Термин «хориоамнионит», согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов [1], означает «совместное воспаление хориона и амниона, являющихся структурными компонентами плодных оболочек». По данным литературы [2], хориоамнионит отражает наличие внутриамниотической инфекции или синдрома инфицирования околоплодных вод. Однако выявление морфологических признаков воспалительной клеточной инфильтрации, то есть острого хориоамнионита, может наблюдаться и при отсутствии клинических симптомов и отрицательных результатах микробиологического исследования [3].
Цель работы: анализ данных литературы о критериях диагностики хориоамнионита и его роли в развитии осложнений матери и плода.
Отсутствие прямой взаимосвязи между результатами морфологического исследования плаценты и клиническими проявлениями заболевания [3] явилось причиной выделения различных определений и типов хориоамнионита. Так, в Международной классификации болезней указаны «Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (амнионит, хориоамнионит, мембранит, плацентит)» (МКБ-10: О41.1) и «Поражения плода и новорожденного, обусловленные хориоамнионитом (амнионит, мембранит, плацентит» (МКБ-10: P02.7) [4]. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5] хориоамнионит указан среди перипартальных инфекций как «бактериальная инфекция половых путей или окружающих их тканей, возникающая в любое время между началом разрыва плодных оболочек или родами и 42-м днем после родов, при которой присутствуют два или более из следующих симптомов: тазовая боль, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, аномальный запах/зловонные выделения с неприятным запахом или задержка инволюции матки». В рекомендациях Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) хориоамнионит определен как инфекция с последующим воспалением любой комбинации околоплодных вод, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки [6]. В отечественных клинических рекомендациях по акушерству хориоамнионит обозначается как инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями [7].
Патогенез
В основе подобных различий определений лежат в первую очередь знания о звеньях патогенеза воспаления структур плаценты, включая хориоамнионит.
Действительно, развитие хориоамнионита обусловлено в первую очередь попаданием инфекционных агентов в хориоамнион и/или пуповину [8]. Наиболее частым путем является ретроградное или восходящее инфицирование из нижних отделов половых путей, через шейку матки из влагалища. Гематогенное (трансплацентарное) проникновение отмечается гораздо реже, и еще реже встречаются случаи ятрогенного инфицирования как осложнения амниоцентеза или взятия образцов ткани ворсин хориона. Кроме того, были описаны наблюдения антеградного попадания инфекционных возбудителей из брюшной полости через маточные трубы [9].
При этом в большинстве (более чем в 65%) случаев в околоплодных водах определяется полимикробная флора, представленная двумя или более микроорганизмами. Наиболее часто выявляются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis: по данным [10] – до 47% и 30% наблюдений соответственно. К другим частым агентам при хориоамнионите относятся анаэробы (Gardnerella vaginalis и bacteroides), аэробы (стрептококки группы В и грамотрицательные, такие как кишечная палочка и энтерококки) [10]. Считается, что отдельные микроорганизмы, в частности Ureaplasma urealyticum, снижают способность защитных механизмов женского репродуктивного тракта предотвращать распространение бактерий инфекции во время беременности. По мнению Conti N. et al. [11], в ряде случаев хориоамнионита, где не были установлены инфекционные агенты, речь, скорее всего, шла о вирусном поражении.
Следует отметить, что, по данным Lee Y.H. et al. [12], примерно в 30–50% наблюдений хориоамнионита, установленного при морфологическом исследовании плаценты, были зарегистрированы отрицательные результаты бактериологического исследования материала. Такие неинфекционные хориоамниониты чаще встречались при доношенных сроках беременности. Так, среди 195 родильниц на доношенных сроках c низким риском развития хориоамнионита последний был диагностирован в 34% наблюдений (у 128) при морфологическом изучении плаценты, а признаки инфицирования при микробиологическом исследовании и полимеразно-цепной реакции – только в 4% (у 8) [13].
