Гиперпластические процессы (ГПЭ) и полипы (ПЭ) эндометрия являются актуальной проблемой современной гинекологии [2, 8, 9], это обусловлено в первую очередь их распространенностью. Как возможная основа для формирования рака эндометрия они также представляют важнейшую медико-социальную проблему [11, 12, 15].
Наряду с эстрогенами в развитии ГПЭ принимают участие различные биологически активные соединения, а также система клеточного и гуморального иммунитета [17]. Сюда относят цитокины, являющиеся сигнальными полипептидными молекулами иммунной системы. Они не только определяют адекватный уровень иммунореактивности, но также регулируют взаимодействия главных биологических интегративных систем организма – нервной, иммунной и эндокринной [5, 14]. В последнее десятилетие много работ посвящено изучению дисфункции иммунореактивности при патологических состояниях разного генеза. При воздействии на организм различных внешних и внутренних повреждающих факторов (стресс, инфекция, травма) может развиться вторичная
иммунная недостаточность. Изменения в системах иммунореактивности сопутствуют процессам биологической перестройки организма, таким как старение и малигнизация. Наследственная предрасположенность может спровоцировать иммунную недостаточность даже при воздействии незначительных повреждающих факторов. Отсутствие необходимого для адекватных проявлений иммунореактивности количества или функциональная несостоятельность клеток лежит в основе большинства проявлений вторичной иммунной недостаточности [1,18]. Вследствие этого субпопуляция клеток сокращается путем активации апоптоза, который также активно изучается в последнее время [10, 13, 16]. А при непосредственном воздействии повреждающего фактора индуцируется некроз клеток. К факторам, провоцирующим функ циональную клеточную анергию, можно отнести молекулы, участвующие в нормальной регуляции функции различных биологических систем: циклические нуклеотиды, медиаторы воспаления, цитокины, клеточные супрессорные факторы и факторы, блокирующие опухоли. Индуктором клеточной анергии становится продукция этих молекул выше физиологической нормы [1, 18].
Целью настоящего исследования явилось изучение содержания цитокинов и sFas-лиганда на местном и системном уровнях при ГПЭ и ПЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрастных периодах.
Материал и методы иследования
Обследована 131 женщина, поступившая в гинекологическое отделение для раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии в плановом порядке с подозрением
на гиперплазию или полипоз эндометрия по данным трансвагинального ультразвукового исследования или по экстренным показаниям с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Перед проведением раздельного диагностического выскабливания до расширения цервикального канала с помощью аспирационных зондов «Юнона» (Витебск – Санкт-Петербург) произведен забор аспиратов из полости матки для определения в аспирационном содержимом интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей α (ФНО-α) и sFas-лиганда. Эти показатели определяли также в сыворотке крови пациенток, для чего брали пробы венозной крови из локтевой вены.
Содержание ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНО-α определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов по прилагаемым методикам (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург). Определение sFas-лиганда проводили по общепринятой методике, основанной на методе твердофазного иммуноферментного анализа, с помощью наборов реагентов производства Beckman Coulter (США). Для расчета концентраций ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α и sFas-лиганда использовали пакет Statgraphics Plus 5.0, адаптированный для медико-биологических исследований.
После гистологического исследования ткани эндометрия, полученной при раздельном диагностическом выскабливании, пациентки были разделены на 6 групп. 1-ю группу составили 36 женщин репродуктивного возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии, 2-ю
группу–22 пациентки репродуктивного возраста с железистыми ПЭ , 3-ю группу –20 женщин пременопаузального возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии, 4-ю
группу – 11 пациенток пременопаузального возраста с железистыми ПЭ. 1-ю контрольную группу
составили 23 женщины репродуктивного возраста с пролиферативным эндометрием без сопутствующей гинекологической патологии, 2-ю контрольную группу –19 женщин пременопаузального возраста с пролиферативным эндометрием без сопутствующей гинекологической патологии.
