На современном этапе изучение продукции аутоантител к мишеневым антигенам репродуктивной и эндокринной систем при нарушениях репродуктивной функции у женщин представляет большой научный интерес. Мишенями аутоантител могут служить гонадотропины и их рецепторы, стероидпродуцирующие клетки, стероидогенные ферменты и стероидные гормоны, желтое тело, зона пеллюцида и ооцит, клетки яичников и эндометрий [1, 2, 11, 13].
Еще в 80-х годах XX века были описаны случаи индуцированной продукции антител к гонадотропным гормонам у мужчин и женщин после применения гомо- или гетерологичных гормональных препаратов при гипогонадизме или стимуляции овуляции, а также случай спонтанной продукции аутоантител у женщины с невынашиванием беременности [10, 12, 16].
В 90-х годах при проведении клинических испытаний вакцины для регуляции фертильности, созданной на основе β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), у всех женщин индуцировалась продукция высокого уровня антител к ХГЧ (анти-ХГЧ) и наблюдался контрацептивный эффект [17].
Изучение иммунологического профиля молекулы ХГЧ показало, что, кроме α-субъединицы, общей для всех гликопротеиновых гормонов (ХГЧ, фолликулостимулирующего гормона — ФСГ, лютеинизирующего гормона — ЛГ и тиреотропного гормона), общие антигенные детерминанты есть и на β-субъединице. Так, ХГЧ и ЛГ имеют высокую степень гомологии (85%) β-субъединиц и связываются с одним и тем же рецептором. Установлено, что антитела к определенным антигенным детерминантам ХГЧ способны нейтрализовать биологическую активность не только ХГЧ, но и ЛГ, блокировать взаимодействие гликопротеиновых гормонов с рецепторами и вызывать аутоиммунную атаку и эндокринные нарушения [15].
В середине 90-х годов была разработана методика иммуноферментного анализа для определения анти-ХГЧ в сыворотке крови, показана высокая частота встречаемости их при привычном невынашивании беременности и определена тактика предгестационной подготовки и ведения беременности у женщин с анти-ХГЧ [2, 5]. При изучении свойств антител установлено, что они направлены как к α-, так и к β-субъединицам ХГЧ и перекрестно реагируют с ЛГ и ФСГ.
Целью настоящего исследования было изучение распространенности анти-ХГЧ при разных нарушениях репродуктивной функции у женщин и проведение анализа структуры акушерско-гинекологической заболеваемости и экстрагенитальной патологии у женщин с анти-ХГЧ.
Материал и методы исследования
Женщинам с нарушениями репродуктивной функции, обратившимся в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее гормональное, вирусологическое, микробиологическое, гемостазиологическое, патоморфологическое, ультразвуковое исследование, а также гистеросальпингографию, гистероскопию и лапароскопию. Иммунологические исследования включали определение анти-ХГЧ и антифосфолипидных антител.
Анти-ХГЧ (иммуноглобулин М — IgM, иммуноглобулин G — IgG) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием полистирольных микропланшетов с иммобилизованным ХГЧ [5]. Измерение оптической плотности проводили на фотометре MULTISKAN EX (Thermo Electron corporation, Финляндия). Антитела (IgM, IgG) к фосфолипидам (кардиолипину, фосфатидилсерину) и фосфолипидсвязывающим протеинам (β -гликопротеину-I, аннексину V, протромби-ну) определяли с использованием иммуноферментных наборов ORGENTEC Diagnostika (Германия). Из 1463 женщин, прошедших обследование с марта по сентябрь 2009 г., в исследуемую группу было включено 176 пациенток с положительными результатами исследования на анти-ХГЧ: уровнем IgM выше 30 ЕД/мл и/или уровнем IgG выше 25 ЕД/мл. Средний возраст женщин в исследуемой группе составлял 31,1±5,4 года. Среди них было 67 (38,1%) беременных и 109 (61,9%) небеременных. На момент обследования у 47 (70,1%) беременных срок гестации соответствовал I триместру, у 14 (20,9%) — II и у 6 (9%) — III триместру.