При этом звенья патогенеза неинфекционных форм хориоамнионита частично совпадают с классическим инфекционным поражением. Действительно, хориоамнионит может возникать в ответ как на микробную инвазию, так и на другие патологические процессы [14]. Известно, что децидуальный слой формирует самый внешний слой плодных оболочек и состоит в основном из децидуальных стромальных клеток. Именно последние одними из первых реагируют на инфекционные агенты и поэтому считаются ключевыми в запуске звеньев патогенеза хориоамнионита. В основе раннего реагирования децидуальных стромальных клеток лежит наличие у них специальных рецепторов распознавания образов (pattern recognition receptors, PRRs), включая NOD-подобные рецепторы (NLRs) и Toll-подобные рецепторы (TLRs). Посредством имеющихся PRRs происходят распознавание и связывание с патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMPs), приводящие к формированию воспалительного каскада в виде повышения экспрессии большого ряда провоспалительных цитокинов: моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1, интерлейкина-1β, -8, -6, фактора некроза опухоли-α (TNF-α) [15].
В свою очередь, повышенная экспрессия цитокинов стимулирует синтез и высвобождение простагландина Е2 (PGE2), матриксных металлопротеаз (MMP-2, -8, -163) и коллагеназы [15], способствующих раскрытию шейки матки, разрыву плодных оболочек и, соответственно, развитию преждевременных родов. Дополнительно TNF-α и интерлейкин-1β, а также локальная экспрессия циклооксигеназы-2 и выработка простагландина Е2, усиливающая экспрессию рецепторов к окситоцину на миоцитах, способствуют повышению сократительной активности матки и началу родов [16].
Важно, что вышеприведенный воспалительный каскад, обусловленный инфекционным хориоамнионитом, может активироваться в результате клеточного стресса и/или повреждения в отсутствие инфекционных агентов, что обозначается термином «стерильное внутриамниотическое воспаление» [17]. Действительно, по данным Romero R. et al. [18], у пациенток с интактными плодными оболочками и преждевременными родами частота «стерильного (асептического) внутриамниотического воспаления» (отрицательная культура и содержание интерлейкина-6 более 2,6 нг/мл в околоплодных водах) составила 26% по сравнению с 11% при внутриамниотическом воспалении, обусловленном микробами.
Более того, на поздних сроках беременности рост плода способствует физиологическому механическому растяжению миометрия, способствующему в дальнейшем развитию родов. Установлено, что механическое растяжение клеток миометрия человека (hTERT-HM) вызывало выраженное высвобождение множества цитокинов и хемокинов, включая интерлейкины-6 и -8, CXCL8, лиганд 1 (CXCL1) хемокина, ингибирующего миграцию фактора (MIF), гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (G-CSF) с последующей трансэндотелиальной миграцией периферических лейкоцитов [19]. При этом растяжение плодных оболочек приводило к повышению экспрессии и высвобождению белка коннексина-43, чувствительного к действию провоспалительных факторов (циклооксигеназы-2 и простагландина Е2 [19]. То есть увеличение механического растяжения миометрия способно инициировать каскад воспалительных цитокинов и развитие воспалительной клеточной реакции в плаценте и плодных оболочках в виде стерильного хориоамнионита.
Усугубляющим фактором развития «стерильного» хориоамнионита может явиться ожирение беременной, выраженность которого коррелирует с хроническим воспалением в организме. Так, Kim D.W. et al. [20] отметили признаки активации макрофагов и более высокую экспрессию генов цитокинов в плаценте с повышенным уровнем цитокинов в сыворотке крови плода у беременных с ожирением по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. При иммуногистохимическом исследовании плацент родильниц с ожирением установлено нарушение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) и его рецепторов (VEGFR-1, -2 и -3) по сравнению с беременными с нормальной массой тела [21]. Примечательно, что нарушения экспрессии VEGF и его рецепторов в ткани плаценты являются важным фактором патогенеза преэклампсии [22]. Видимо, поэтому, независимо от выраженности ожирения, у каждой второй беременной в III триместре развилась преэклампсия, у каждой третьей – угроза преждевременных родов [23].
