Недержание мочи (НМ) у женщин с каждым годом становится все более актуальной проблемой и имеет огромное не только медицинское, но и социально-экономическое и психологическое значение [2, 4]. Постоянное совершенствование методов диагностики и лечения НМ пока не приводит к уменьшению числа женщин, страдающих от данного заболевания.
В нашей стране НМ у женщин до недавнего времени относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточно внимания. Отсутствовали обобщенные данные о распространенности НМ у женского населения России и числе женщин, нуждающихся в специфическом лечении: системные эпидемиологические исследования практически не проводились.
По результатам последних эпидемиологических исследований в России, на примере репрезентативной выборки 4336 женщин, распространенность симптомов НМ у женщин 25–34 лет составляет 9%, увеличиваясь до 36% после 55 лет [1]. По данным О.Б. Лорана [2] и Д.Ю. Пушкаря [3], было установлено, что распространенность симптомов НМ у городских женщин России составляет 38,6%. При этом лишь 4% женщин обращаются за помощью к специалисту, причем большинство к терапевту или гинекологу. Часто это связано не только с интимным характером данной проблемы и нежеланием обсуждать ее в семье или врачебном кабинете, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в данном вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, будто бы НМ является проявлением естественного процесса старения.
Для лечения НМ традиционно используют консервативные и хирургические методы. Оперативное лечение чаще используют при стрессовом НМ и оно в основном направлено на укрепление связочного аппарата структур тазового дна или на восстановление функции внутреннего сфинктера уретры. Вместе с тем любое хирургическое вмешательство несет определенную степень риска из-за возникновения ряда серьезных осложнений и нередко является лишь вынужденной мерой, а не методом оптимального выбора. К консервативным методам лечения относят: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна; 3) физиолечение (электрическую стимуляцию мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и др.
Медикаментозная терапия в основном носит симптоматический характер, купируя и/или снижая симптомы заболевания в той или иной степени, но не устраняя его причины, а терапевтический эффект зачастую бывает кратковременным и непродолжительным. Вместе с тем при приеме лекарственных препаратов имеется риск возникновения побочных эффектов. Кроме того, стоимость лекарств часто является достаточно высокой, особенно учитывая необходимость их длительного применения. Поэтому клиницисты в этой области медицины отдают предпочтение методам, направленным на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [11]. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей (оно отражено в руководствах Международного общества по проблеме удержания мочи – ICS), лечение целесообразно начинать с наиболее доступного и менее инвазивного воздействия. К таким методам лечения относится поведенческая и физиотерапия. Одним из эффективных методов физиолечения
является электростимуляция.
Электростимуляция (ЭС) – использование электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Для ЭС используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или серии импульсов с паузами между ними. Наиболее успешно развивается и часто применяется ЭС двигательных нервов и мышц. При прохождении через ткани импульсного тока в моменты его быстрого включения и прерывания у полупроницаемых клеточных мембран происходит внезапное скопление большого количества одноименно заряженных ионов. Это приводит клетку в состояние возбуждения, которое сопровождается двигательной реакцией, если воздействие проводится на двигательный нерв или мышцу. Стимуляция нервно-мышечного аппарата серией импульсов с частотой от 5–15 до 150 Гц ведет к тетаническому сокращению мышц, близкому по форме к произвольным движениям. Импульсные электрические токи,
вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно-трофических процессов, направленых на энергетическое обеспечение работающих мышц [5].
Теоретические предпосылки для использования импульсного электрического тока для тренировки мышц тазового дна состоят в том, что систематическое повторное сокращение под воздействием электрических импульсов вызывает увеличение их массы и силы. Кроме того, улучшается кровообращение в прилежащих глубоких тканях.
Электростимуляция мышц тазового дна показана пациенткам, не способным к самостоятельному сокращению и расслаблению мышц промежности и влагалища. В зависимости от точек приложения существуют несколько различных вариантов ЭС: промежностная, влагалищная, анальная и сакральная. Механизм действия ЭС включает непрямую стимуляцию мускулатуры тазового дна через ветви полового нерва.