Проводили сбор и статистическую обработку анамнестических, клинических и лабораторных данных с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel. Рассчитывали показатели подраздела «Описательная статистика» раздела «Анализ данных», для сравнения средних величин и оценки степени достоверности различий между выборками — критерий Стьюдента и χ2, для выявления взаимосвязи нескольких переменных — коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты исследования и обсуждение
Из 176 женщин у 70 (39,8%) имелись IgM анти-ХГЧ, у 136 (77,3%) — IgG. Средний уровень IgM составлял 38,3±0,8 ЕД/мл, IgG — 56,4±2,0 ЕД/мл. У 74 (42,1%) женщин наблюдался высокий (более 50 ЕД/мл ) уровень анти-ХГЧ: у 72 (40,9%) — IgG, у 4 (2,3%) — IgM.
У 105 (59,7%) женщин отмечалось невынашивание беременности, у 54(30,7%) — бесплодие, из них у 27 (15,3%) — первичное и у 27 (15,3%) — вторичное, у 1 — тяжелая преэклампсия, у 1 — пузырный занос. Не имели осложненного акушерского анамнеза 15 (8,5%) женщин, 8 из них были первобеременными, у 5 были своевременные роды, у 2 — медицинские аборты.
В группе с невынашиванием беременности в анамнезе у 90 (85,7%) женщин имелись самопроизвольные потери беременности в I триместре (7,4±2,3 нед), у 12 (11,4%) — во II триместре (23,8±1,3 нед), у 8 (7,6%) — преждевременные роды (33,4±1,1 нед). У 50 (47,6%) женщин в анамнезе отмечалось по 1 случаю, у 44 (41,9%) — по 2 и более случаев потери беременности: у 36 (81,8%) — в I триместре, у 8 (18,2%) — в I и II триместрах.
Женщины страдали невынашиванием беременности от 1 до 19 лет, средняя продолжительность составляла 3,8±3,5 года. Временной интервал от последней потери беременности до момента обследования составлял от 2 мес до 11 лет, в среднем — 2,0±1,8 года. У 18 (17,1%) женщин невынашиванию предшествовали медицинские аборты, у 20 (19,1%) — своевременные роды. В анамнезе у 5 женщин отмечались случаи внутриутробной и антенатальной гибели плода.
Из экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдались аллергии — у 27 (25,7%), хронический тонзиллит — у 15 (14,3%), хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта - у 15 (14,3%) и мочевыделительной системы — у 14 (13,3%). У 2 женщин был выявлен аутоиммунный тиреоидит.
В структуре гинекологической заболеваемости наиболее часто встречались хронический сальпингоофорит — у 19 (18,1%) и эндометрит — у 13 (12,4%), с одинаковой частотой — у 11 (10,5%) — наружный генитальный эндометриоз, кисты яичников и генитальный герпес, реже — цервицит (у 8) и синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (у 6). В прошлом у 17 (16,2%) женщин наблюдался уреаплазмоз, у 8 — хламидиоз, у 4 — микоплазмоз. У 6 пациенток с целью лечения бесплодия ранее применяли методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), 36 (34,3%) женщин использовали гормональные контрацептивы, 26 (24,8%) — более 1 года.
Среди пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе было 39 (37,1%) беременных и 66 (62,9%) небеременных. Группы беременных и небеременных женщин достоверно различались по частоте выявления IgG анти-ХГЧ — у 32 (82,1%) и 49 (74,1%) соответственно (p<0,05). У беременных достоверно чаще, чем у небеременных, уровень IgG превышал 50 ЕД/мл — у 20 (51,3%) и 26 (39,4%) соответственно. Достоверного различия между средними значениями IgM и IgG у беременных (39,4±2,0 и 58,6±4,0 ЕД/мл) и у небеременных (37,5±1,5 и 53,9±3,0 ЕД/мл) не выявлено.
У 17 (43,6%) беременных наблюдалась угроза прерывания в I триместре, у 2 — анэмбриония, у 8 (20,5%) были нарушения гемостаза по типу гиперкоагуляции. У большинства женщин (29, или 74,4%) проводились предгестационная подготовка и/или лечение уже с ранних сроков беременности.
Кроме анти-ХГЧ, в группе с невынашиванием беременности у 31 (29,5%) женщины были обнаружены антифосфолипидные антитела к одному или нескольким антигенам одновременно, 3 из них с уровнем антител выше 40 МЕ/мл был поставлен диагноз антифосфолипидного синдрома.