Классификация и критерии диагностики
Учитывая вариабельность клинических, микробиологических и морфологических проявлений воспаления структур плаценты, были введены следующие понятия:
- клинический хориоамнионит, то есть хориоамнионит, диагностированный на основании клинических признаков;
- гистологический хориоамнионит, то есть хориоамнионит, установленный при морфологическом исследовании плаценты.
Основные критерии клинического хориоамнионита были сформулированы в 1982 г. Gibbs R.S. et al. [24]. Это температура более 100°F (37,8°С), сопровождающаяся двумя или более признаками: тахикардия (>100 уд/мин) у матери, тахикардия (>160 уд/мин) у плода, болезненность матки, неприятный запах околоплодных вод, лейкоцитоз (свыше 15×109/л) у матери. Авторы также рекомендовали проведение микробиологического культурального исследования околоплодных вод (на основании выявления не менее 10² КОЕ/мл у 80,6% исследованных пациенток с клиническими проявлениями в собственном исследовании) [24].
Согласно современным клиническим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2023 г. [7], «хориоамнионит диагностируется при наличии фебрильной лихорадки и 2 из следующих признаков: тахикардия у плода (больше 160 уд/мин), тахикардия у матери, лейкоцитоз у матери (>15×109/л в отсутствие приема кортикостероидов), гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища. При этом отмечено, что «хориоамнионит верифицируется на основании гистологического исследования последа и/или микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов (и/или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы» [7].
Говоря о клинической диагностике хориоамнионита, необходимо сказать о постоянном проведении научно-практических исследований, направленных на определение более точных клинических и лабораторных диагностических маркеров заболевания. Однако изучение эффективности определения в крови беременных количества лейкоцитов, содержания С-реактивного белка, прокальцитонина, уровня различных цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -6, -10, фактора некроза опухолей) показало их низкую эффективность и чувствительность [25]. Более успешным оказалось определение цитокинов в цервико-вагинальной жидкости: содержание интерлейкина-6 и интерлейкина-8 положительно коррелировало с микробной инвазией амниотической полости [26]. Наиболее эффективными методами диагностики остаются культуральное микробиологическое исследование и анализ окрашенных по Граму мазков околоплодных вод [27], а также определение в околоплодных водах содержания интерлейкина-6 [28], MMP-8 [29], глюкозы [27], лейкоцитарной эстеразы [30]. Тем не менее до настоящего времени существует необходимость разработки эффективных неинвазивных методов диагностики хориоамнионита у беременных.
Морфологическим субстратом так называемого гистологического хориоамнионита является микроскопическое выявление острой гранулоцитарной инфильтрации в плодно-материнском пространстве (хориодецидуальном пространстве) или в структурах плода (плодные оболочки, околоплодные воды, пуповина) [31]. При этом важным моментом гистологического исследования препаратов плаценты является необходимость определения локализации воспалительной реакции, указывающей на наличие материнской и/или плодной воспалительной реакции, а также стадии и степени развития хориоамнионита [32].
В зависимости от локализации воспаления в структурах плаценты говорят о хориоамнионите (воспалении оболочек), фунизите (воспалении пуповины), виллите (поражении ворсин), интервиллите (межворсинкового пространства), децидуите (децидуальной оболочки). На материнский воспалительный ответ (maternal inflammatory response) указывает морфологическое выявление признаков воспаления в материнской части плаценты (хориоамнионит), на воспалительный ответ плода (fetal inflammatory response) – в плодной части плаценты (васкулит сосудов пуповины, фунизит) [32].
Однако следует отметить наличие в литературе различных критериев микроскопической оценки воспалительной инфильтрации. Одно из первых исследований, посвященных классификации воспалительных тканевых реакций при инфекции околоплодных вод, принадлежит Blanc W. [33]. На основании морфологических изменений автор предложил следующую последовательность развития воспаления плодных оболочек: стадия 1 (начальная) определялась по наличию нейтрофилов в субхориональном фибрине, стадия 2 – нейтрофилов в хориальной пластинке и стадия 3 – нейтрофилов в амнионе.
