки.
1. Сухих Г.Т., Шифман Е.М., Тихова Г.П., Флока С.Е. Особенности МРТ-изображений головного мозга у больных с неврологическими осложнениями эклампсии: систематизированный обзор // Анестезиол. и реаниматол. – 2010. – № 6. – С. 78–83.
2. Шифман Е.М., Тихова Г.П., Флока С.Е. Клинико-физиологические особенности развития неврологических осложнений эклампсии: систематический обзор // Акуш. и гин. – 2010. – № 5. – С. 6–15.
3. Шифман Е.М., Флока С.Е., Тихова Г.П., Храмченко Н.В. Патофизиологические механизмы развития неврологических осложнений эклампсии: систематический обзор // Акуш. и гин. – 2011. – № 5. – С.10–15.
4. Amata A.O. Blindness assosiated with severe preeclampsia / eclampsia // Anesth. and Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 1081.
5. Anju R S., Rakesh K.G., Arun K.D. et al. MR imaging, MR angiography, and MR spectroscopy of brain in eclampsia // Am. J. Neuroradiol. – 1997. – Vol. 18. – P. 1485–1490.
6. Beeson J.H., Duda E.E. Computed axial tomography scan demonstration of cerebral edema in eclampsia preceded by blindness // Obstet. and Gynecol. – 1982. –Vol. 60, № 4. – P. 529–532.
7. Belford M.A., Grunewald C., Saade G.R. et al. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of brain // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1999. – Vol. 78. – P. 586–591.
8. Belfort M.A., Tooke-Miller C., Allen Jr. J.C. et al. Pregnant women with chronic hypertension and superimposed pre-eclampsia have high cerebral perfusion pressure // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2001. – Vol. 108. – P. 1141–1147.
9. Borromeo C.J., Blike G.T., Wiley C.W., Hirsch J.A. Cortical blindness in preeclamptic patient after a cesarean delivery complicated by hypotension // Anesth. and Analg. – 2000. – Vol. 91. – P. 609–611.
10. Chakravarty A., Chakrabarti S.D. The neurology of eclampsia: Some observatrions. http://www.bioline.org.br/
11. Cipolla M.J. Cerebrovascular function in pregnancy and eclampsia // Hypertension. – 2007. – Vol. 50. – P. 14–24.
12. Coughlin W.F., McMurdo S.K., Reeves T. MR imaging of postpartum cortical blindness // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1989. – Vol. 13, № 4. – P. 572–576.
13. Cunningham F.G., Fernandez C.O., Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 172. – P. 1291–1298.
14. Cunningham F.G., Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 182, № 1, pt 1. – P. 94–100.
15. Digre K.B., Varner M.W., Osborn A.G., Crawford S. Cranial magnetic resonance imaging in severe preeclampsia vs eclampsia // Arch. Neurol. – 1993. –Vol. 50, № 4. – P. 399–406.
16. Duncan R., Hadley D., Bone I. et al. Blindness in eclampsia: CT and MR imaging // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1989. – Vol. 52. – P. 899–902.
17. Engelter S.T., Provenzale J.M., Petrella J.R. Assessment of vasogenic edema in eclampsia using diffusion imaging // Neuroradiology. – 2000. – Vol. 42, № 11. – P. 818–820.
18. Hindhey J., Chaves C., Appignani B. et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 494–500.
19. Jyotsana A.K.S., Sunil B. Reversible blindness in severe preeclampsia and eclampsia. Case report // JK Science. – 2004. – Vol. 6, № 1. – P. 43–45.
20. Kirby J.C., Jaindl J.J. Cerebral CT findings in toxemia of pregnancy // Radiology. – 1984. – Vol. 151. – P. 114.
21. Loi K., Khoo C.K., Tan K.H. et al. A review of 93 cases of severe preeclampsia in Singapore: are there risk factors for complications? // Singapore Med. J. – 2007. – Vol. 48, № 9. – P. 808–812.
22. Loureiro R., Leite C.C., Kahhale S. et al. Diffusion imaging may predict reversible brain lesions in eclampsia and sever preeclampsia: Initial experience // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2003. – Vol. 189. – P. 1350–1255.
23. Naheedy M.H., Biller J., Schiffer M. et al. Toxemia of pregnancy: cerebral CT findings // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1985. – Vol. 9, № 3. – P. 497–501.
24. Naidu K., Moodly J., Corr P., Hoffmann M. Single photon emission and cerebral computerized tomographic and transcranial Doppler findings in eclampsia // Br.J.Obstet.Gynaecol. – 1997. – Vol. 104. – P. 1165–1172.
25. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of brain. Letter // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2000. – Vol. 79. – P. 807–809.
26. Richards A.M., Moodley J., Graham D.I., Bullock M.R. Active management of the unconscious eclamptic patient // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1986. – Vol. 93, № 6. – P. 554–562.
27. Richards A.M., Graham D.I., Bullock M.R. Clinicopathological study of neurological complications due to hypertensive disorders of pregnancy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1988. – Vol. 51. – P. 416–421.
28. Sanders T.G., Clayman D.A., Sanchez-Ramos L. et al. Brain in eclampsia: MR imaging with clinical correlation // Radiology. – 1991. – Vol. 180. – P. 475–478.
29. Schwartz R.B., Feske S.K., Polak J.F. et al. Preeclampsia-eclampsia: Clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy // Radiology. – 2000. – Vol. 217. – P. 371–376.
30. Sheedan H.L., Lynch J.B. Pathology of toxemia of pregnancy. – Baltimore: Williams&Wilkins;, 1973.
31. Takeuchi M., Matsuzaki K., Harada M. et al. Cerebral hyperperfusion in patient with eclampsia with perfusion-weighted magnetic resonance imaging // Radiat. Med. – 2005. – Vol. 23. – P. 376–379.
32. Tomotake K., Kiyomi T., Futoshi M., Hitoo N. Diffusion-weighted images and vasogenic edema in eclampsia // Obstet. and Gynecol. – 1999. – Vol. 93, № 5, pt 2. – P. 821–823.
33. Watanabe Y., Mitomo M., Tokuda Y. et al. Eclamptic encephalopathy: MRI, including diffusion-weighted images // Neuroradiology. – 2002. – Vol. 44. – P. 981–985.
34. Williams K.P., McLean C. Peripartum changes in maternal cerebral blood flow velocity in normotensive and preeclamptic patients // Obstet. and Gynecol. – 1993. – Vol. 82. – P. 334–337.
35. Witlin A.G., Friedman S.A., Egerman R.S. et al. Cerebrovascular disorders complication pregnancy – beyond eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 176. – P. 1130–1138.
36. Zeeman G.G., Fleckenstein J.L., Twickler D.M., Cunningham F.G. Cerebral infarction in eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 190. – P. 714–720.
Шифман Ефим Муневич, д-р. мед. наук, проф., зам. дир. по лечебной работе ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Телефон: (8-495) 438-27-05
E-mail:
e_shifman@oparina4.ru