Одним из современных приборов, используемых для электростимуляции мышц тазового дна, является BioBravo, оказывающий низкочастотное воздействие (до 200 Гц). Это двухканальный портативный прибор, предназначенный в первую очередь для лечения стрессового и ургентного типов НМ, имеющих различную природу и степень выраженности, а также симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Данный аппарат можно использовать в домашних условиях: пациентка вводит специальный электрод во влагалище, выбирая необходимую программу стимуляции и интенсивность воздействия.
Используют различные режимы стимуляции – постоянный, пакетный, работа/отдых и модулированный, что обеспечивает широкий диапазон применения, увеличивая эффективность терапии. Преимуществом метода ЭС является отсутствие побочных эффектов и каких-либо отрицательных последствий для пациентов. Показано, что положительный эффект ЭС может сохраняться в течение нескольких месяцев, после чего циклы тренировок необходимо повторять. Причем число повторных циклов не ограничено.
Целью исследования явилась оценка эффективности ЭС мышц тазового дна с использованием аппарата BioBravo у пациенток со снижением тонуса мышц тазового дна в сочетании со стрессовым НМ умеренной и легкой степенями выраженности или без такового.
Материал и методы исследования
На базе научно-поликлинического и гинекологического отделений восстановительного лечения ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова ЭС мышц тазового дна была проведена 28 женщинам от 28 до 52 лет (средний возраст составил 39 лет). На основании данных клинико-лабораторного обследования пациентки были разделены на две группы. Первую группу составили 16 женщин со снижением тонуса мышц тазового дна и симптомами стрессового НМ легкой и средней степеней тяжести, предъявляющие жалобы на потерю мочи при различных видах физической нагрузки (кашле, смехе, быстрой ходьбе и др). У 12 женщин, составивших вторую группу, снижение тонуса мышц тазового дна не сопровождалось симптомами НМ.
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, гинекологическое исследование и проведение функциональных проб (кашлевой, Вальсальвы). Объективизацию жалоб, количественную оценку симптомов и контроль эффективности проводимой терапии осуществляли путем анализа дневников мочеиспусканий, заполняемых каждой больной в течение 3 дней до и после лечения, а также с помощью одночасового прокладочного теста [15]. Согласно данному тесту, различали три степени тяжести НМ, обусловленные объемом потерянной мочи за 1 ч на фоне физической нагрузки:
· Легкая степень – потеря мочи в количестве от 2 до 10 г/ч.
· Средняя степень – потеря мочи в количестве от 11 до 50 г/ч.
· Тяжелая степень – потеря мочи в количестве более 50 г/ч.
Качество жизни пациенток с НМ оценивали по анкете I-QoL (Incontinence Quality of Life). Также использовали опросники PGI-S (Общее впечатление пациенток о степени тяжести состояния); PGI-I (Общее впечатление пациенток об улучшении состояния). Определение тонуса мышц тазового дна проводили до и после лечения при бимануальном исследовании и при помощи перинеометра. Для исключения инфекции мочевыводящих путей всем больным провели общий анализ мочи. Все пациентки указали на отсутствие неврологических заболеваний в анамнезе.
Для ЭС мышц тазового дна использовали режим с монофазными импульсами прямоугольной формы длительностью 200 мкс, частотой 30 Гц. Каждая пациентка проводила настройку интенсивности воздействия в зависимости от индивидуальной переносимости. Процедуры стимуляции проводили один раз в день. Длительность одной процедуры составляла 20 мин, курс лечения – в среднем 10 нед. Аппарат для ЭС выдавали пациентке на руки после индивидуального обучения пользования им.
Для оценки эффективности лечения использовали следующий алгоритм: хороший результат – исчезновение симптомов заболевания или их уменьшение более чем на 75%; удовлетворительный результат – уменьшение симптомов более чем на 50%, но менее чем на 75%; неудовлетворительный результат – отсутствие эффекта от лечения или снижение симптомов менее чем на 50% от исходных значений.