В 2003 г. Redline R.W. et al. под эгидой The Society for Pediatric Pathology, Perinatal Section, Amniotic Fluid Infection Nosology Committee [34] были опубликованы морфологические критерии определения стадий развития и степени выраженности хориоамнионита, которые нашли самое широкое применение, в том числе и в настоящее время.
Воспалительная реакция со стороны матери подразделена на 3 стадии:
- стадия 1 (ранняя): острый субхорионит/ранний острый хорионит – характеризуется наличием отдельных или нескольких нейтрофилов в фибрине субхорионической пластинки и/или трофобластной мембране;
- стадия 2 (промежуточная): острый хориоамнионит – характеризуется диффузным наличием нейтрофилов в хориальной пластинке или в слое соединительной ткани хориона и/или амниона;
- стадия 3 (поздняя): некротизирующий хориоамнионит – характеризуется наличием дегенеративных нейтрофилов (с признаками кариорексиса), некрозом клеток амниона и/или утолщенной гиперэозинофильной базальной мембраной амниона.
Выраженность (grade) воспаления в материнском компартменте плаценты подразделена на 2 степени:
- степень 1 (легкая/умеренная), не имеющая специального названия, – характеризуется наличием одиночных или небольших скоплений, диффузно инфильтрирующих амнион, хориальную пластинку, хорион и/или субхориальный фибрин;
- степень 2 (выраженная, тяжелая): выраженный острый хориоамнионит с субхориальными микроабсцессами – характеризуется наличием трех и более микроабсцессов (количество нейтрофилов в одном микроабсцессе не менее 10–20 клеток) между хорионом и децидуальной оболочкой и/или под хориальной пластинкой либо наличием скопления нейтрофилов в виде полосы шириной более 10 клеток, инфильтрирующей более половины субхориального фибрина или один скруток (ролл) плодных оболочек.
Воспалительная реакция со стороны плода подразделена также на 3 стадии:
- стадия 1 (ранняя): васкулит любого сосуда хориальной пластики/флебит пуповины – характеризуется наличием нейтрофилов в стенке любого сосуда хориальной пластинки или непарной пуповинной вены;
- стадия 2 (промежуточная): васкулит пуповины – характеризуется наличием нейтрофилов в стенке одной или обеих пуповинных артерий с/без поражения непарной пуповинной вены;
- стадия 3 (поздняя): некротизирующий фунизит или концентрический периваскулит пуповины – характеризуется наличием нейтрофилов, частей распадающихся клеток, эозинофильных масс и/или обызвествления в виде полосы, кольца или ореола вокруг одного или нескольких сосудов пуповины.
Выраженность (grade) воспаления в плодном компартменте плаценты подразделена также на 2 степени:
- степень 1 (легкая/умеренная), не имеющая специального названия, – характеризуется диффузной нейтрофильной инфильтрацией субэндотелиальных или интрамуральных отделов любого хориального или пуповинного сосуда;
- степень 2 (тяжелая): выраженный воспалительный ответ плода или выраженный хориальный (пуповинный) васкулит – характеризуется наличием сливающихся нейтрофилов в стенках сосудов хориальной пластинки или пуповины с дегенерацией миоцитов стенки сосудов на стороне, обращенной в амниотическую полость.
Однако, согласно Амстердамским критериям для оценки воспалительной реакции, следует использовать только стадии 2 и 3, представляющие собой гистологически развитый хориоамнионит [35].
Примечательно, что данная классификация полностью вошла в современную международную классификацию поражений плаценты, разработанную Amsterdam Placenta Workshop Group и представленную на страницах журнала «Акушерство и гинекология» в 2016 г. [36]. При этом стадии 1 материнской и плодной воспалительной реакции трактуются как нетяжелые.
