Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты многоводной беременности, которая по сводным данным составляет от 1 до 3% [1]. Практически каждая беременность двойней сопряжена с риском акушерских и перинатальных осложнений [2].
Выбор метода родоразрешения при двойне остается спорным, так как результаты исследований по перинатальный исходам противоречивы. A. Trojner-Bregar и сова. (2013) сообщают, что заболеваемость близнецов, рожденных путем планового или экстренного кесарева сечения, не различается [3], в то время как J.F.R. Barrett и сова. (2013) отмечают отсутствие преимуществ планового кесарева сечения на сроках 32 недели вестница и более при многоводной беременности перед ванильными родами [4].
З.К. Сорокина (2008) указывает, что кесарево сечение при головном пределами первого плода на сроке 22–32 недели для многоводной беременности увеличивает заболеваемость детей. В то же время на сроках 33–37 недель выживаемость и заболеваемость новорожденных не зависит от способа родоразрешения [5]. По данным F.A. Wilmink и сова. (2012), электронное кесарево сечение на сроках менее 35 недель при двойне ведет к снижению заболеваемости, по сравнению с ванильными родами [6]. По данным N. Linder и сова. (2013), кесарево сечение – единственный достоверный фактор, снижающий частоту интранатальной травмы новорожденных [7].
В последние годы частота кесарева сечения увеличивается за счет расширения показаний, в том числе при беременности после ЭКО, тазовом пределами одного или обоих плодов [8]. Высокая частота абдоминального родоразрешения при многоплодие (до 60%) делает актуальной задачу совершенствования операции кесарева сечения. Одним из вариантов уменьшения натальной травмы плода является родоразрешение путем операции кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре [9].
Принцип операции заключается в сохранения целостности плотного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты плодов околоплодными водами при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать поперечным разрезом, а при несформированном нижнем сегменте – истмико-корпоральным разрезом. Новорожденного извлекают в плотном пузыре целиком или до уровня пупочного кольца, затем оболочки вскрывают, ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично извлечению первого.
Целью данного исследования является изучение эффективности кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре в отношении улучшения исходов родов для плодов при беременности двойней.
Материал и методы исследования
В акушерском отделении ГАУЗ Городская клиническая больница № 7 г. Казани за период с 1 января 2007 по 31 августа 2014 года произошло 27 474 родов. Из них 388 (0,02%) родов были многоводными, все из которых были двойнями. Путем кесарева сечения родоразрешены 186 (47,94%).
58 (31,18%) операций были выполнены с извлечением хотя бы одного плода в целом плотном пузыре, из них 15 (25,86%) – с извлечением обоих плодов в целых плотных пузырях.
Были сформированы 2 группы женщин с беременностью двойней, которые были родоразрешены путем кесарева сечения, по 35 человек: основная, где извлечение одного или обоих плодов производилось в целом плотном пузыре, и контрольная – без применения данного способа. Беременные были отобраны методом «копии-пары», а подбор копий осуществлялся в соответствии с типом многоплодие, основным диагнозом, сроком беременности, массой тела и полом новорожденных.
Показаниями к абдоминальному родоразрешению были: тазовое предложение первого плода – 14 (20,00%), поперечное положение второго плода – 14 (20,00%), первичная слабость родовой деятельности – 6 (8,57%), рубец на матке после операции кесарева сечения – 14 (20,00%), отягощенный, за счет бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий, акушерско-гинекологический анамнез – 24 (34,29%).
В группах было по 21 дихориальной и по 14 монохориальных двоен.
Критерии включения в исследование были следующие: срок беременности 28–37 недель вестница, два живых плода, сохраненная целостность околоплодный вод, региональная анестезия во время кесарева сечения. Критерии исключения: второй период родов, внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, эклампсия, предложение плаценты, преждевременная отслойка плаценты, моноамниотическая двойня.
Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных производилась на сроках вестница от 28 до 34 недель путем внутримышечного введения раствора дексаметазона в дозе 6 мг с интервалом 12 часов.
Оценивались продолжительность операции, объем интраоперационной кровоподтеки (методом Moore), состояние новорожденных по шкале Агар на 5-й минуте, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации на первом и втором этапах, заболеваемость детей в течение первого года жизни.
Математический анализ результатов производился при помощи программного обеспечения математической статистики GNU PSPP версии 0.7.9 и применения методов корреляционного и дисперсионного анализа.
При проведении статистического анализа с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, определяемого по критерию согласия Пирсона, при описании центральной тенденции использовалась медиана, при описании вариабельность количественных данных – нижний и верхний квартире. Статистическим показателем служил критерий Уилкоксона. С целью выявления тенденции применяли метод аналитического выравнивания с оценкой качества уравнения тренда с помощью средней относительной ошибки аппроксимация, проверкой наличия гетероскедатичности при помощи теста манговой корреляции Спирмена, на уровне значимости 95%. С целью определения влияния способа извлечения плодов на оцениваемые показатели производился факторный дисперсионный анализ. С целью определения значимости различий производились тесты по Фишеру и маклерам, оценка показателя χ2 с корректировкой по Yates. При оценке вероятности событий и величины риска использовалось отношение шансов (odds ratio) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%). Результаты считались достоверными при величине p<0,05.
Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы стратифицированы по сроку вестница к моменту родоразрешения.
Результаты исследования
Длительность кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре была продолжительнее в среднем на 2,5 минуты (2,0; 5,0). Среднее время от начала операции до рождения первого плода в основной группе составило 7,0 минуты (6,0; 9,0), в группе сравнения – 4,8 минуты (4,3; 6,3); до рождения второго плода – 8,2 минуты (7,0; 9,0) и 6,минуты (5,5; 7,0) соответственно.
При оценке интраоперационной кровоподтеки из сравниваемых групп были исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из контрольной. Интраоперационная кровопотеря в основной и контрольной группах составила 700,0 мл (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 900,0) соответственно. Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции был для основной группы – 105,0 г/л (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно, для контрольной – 104,0 г/л(100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0) соответственно. Меньший объем кровоподтеки при кесаревом сечении с извлечением плодов в целом плотном пузыре отмечен независимо от срока вестница. Вероятность развития кровоподтеки более 800,0 мл при использовании способа извлечения в целом плотном пузыре составляет всего 0,250 (CI 95% 0,061; 0,775).
С целью изучения состояния детей в зависимости от способа операции было сформировано две группы: основная (46 новорожденных) – извлеченные в целом плотном пузыре, и группа сравнения (70 новорожденных) – рожденные без сохранения целостности амниотический оболочек. 22 (47,83%) ребенка основной группы были извлечены в целых плотных пузырях парами.
Новорожденные также были распределены по подгруппам в зависимости от срока вестница на момент рождения. В основной группе на сроке 28 недель было 2 новорожденных, на сроках 31–33 недели – 19 новорожденных, на сроках 34–37 недель – 25 новорожденных. В группе сравнения – 2 новорожденных на сроке 30 недель, на сроках 31–33 недели – 26 новорожденных, на сроках 34–37 недель – 42 новорожденных.
Оценка по шкале Агар на 5-й минуте была выше в группе детей, извлеченных в целом плотном пузыре. Так, дети основной группы, рожденные на сроках 28–30 недель имели оценку 6,0 балла, в 31–33 недели – 7,0 балла (6,8; 8,0), в 34–37 недель – 7,9 балла (7,0; 8,0); новорожденные группы сравнения – 5,0 балла; 6,5 балла (6,0; 7,0) и 7,0 балла (7,0; 8,0) соответственно.
Дети, рожденные в целом плотном пузыре, реже нуждались в респираторной терапии, а продолжительность ИВЛ была меньше, чем у новорожденных группы сравнения. Потребность в ИВЛ значительно отличалась в зависимости от срока вестница и способа родоразрешения. Количество детей, извлеченных в целом плотном пузыре, находившихся на ИВЛ, составило из рожденных на сроках от 28 до 30 недель – 2 (100,00%), на сроках от 31 до 33 недель – 7 (36,84%), на сроках 34–37 недель – 2 (8,00%). Из детей, рожденных без сохранения целостности оболочек, требовали ИВЛ 2 (100,00%), 19 (73,08%) и 7 (16,67%) соответственно. Длительность ИВЛ для новорожденных, извлеченных в целом плотном пузыре на сроке 28–30 недель, составляла 4,3 суток (4,3; 4,5), 31–33 недель – 2,0 суток (2,0; 3,3), 34–37 недель – 1,0 суток (1,0; 2,0); для детей, извлеченных без сохранения целостности амниотический оболочек – соответственно 8,0 суток (6,5; 9,5), 4,0 суток (3,0;5,0) и 2,0 суток (2,0; 3,0).
При проведении допплерометрического исследования церебральная ишемия I степени была обнаружена у 1 (50,00%) ребенка, извлеченного в целом плотном пузыре на сроке 28 недель, у 9 (47,37%) – в 31–33 недели и у 7 (28,00%) – в 34–37 недель, II степени – у 1 (50,00%) в 28 недель, у 3 (15,79%) – в 31–33 недели, и у 1 (2,17%) – в 34–37 недель.
В группе сравнения на сроке 30 недель церебральная ишемия была выявлена у двух детей: у 1 (50,00%) – II степени, у другого (50,00%) – III степени. На сроках от 31 до 33 недель ишемической поражение головного мозга I степени было выявлено у 16 (61,54%), II степени – у 9 (36,62%), на сроках от 34 до 37 недель – I и II степени соответственно у 13 (30,95%) и 2 (4,76%) новорожденных.
С целью ранней реабилитации 19 новорожденных, извлеченных в целом плотном пузыре, были переведены на второй этап выхаживания, из них 2 рожденных на сроках 28 недель, 10 – в 31–33 недели, 7 – в 34–37 недель. В группе сравнения на второй этап выхаживания были переведены 42 ребенка: 2, 26 и 14 соответственно.