В дальнейшем группы сравнивали в пределах возрастного периода (1-я и 1-я контрольная, 2-я и 1-я контрольная, 3-я и 2-я контрольная, 4-я и 2-я контрольная), а также между возрастными категориями (1-я и 3-я, 2-я и 4-я, 1-я контрольная и 2-я контрольная).
Для статистической обработки данных приме няли прикладной программный пакет Statistica 6.0 (StatSoft, Ink. 1994-2001), адаптированный для медико-биологических исследований. Интерпретация полученных результатов осуществлялась путем определения их статистической значимости. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. При использовании описательной статистики определяли выборочное среднее (Mean–М); среднее квадратическое отклонение (SD); медиану (Ме), 25-й квартиль (25), 75-й квартиль (75). При
сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, имеющих нормальное распределение, использовали t-тест для независимых выборок (t-критерий Стьюдента). При сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, не имеющих нормального распределения, использовали U-тест Манна–Уитни (U-критерий значимости Манна–
Уитни). Во всех случаях критическое значение уровня достоверности принималось р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст пациенток 1-й группы составил 38,7±4,5 года, 2-й – 38,1±5,1 года, 1-й контрольной – 39,4±5,0 года. Таким образом, эти группы сопоставимы по возрасту. Средний возраст пациенток 3-й группы составил 50,5±2,9 года, 4-й – 48,1±2,4 года, 2-й контрольной – 49,4±2,4 года. Таким образом, эти группы также сопоставимы по возрасту.
У всех пациенток перед проведением гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания не выявлено острых или обострения хро нических экстрагенитальных заболеваний, а все данные рутинного клинико-лабораторного обследования согласно стандартным протоколам находились в пределах референтных значений.
Анализируя гинекологическую заболеваемость (табл. 1), мы выявили, что такие нозологичес-кие формы, как аднексит, заболевания шейки матки, бесплодие, встречались в анамнезе во всех
6 группах.
Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость, перенесенные операции, внутриматочные вмешательства у обследованных женщин (в %).
Аднексит чаще обнаруживали у женщин 4-й группы. Причем при ГПЭ в репродуктивном возрасте эта нозологическая единица встречалась в 2,1 раза чаще, при ПЭ в репродуктивном возрасте – в 1,8 раза чаще, при ГПЭ в пременопаузальном периоде – в 2,4 раза чаще, при ПЭ в пременопаузальном возрасте – в 2,6 раза чаще, чем у практически здоровых женщин в пределах возрастной группы.
Заболевания шейки матки (эрозия, дисплазия, цервицит) чаще отмечались у пациенток с ПЭ в репродуктивном периоде. При сравнении с практически здоровыми женщинами в пределах возрастной группы заболевания шейки матки зарегистрированы в 1,6 раза чаще при ГПЭ в репродуктивном возрасте, в 2,2 раза чаще при ПЭ в репродуктивном возрасте, в 1,5 раза чаще при ГПЭ в пременопаузальном возрасте, в 1,7 раза чаще при ПЭ в пременопаузальном периоде. Электрохирургические методы лечения заболевания шейки матки также чаще всего применялись в группе пациенток репродуктивного возраста с ПЭ.
Бесплодие (первичное и вторичное) наблюдалось в 2,2 раза чаще у пациенток с ГПЭ и в 2,1 раза чаще
у пациенток с ПЭ детородного возраста по сравнению с 1-й контрольной группой. Причем у практически здоровых пациенток с ГПЭ в репродуктивном возрасте, в 1,7 раза чаще – с ПЭ в репродуктивном возрасте, в 2,3 раза чаще – с ГПЭ в пременопаузальном периоде, в 2,5 раза чаще – с ПЭ в пременопаузальном возрасте, чем у здоровых женщин в пределах возрастной группы.
Ручное обследование матки по поводу задержки частей последа или кровотечения в раннем послеродовом периоде зарегистрировано во всех исследуемых группах, у здоровых пациенток репродуктивного периода не производилось. В пременопаузальном возрасте ручное обследование
матки встречалось в 2,8 раза чаще при ГПЭ и в 3,4 раза чаще при ПЭ по сравнению с практически здоровыми женщинами пременопаузального возраста.