Важным этапом развития знаний об особенностях развития и лечения внутриутробных инфекций явилось предложение в 2015 г. группы экспертов Национального института детского здоровья и развития человека (The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), Бетесда, США) заменить термин «хориоамнионит» описательным термином «тройное I» (Triple I): Infection – инфекция, Inflammation – воспаление, Infection and Inflammation – инфекция и воспаление, для клинической практики [37]. Согласно данному консенсусу экспертов, Triple I характеризуется следующими признаками: температурой тела более 39°С или более 38°С в течение 30 минут в сочетании с любым из нижеперечисленного: тахикардия у беременной более 100 уд/мин, тахикардия у плода
более 160 уд/мин, количество лейкоцитов более 15×109/мм³, болезненность в области матки и гнойные выделения, которые должны быть подтверждены положительным микробиологическим анализом амниотической жидкости или морфологическим выявлением воспаления в плаценте и пуповине.
По мнению авторов [37], введение нового обозначения воспалительного и/или инфекционного поражения плаценты (плодных оболочек, пуповины) будет способствовать более точной диагностике внутриутробной инфекции, проведению медикаментозного лечения, определению оптимального времени родоразрешения.
Осложнения со стороны матери
Все исследователи единодушны во мнении, что инфекция околоплодных вод, включая хориоамнионит, является либо инициирующим событием, либо общим конечным путем, приводящим к родам более чем у трети таких пациенток [38]. При этом частота выявления хориоамнионита обратно пропорциональна сроку беременности: на доношенных сроках хориоамнионит определяется в 5–12%, а на сроке от 22 до 37 недель беременности – в 20–70% [39]. По данным Blencowe H. et al. [40], хориоамнионит является основным фактором, вызывающим преждевременные роды (до 37 недель беременности), количество которых составляет около 15 млн в год, из которых более чем 1 млн заканчивается летальным исходом. В мировом масштабе хориоамнионит является причиной от 40 до 70% всех преждевременных родов [39].
В целом хориоамнионит обычно ассоциируется с повышенным риском развития у матери различных инфекционных осложнений, включая бактериемию (от 5 до 10%), эндометрит, септическую тромбоэмболию и образование абсцессов малого таза [41]. В ряде случаев хориоамнионит может привести к септическому шоку и материнской смертности. Так, в результате ретроспективного исследования случай-контроль, включающего 5 млн родов в США, отношение шансов (ОШ) риска хориоамнионита у беременных с сепсисом составило 12,60 (95% доверительный интервал (ДИ) 11,08–14,32) по сравнению с пациентками без сепсиса [42]. При этом, согласно исследованиям Милованова А.П. и соавт. [43], необходимо проводить дифференциацию двух основных форм акушерского сепсиса: септицемии в родах (МКБ-10: 0.75.3) и послеродового сепсиса (МКБ-10: О85).
В то же время в литературе имеются работы, указывающие на отсутствие значимой связи материнского сепсиса с клиническим хориоамнионитом (ОШ 2,20; 95% ДИ 0,19–24,73) [44] и гистологическим хориоамнионитом (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,08–4,15) [45].
Тем не менее у беременных с гистологическим хориоамнионитом чаще проводилось родоразрешение путем кесарева сечения (в 17,2% по сравнению с 12,5%), а также была более частой послеродовая заболеваемость (в 8,0% против 3,0%) и длительные сроки (не менее 7 дней) госпитализации (26,3% против 18,3%) [46].
Рядом авторов отмечен повышенный риск связанных с хориоамнионитом атонии матки (в 2,5 раза), послеродовых кровотечений и переливания крови матери (в 2,25 раза), обусловленных дисфункциональным сокращением мышц матки вследствие развития воспалительных реакций [41, 47]. Примечательно, что только развитие атонии матки было связано с продолжительностью хориоамнионита [47].
Осложнения со стороны плода и новорожденного
Помимо того, что хориоамнионит является фактором риска преждевременных родов, он способствует развитию поражений плода и, соответственно, новорожденного. Согласно результатам ретроспективного когортного исследования, наблюдения с гистологическим хориоамнионитом характеризовались худшими показателями по сравнению со случаями без хориоамнионита: в частности, меньшим сроком родов, меньшей массой тела и показателями по шкале Апгар новорожденного, а также более длительным периодом нахождения новорожденного в лечебном учреждении [48].