Продолжительность госпитализации новорожденных на первом и втором этапах выхаживания составляла на сроке 28–30 недель – 34,3 суток (34,0; 34,5) в основной группе и 38,5 суток (34,8; 41,2) в контрольной группе (p=0,061, достоверность результатов ниже заданного уровня), на сроке 31–33 недели – 25,5 суток (24,0; 28,7) и 29,5 суток (28,0; 34,0), 34–37 недель – 24,0 суток (13,0; 28,0) и 26,0 суток (16,2; 33,0) соответственно (p<0,05).
При оценке результатов общего анализа крови новорожденных не выявлено статистически значимого отличия в частоте развития анемии у плодов, извлеченных в целом плотном пузыре, и у детей, рожденных без сохранения целостности оболочек.
За первый год жизни все дети в группах 28–30 недель госпитализировали по поводу неврологических и острых респираторных заболеваний. В основной группе было 3,0 госпитализации (2,8; 3,3), в группе сравнения – 4,5 госпитализации (4,3; 4,8) на ребенка в год.
В группах 31–33 недели частота госпитализаций составляла 2,0 (1,5; 2,5) на ребенка в год в основной группе (15 детей) и 3,0 (2,5; 3,5) – в контрольной группе (25 детей). Показаниями для госпитализаций были также острые респираторные и неврологические заболевания.
На сроках от 34 до 37 недель частота госпитализаций составляла 1,0 (1,0; 1,5) на ребенка в год в основной группе (11 детей) и 1,5 (1,0; 2,0) в группе сравнения (16 детей).
Также произведено распределение новорожденных по порядку извлечения (извлеченные первыми и вторыми). В основной группе в целом плотном пузыре 20 детей было извлечено первыми и 26 – вторыми. В группе сравнения – по 35 плодов. Из группы сравнения отобраны 20 детей, рожденных первыми, и 26 – вторыми, соответствующих копиям-парам основной группы.
При оценке копий-пар детей, извлеченных в целом плотном пузыре, и детей, извлеченных без сохранений оболочек, выявлено, что состояние вторых детей из двойни хуже, чем первых, вне зависимости от способа извлечения.
Оценка по шкале Агар на 5-й минуте жизни для плодов, извлеченных первыми, составляла в исследуемых группах на сроках от 28 до 30 недель 6,0 балла и 5,0 балла, на сроках от 31 до 33 недель – 7,0 балла (7,0; 7,5) и 6,5 балла (6,0; 7,0), на сроках от 34 до 37 недель – 8,0 балла (7,5; 8,0) и 7,5 балла (7,0; 8,0) соответственно. Для плодов, извлеченных вторыми, оценки по шкале Агар на 5-й минуте были: на сроках от 28 до 30 недель – 6,0 балла и 5,0 балла, на сроках от 31 до 33 недель – 7,0 балла (6,5; 7,0) и 6,5 балла (6,0; 7,0), на сроках от 34 до 37 недель – 7,5 балла (7,0; 8,0) и 7,0 балла (7,0; 7,5) соответственно.
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что только 4 (20,00%) первых плодов и 6 (22,22%) вторых, извлеченных в целом плотном пузыре, требовали ИВЛ. В группе сравнения было 10 (50,00%) и 12 (44,44%) плодов соответственно. При этом выявлено, что извлечение в плотном пузыре сокращает длительность ИВЛ по сравнению с детьми, извлеченными без сохранения оболочек.
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми, в исследуемых группах выявлено, что извлечение в плотном пузыре снижает риск развития церебральной ишемии II степени, по сравнению с извлечением без сохранения целостности плотных оболочек (OR=0,125 (CI 95% 0,003; 0,192). При сравнении пар новорожденных, извлеченных вторыми, также выявлена статистически достоверная зависимость формирования церебральной ишемии II степени от извлечения без сохранения плотных оболочек, на уровне значимости 95%.
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что извлечение в плотном пузыре сокращает длительность стационарного лечения по сравнению с детьми, извлеченными без сохранения оболочек.
Заключение
Исходя из результатов данного исследования можно констатировать, что извлечение плодов в целом плотном пузыре незначительно пролонгирует хирургическое вмешательство, но приводит к уменьшению кровоподтеки. Целый плодный пузырь при выведении в рану сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая кровоточивость из разреза на матке на время извлечения плодов.
Способ извлечения плодов в целом плотном пузыре соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Агар сразу после рождения. Снижение риска рождения в асфиксии приводит к снижению потребности в ИВЛ и ее продолжительности.
Снижение частоты неврологических осложнений в раннем ненормальном периоде обусловлено не только уменьшением объема агрессивных реанимационных мероприятий, но и степени интранатального механического воздействия на незрелый плод.
Состояние второго ребенка из двойни чаще хуже, чем первого, но извлечение плодов в целом плотном пузыре также соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Агар, меньшей потребностью в ИВЛ, меньшей длительностью госпитализации.
Предполагается экономическая выгода от применения данного способа вследствие снижения длительности госпитализации для новорожденных и снижения частоты обращения в медицинские стационары в течение первого года жизни.