К контрацепции с помощью внутриматочного средства (ВМС) в 1,9 раза чаще прибегали женщины репродуктивного возраста с ГПЭ, в 2,1 раза чаще – репродуктивного возраста с ПЭ, в 1,9 раза чаще – пременопаузального возраста с ГПЭ, в 1,7 раза чаще – перименопаузального возраста с ПЭ по сравнению с практически здоровыми женщинами в пределах возрастной группы.
Вышеуказанные заболевания, внутриматочные вмешательства, использование внутриматочной контрацепции способствуют развитию воспаления слизистой матки [4, 7]. Учитывая, что воспалительные заболевания, внутриматочные вмешательства чаще встречаются у пациенток с фоновыми заболеваниями эндометрия, нельзя игнорировать их роль в генезе ГПЭ и ПЭ. Этот тезис
подтверждается разными исследователями [1]. Обширная травма и раневая поверхность эндометрия могут приводить к ослаблению местных защитных факторов, в том числе местной иммунной системы [5]. В последнее время многие исследователи уделяют огромное внимание изучению локальных подсистем иммунитета, а имеющаяся информация о функционировании и регуляции местной иммунной системы слизистых гениталий в норме и при патологии, ее участии и роли в механизмах резистентности, активации инфекционного процесса, саногенеза, повреждения и репарации тканей разноречива. Поэтому для изучения роли возможной дисфункции местного иммунитета мы определяли концентрации ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α в аспиратах из полости матки женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Для оценки их роли на системном уровне определяли содержание ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α в сыворотке крови обследованных пациенток. С целью изучения некоторых параметров Fas-опосредованного апоптоза определяли концентрацию sFas-лиганда в аспиратах из полости матки и сыворотке крови обследованных женщин (табл. 2).
Таблица 2. Концентрации цитокинов и sFas-лиганда в аспиратах из полости матки и сыворотке крови.
Из табл. 2 видно, что у женщин репродуктивного возраста с ГПЭ (1-я группа) и ПЭ (2-я группа) отмечается достоверное снижение концентрации в аспирате из полости матки sFas-лиганда по сравнению с таковой у пациенток 1-й контрольной группы (практически здоровые женщины репродуктивного возраста). Эти данные позволяют нам говорить о том, что в детородном возрасте при ГПЭ и ПЭ происходит снижение способности к Fas-зависимому апоптозу, который активируется при
взаимодействии Fas-рецептора с Fas-лигандом.
У пациенток репродуктивного возраста с ГПЭ и ПЭ (1-я и 2-я группы соответственно) концентрации ИЛ-2 и ИЛ-4 в аспиратах из полости матки достоверно повышены по сравнению с аналогичными показателями в 1-й контрольной группе. Концентрация ФНО-α в аспиратах из полости матки у женщин детородного возраста достоверно снижена при ГПЭ и повышена при ПЭ по сравнению с таковой у практически здоровых женщин этой возрастной группы.
В пременопаузальном периоде отмечается такая же тенденция относительно sFas-лиганда, концентрация которого в 3-й (женщины пременопаузального возраста с ГПЭ) и 4-й (женщины перименопаузального возраста с ПЭ) группах достоверно ниже, чем во 2-й контрольной группе (практически здоровые женщины пременопаузального возраста).
В пременопаузальном периоде, в отличие от детородного, концентрация ИЛ-2 в аспиратах из полости матки как при ГПЭ, так и при ПЭ достоверно ниже, чем в контрольной группе этого возрастного периода.
Относительно ИЛ-4 в пременопаузальном возрасте отмечается такая же тенденция, как и в детородном, – концентрация его достоверно повышена при ГПЭ и ПЭ по сравнению с таковой в контрольной группе в пределах своей возрастной категории.
В отличие от женщин с ГПЭ репродуктивного возраста у обследованных пременопаузального возраста концентрация ФНО-α в аспиратах из полости матки достоверно выше, чем у пациенток 2-й контрольной группы. В то время как при ПЭ в пременопаузальном возрасте отмечается такая же тенденция, как и в репродуктивном, – концентрация ФНО-α достоверно повышена по сравнению с таковой в контрольной группе в пределах возрастной категории.