Неблагоприятные неонатальные исходы, обусловленные хориоамнионитом, включают синдром воспалительного ответа плода (fetal inflammatory response syndrome, FIRS), неонатальный сепсис, бронхолегочную дисплазию, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию, церебральный паралич, некротизирующий энтероколит [25].
К сожалению, в ряде случаев хориоамнионит ассоциируется и с перинатальной смертью [49]. Однако поскольку, согласно правилам оформления медицинского свидетельства о перинатальной смерти, хориоамнионит не может фигурировать в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти), то он регистрируется в качестве состояния, обусловившего смерть в перинатальный период. По данным систематического обзора Liu L.C. et al. [50], 22,6–36,9% всех зарегистрированных случаев мертворождения ассоциированы с хориоамнионитом. Soraisham A.S. et al. [51] на основании анализа данных Canadian Neonatal Network о 3094 младенцах, родившихся на сроках гестации до 33-й недели, указывают на значимое повышение уровня неонатальной смертности в группе с клиническим хориоамнионитом (10,6% против 6,1%).
Имеющиеся в литературе данные о частоте хориоамнионита при мертворождении характеризуются очень большим разбросом (от 10 до 95%) и связаны главным образом со сроком гестации, при котором погибший плод подлежит регистрации как мертворожденный [52]. В Российской Федерации, согласно данным Росстата за 2015 г., хориоамнионит был зарегистрирован в качестве состояния, обусловившего мертворождение, в 2,7% [53]. В свою очередь, в 2010–2016 гг. хориоамнионит как состояние, обусловившее развитие ранней неонатальной смерти, фигурировал в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти в 1,5–3,9% случаев [54, 55].
Несомненно, закономерным осложнением хориоамнионита является развитие как раннего (в течение 72 ч после рождения), так и позднего (после 72 ч после рождения) неонатального сепсиса. На основании проведенного метаанализа [49] Beck С. et al. установили, что при клиническом и гистологическом хориоамнионите в 3–6 раз повышен риск развития раннего неонатального сепсиса и в 1,35–1,75 раза – позднего неонатального сепсиса у недоношенных детей. В результате многоцентрового проспективного наблюдения 400 000 новорожденных Wortham J.M. et al. (2016) [56] отметили развитие раннего сепсиса в 389 (0,1%) наблюдениях, из которых в 232 (60%) случаях были признаки клинического хориоамнионита. При этом только у 29 (0,007%) новорожденных с положительными микробиологическими результатами отсутствовали симптомы заболевания. По данным Canadian Neonatal Network о состоянии 3094 младенцев, родившихся на сроках гестации до 33-й недели, ОШ риска развития раннего сепсиса составило 5,54 (95% ДИ 2,87–10,69) [51]. В Российской Федерации хориоамнионит как состояние, обусловившее раннюю неонатальную смерть, отмечался в 16,4% всех наблюдений гибели новорожденных в первые 6 дней жизни в результате врожденного сепсиса в 2014 г. [57].
Помимо сепсиса, в литературе имеются указания на развитие у новорожденных пневмонии, дерматита и отита на фоне хориоамнионита. Так, по данным Росстата, частота выявления хориоамнионита в наблюдениях смерти от врожденной пневмонии (7,6%) была значимо выше по сравнению со всеми новорожденными, умершими в первые 6 суток жизни (3,4%, р<0,01) [58].
Другим грозным осложнением хориоамнионита считается некротизирующий энтероколит, частота которого, по данным метаанализа 12 исследований, включающих 22 601 наблюдение, значимо повышена (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,01–1,52) при клиническом хориоамнионите и, особенно (ОШ 3,29; 95% ДИ 1,87–5,78), при гистологическом хориоамнионите, по данным 3 исследований с 1640 наблюдениями [59]. Основным звеном патогенеза некротизирующего энтероколита считается внутриутробная стимуляция воспалительными цитокинами, высвобождаемыми при хориоамнионите, иммунных клеток плода, усиливающих развитие воспалительных реакций уже у новорожденного (так называемая гипотеза двойного поражения (two-hit)) [60].