В группе с бесплодием наиболее часто встречался эндокринный фактор — у 19 (35,2%), наружный генитальный эндометриоз — у 12 (22,2%) и трубноперитонеальный фактор — у 8 (14,8%). Продолжительность бесплодия составляла от 1 года до 12 лет, средняя — 4,3±3,3 года.
Из экстрагенитальной патологии у женщин с бесплодием чаще отмечались аллергии — у 10 (18,5%) и хронический тонзиллит — у 8 (14,8%), с одинаковой частотой — у 6 (11,1%) — аутоиммунный тиреоидит, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. У 1 пациентки с вторичным бесплодием была диагностирована болезнь Грейвса.
В структуре гинекологической заболеваемости наиболее часто встречались хронический сальпингоофорит — у 14 (25,9%) больных, наружный генитальный эндометриоз — у 12 (22,2%), СПКЯ — у 10 (18,5%) и генитальный герпес — у 10 (18,5%), реже — кисты яичников (у 5), миома матки (у 4), хронический эндометрит (у 4) и цервицит ( у 3). У 2 женщин имелся синдром резистентных яичников, 8 (14,8%) пациенток страдали бесплодием неясного генеза. У 14 (25,9%) пациенток в анамнезе было от 1 до 5 неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), у 12 (22,2%) — стимуляции овуляции; 18 (33,3%) женщин ранее применяли гормональные контрацептивы.
В группе с вторичным бесплодием у 9 (33,3%) женщин в анамнезе отмечалось невынашивание беременности, у 4 — привычное, у 8 (29,6%) — медицинские аборты, у 7 (25,9%) — своевременные роды, у 3 — внематочная беременность.
IgM анти-ХГЧ были выявлены у 23 (42,6%), IgG — у 43 (79,6%) женщин с бесплодием; у 19 (35,2%) из них уровень IgG превышал 50 ЕД/мл. Между средними значениями IgM и IgG анти-ХГЧ при бесплодии (38,3±1,3 и 54,8±3,9 ЕД/мл) и невынашивании беременности (37,5±1,5 и 53,9±3,0 ЕД/мл) достоверных различий не выявлено.
У женщин с бесплодием после программ ВРТ наблюдалась достоверно более высокая частота выявления IgG анти-ХГЧ — у 26 (100%), достоверно чаще встречался высокий уровень IgG — у 15 (61,5%), чем в группе сравнения без применения ВРТ (p<0,001).
В результате применения методов ВРТ у 6 женщин с первичным бесплодием в анамнезе наступили беременности, у 3 — на фоне развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), из них 1 самопроизвольно прервалась в I триместре, 5 протекали с угрозой прерывания на ранних сроках.
Из 8 первобеременных у 5 наблюдалась угроза прерывания беременности в I триместре на фоне высокого уровня анти-ХГЧ. В анамнезе также отмечались воспалительные заболевания половых органов (у 4), аллергии (у 4) и хронический тонзиллит (у 2); 6 женщин ранее применяли гормональные контрацептивы (от 2—3 мес до 10 лет).
Частота встречаемости IgG анти-ХГЧ у женщин с аллергией — 35 (85,4%), хроническим тонзиллитом — 21 (84%), эндометриозом — 19 (82,6%), хроническим сальпингоофоритом — 28 (80%) была достоверно выше, чем в группе сравнения без указанной патологии (p<0,001).
Анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных показал, что анти-ХГЧ имелись у женщин при разных нарушениях репродуктивной функции: невынашивании беременности, первичном и вторичном бесплодии.
Продукция анти-ХГЧ имела место как при привычном невынашивании, так и у пациенток с одной самопроизвольной потерей беременности, причем у последних отмечались высокая частота выявления и высокий уровень IgG анти-ХГЧ. Уровень анти-ХГЧ не зависел от числа потерь, продолжительности невынашивания и времени, прошедшего после выкидыша. Большинство потерь приходилось на I триместр беременности, реже отмечались потери во II триместре и преждевременные роды. Эти данные согласуются с полученными нами ранее [2].
У части женщин невынашиванию беременности предшествовали медицинский аборт или своевременные роды, при этом беременность нередко протекала с угрозой прерывания. У нескольких пациенток высокий уровень анти-ХГЧ наблюдался уже во время первой беременности. У беременных частота выявления высокого уровня IgG анти-ХГЧ была достоверно выше, чем у небеременных. Течение беременности часто осложнялось угрозой прерывания и нарушениями гемостаза на ранних сроках. Согласно полученным ранее данным, при физиологической беременности продукция анти-ХГЧ наблюдается редко и их уровень обычно не превышает 30 ЕД/мл [5].