Мы также сравнили все исследуемые показатели между 1-й и 3-й, а также между 2-й и 4-й группой, чтобы выяснить наличие возможных различий секреции цитокинов и sFas-лиганда при ГПЭ и ПЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте.
Мы не нашли достоверных различий концентраций в аспиратах из полости матки sFas-лиганда и ИЛ-4 как при ГПЭ, так и при ПЭ между пациентками детородного и пременопаузального возраста.
В то время как концентрация ИЛ-2 в аспиратах из полости матки достоверно снижена в пременопаузальном возрасте в сравнении с детородным при ГПЭ и ПЭ, концентрация ФНО-α при ГПЭ
и ПЭ в аспиратах из полости матки у женщин пременопаузального возраста достоверно выше, чем у пациенток репродуктивного возраста.
Нами выявлены статистически значимые отрицательные корреляционные взаимосвязи между концентрацией ИЛ-2 в аспирате из полости матки при гиперплазии (R=-0,6) и полипах (R=-0,7) эндометрия в группах женщин детородного и пременопаузального возраста.
Статистически значимые положительные корреляционные взаимосвязи обнаружены между концентрацией ФНО-α в аспирате из полости матки при ГПЭ (R=0,6) и ПЭ (R=0,4) в группах женщин детородного и пременопаузального возраста.
Во всех случаях при ГПЭ и ПЭ наблюдаются выраженные дисфункциональные изменения местной иммунной системы слизистой оболочки матки. Полученные результаты говорят в большей степени об угнетении Тh1-звена цитокинов и активации Тh2-звена при фоновых заболеваниях эндометрия, что наиболее четко выражено при ГПЭ в детородном возрасте, а также при ГПЭ и ПЭ в пременопаузальном возрасте.
Мы сравнили концентрации исследуемых нами показателей в сыворотке крови и аспиратах из полости матки. Из приведенных данных видно, что содержание ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α и sFas-лиганда в сыворотке крови достоверно снижено в сравнении с их концентрацией в аспиратах из полости матки как в репродуктивном, так и в пременопаузальном возрасте.
Представляет интерес тот факт, что мы не нашли статистически значимых различий между всеми исследуемыми и контрольными группами в обоих возрастных периодах относительно концентраций ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α и sFas-лиганда в сыворотке крови. Исключение составили пациентки пременопаузального возраста с ГПЭ (4-я группа) только по одному показателю: содержание ИЛ-2 в сыворотке крови достоверно снижено относительно концентрации ИЛ-2 в сыворотке крови женщин 2-й контрольной группы.
Приведенные данные позволяют нам говорить о том, что изменения при ГПЭ и ПЭ происходят на локальном уровне. А по содержанию цитокинов и sFas-лиганда в сыворотке крови нельзя судить о дисфункции цитокинового звена иммунитета и Fas-зависимого апоптоза при данных патологических состояниях.
Таким образом, в анамнезе женщин репродуктивного и пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия чаще регистрируются воспалительные заболевания, внутриматочные вмешательства, использование внутриматочной контрацепции, что, с нашей точки зрения, является причиной найденной дисфункции местного иммунитета и Fas-зависимого апоптоза.
Концентрация цитокинов и sFas-лиганда на локальном уровне отличается от концентрации цитокинов и sFas-лиганда в циркулирующей крови, их уровень повышается в аспирате из полости матки по сравнению с таковым в сыворотке крови во много раз. Кроме того, концентрация ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-α и sFas-лиганда в сыворотке крови достоверно не различается как в норме, так и при фоновых заболеваниях эндометрия. Поэтому определение цитокинов sFas-лиганда в аспирате из полости матки может стать значимым прогностическим признаком гиперпластических процессов и полипов эндометрия.
Состояние местного иммунитета при фоновых заболеваниях эндометрия требует дальнейшего изучения, поскольку успех лечения и профилактики рецидивов заболевания во многом зависит
от прогресса в познании патогенеза этой патологии.