Указанное выше развитие воспалительного ответа плода с повышенной экспрессией воспалительных и других цитокинов при хориоамнионите способствует ускоренному созреванию легких с уменьшением количества альвеол, нарушению формирования микрососудов с утолщением стенок артериол и воспалению ткани легких, в итоге предрасполагающим к развитию бронхолегочной дисплазии [61]. По данным Yoon B.H. et al. [62], у новорожденных с бронхолегочной дисплазией при рождении отмечалась значимо более высокая концентрация интерлейкина-6 в плазме пуповинной крови; при этом такая повышенная концентрация интерлейкина-6 была более точным предиктором развития бронхолегочной дисплазии по сравнению с аналогичной его концентрацией в околоплодных водах. На основании проведенного метаанализа 244 000 младенцев установлены повышенные значения ОШ развития бронхолегочной дисплазии при клиническом и гистологическом хориоамнионите [60]. По данным же Goldenberg R.L. et al. [63], риск развития бронхолегочной дисплазии был увеличен (в 3 раза) только у младенцев с положительными результатами на уреаплазму и микоплазму.
Однако на основании анализа данных Canadian Neonatal Network о 3094 младенцах, родившихся на сроках гестации до 33-й недели, Soraisham A.S. et al. [51] не обнаружили взаимосвязи развития бронхолегочной дисплазии при наличии признаков клинического хориоамнионита. Laughon M.M. et al. [64] указывают, что риск развития бронхолегочной дисплазии был снижен у новорожденных, родившихся на фоне симптомов хориоамнионита и находившихся на искусственной вентиляции легких, и повышен при проведении искусственной вентиляции легких более 7 дней. Подобные обстоятельства, по мнению Jobe A.H. [65], обусловлены первоначальным поражением легких в результате повышенной концентрации цитокинов и факторов роста; последующая же искусственная вентиляция легких привела уже к развитию бронхолегочной дисплазии.
Несомненно, что большинство исследователей указывают, что хориоамнионит приводит к повышению риска или является причиной различных поражений головного мозга. Нами также ранее приводились данные литературы о более частом развитии ранних неврологических нарушений, включая неонатальную энцефалопатию, церебральный паралич, внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярную лейкомаляцию, особенно у недоношенных новорожденных [66]. Следует отметить, что основным патогенетическим звеном поражения головного мозга при хориоамнионите считается повышенное содержание различных цитокинов и факторов роста с воздействием на сосудистую сеть головного мозга, приводящим к гипоперфузии головного мозга и ишемии, а также с активацией микроглии с выработкой провоспалительных цитокинов, оказывающих прямое токсическое воздействие и вызывающего гибель олигодендроцитов и нейронов.
В качестве итогового резюме о роли хориоамнионита в развитии осложнений у плода и новорожденного можно привести утверждение Gantert M. et al. [67], что в силу возможного поражения различных органов и тканей плода и, соответственно, новорожденного хориоамнионит следует рассматривать как полиорганное заболевание. При этом вопросы профилактики и лечения хориоамнионита, а также ведения беременности и родов, безусловно, заслуживают отдельного полноценного анализа [68].
Заключение
Таким образом, хориоамнионит остается основной причиной преждевременных родов и материнской и неонатальной заболеваемости. При этом частота выявления хориоамнионита обратно пропорциональна сроку беременности. Хориоамнионит ассоциируется с повышенным риском развития у матери различных инфекционных осложнений, включая бактериемию, эндометрит, септическую тромбоэмболию, образование абсцессов малого таза и сепсис, атонию матки и послеродовые кровотечения. Неблагоприятные неонатальные исходы, обусловленные хориоамнионитом, включают синдром воспалительного ответа плода, неонатальный сепсис, бронхолегочную дисплазию, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию, церебральный паралич, некротизирующий энтероколит. Имеющиеся современные сведения о звеньях патогенеза хориоамнионита должны стать основой разработки методов его профилактики, диагностики и лечения, а также ведения беременности и родов.