Наличие анти-ХГЧ сочеталось с продукцией антифосфолипидных и антитиреоидных антител. У женщин с анти-ХГЧ были диагностированы антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит и болезнь Грейвса. По данным ряда авторов, анти-ХГЧ встречаются чаще при болезни Грейвса, чем при аутоиммунном тиреоидите [4].
Продукция анти-ХГЧ наблюдалась у женщин с первичным и вторичным бесплодием разной продолжительности, обусловленным различными факторами. Однако большинство составляли женщины с эндокринной формой бесплодия и эндометриозом.
По данным литературы, эндометриоз и СПКЯ часто ассоциируются с продукцией разных аутоантител, в том числе к ФСГ, которые, как предполагается, могут служить маркерами овариальных нарушений, приводящих к бесплодию [11, 13, 14]. Ранее анти-ХГЧ были обнаружены при СПКЯ как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости; было высказано предположение о возможности прямого аутоиммунного воздействия на яичники путем блокирования антителами гормональных рецепторов [7]. Аналогичный аутоиммунный механизм рассматривается также при синдроме резистентности яичников.
В нашем исследовании вторичному бесплодию нередко предшествовало невынашивание беременности. Учитывая данные о том, что анти-ХГЧ у женщин с невынашиванием беременности могут перекрестно реагировать с ЛГ и ФСГ [5], можно предположить возможность участия анти-ХГЧ в патогенезе бесплодия.
Самая высокая частота выявления IgG анти-ХГЧ наблюдалась у женщин после программ ВРТ. В настоящее время стимуляция яичников гонадотропинами в программах ЭКО является обязательным компонентом для получения большого числа ооцитов [3]. По некоторым данным, при обследовании группы пациенток с СГЯ у 35% были выявлены анти-ХГЧ [6]. У женщин с анти-ХГЧ после программ ВРТ беременность либо прерывалась на ранних сроках, либо протекала с угрозой прерывания.
Учитывая данные о том, что у женщин с бесплодием после программ ВРТ могут вырабатываться анти-ХГЧ, способные нейтрализовать биологическую активность гормона in vitro [9], можно предположить, что анти-ХГЧ являются одной из возможных причин прерывания беременности после ЭКО.
Обращает на себя внимание тот факт, что часть женщин (34,1%) с анти-ХГЧ, в том числе и первобеременные, ранее применяли гормональные контрацептивы. Наблюдающийся после их отмены ребаунд-эффект, связанный с мощным выбросом гонадотропных гормонов, по-видимому, может способствовать развитию аутосенсибилизации к ним.
Часто встречающиеся у женщин инфекционно-воспалительные заболевания также предрасполагают к образованию аутоантител с вовлечением разных механизмов, в том числе поликлональной лимфоцитарной активации, потери периферической толерантности, структурных изменений собственных антигенов с образованием новых детерминант и др. [8]. По-видимому, вследствие этого частота выявляемости анти-ХГЧ у пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями была достоверно выше.
В нашем исследовании не выявлено достоверной выраженной связи между уровнем анти-ХГЧ и числом беременностей и их потерь, а высокий уровень антител наблюдался у части женщин уже во время первой беременности или после одного выкидыша, в связи с этим можно предположить, что развитие аутосенсибилизации к ХГЧ, по-видимому, определяется генетической предрасположенностью. Это подтверждается сочетанием продукции анти-ХГЧ с другой аутоиммунной патологией, а также более высокой частотой выявления анти-ХГЧ у женщин с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Таким образом, антитела к ХГЧ встречаются при невынашивании беременности, при первичном и вторичном бесплодии, у женщин с СПКЯ, эндометриозом, после программ ВРТ, с инфекционно-воспалительными заболеваниями, с отягощенным аллергологическим анамнезом и аутоиммунной патологией — антифосфолипидным синдромом, аутоиммунным тиреоидитом и болезнью Грейвса. В связи с этим считаем целесообразным проводить более широкое обследование женщин с нарушениями репродуктивной функции на наличие антител к гонадотропинам в указанных группах риска.