Результаты исследования и обсуждение
Сеансы ЭС мышц тазового дна все больные переносили хорошо. Из 16 пациенток со снижением тонуса мышц тазового дна в сочетании со стрессовым НМ легкой и умеренной степеней тяжести хороший результат лечения отмечен у 6 (37,5%) и удовлетворительный – у 8 (50%) больных. Из 16 больных первой группы с положительными результатами электростимуляции 2 (12,5%) больные прервали лечение без объяснения причины. Таким образом, в первой группе полный курс ЭС закончили 14 (87,5%) пациенток. Хороший результат отмечен у 6 (37,5%) и удовлетворительный – у 7 (50%) женщин. Число мочеиспусканий в течение суток до лечения в среднем составило 8,9±2,3 (от 7 до 12). После окончания лечения статистически значимых изменений по данному показателю не произошло: он составил 8,1±2,9 (от 6 до 12). Число эпизодов стрессового НМ до ЭС составило 4,3±2,4 (от 1 до 6), после окончания терапии уменьшилось до 2,1±1,3 (от 0 до 2) (р<0,001). По данным перинеометрии, после курса ЭС отмечалось повышение тонуса мышц тазового дна в среднем на 2—4 балла по 10-балльной шкале.
Из 12 пациенток со снижением тонуса мышц тазового дна (вторая группа) хороший результат лечения после полного курса физиотерапии отмечен у 10 (83,3%) и удовлетворительный – у 2 (16,7%) больных. Число мочеиспусканий в течение суток до лечения в среднем равнялось 7,8±2,3 (от 6 до 11). После окончания лечения оно осталось примерно на том же уровне: 7,6±1,9 (от 6 до 10). Эпизодов стрессового НМ в данной группе пациенток не отмечалось. По данным перинеометрии, после курса ЭС отмечалось повышение тонуса мышц тазового дна в среднем на 3–5 баллов по 10-балльной шкале.
Побочных эффектов и осложнений после ЭС мышц тазового дна не наблюдалось. Следует отметить, что НМ у пациенток первой группы оказывало выраженное негативное влияние на качество их жизни, несмотря на легкую или умеренную степень заболевания.
ЭС мышц тазового дна в качестве самостоятельного метода или в сочетании с другими видами физиотерапевтического воздействия достаточно давно используется для лечения женщин с различными типами НМ. Эффективность данного метода лечения, по мнению различных авторов, варьируется. Более высокая эффективность отмечена при лечении пациенток с наличием ургентного НМ.
В ряде систематических обзоров получены противоречивые данные об эффективности ЭС при стрессовом НМ. По результатам обзора, включающего два рандомизированных контролируемых
исследования [6], применение ЭС по сравнению с ее имитацией снижало частоту эпизодов потери мочи, повышало силу мышц тазового дна и улучшало результаты тестов с прокладками. При этом в двух других рандомизированных контролируемых исследованиях [7] не выявлено статистически значимых различий в показателях групп ЭС и сравнения. Однако авторы не исключают, что статистическая чувствительность этих исследований была недостаточной для выявления клинически значимого эффекта. Вместе с тем при слишком ослабленных мышцах тазового дна перед их тренировкой рекомендуется проводить ЭС с последующим переходом к системным активным занятиям [8].
При использовании ЭС вместе с тренировкой мышц тазового дна (ТМТД) отмечена одинаково высокая эффективность, как и при ТМТД в режиме биологической обратной связи (БОС), однако количество побочных эффектов при использовании ЭС оказалось выше [9]. По данным N. Sebastio и соавт. [13], укрепление мышц тазового дна при НМ с использованием БОС и ЭС влагалища не сопровождается побочными эффектами и осложнениями. Однако в последних исследованиях все чаще упоминается
о неудобстве использования внутривлагалищных электродов при проведении ЭС. При анализе 106 публикаций, посвященных применению ЭС при НМ, получены разноречивые данные об улучшении состояния пациентов на фоне лечения, находящиеся в широком диапазоне от 34 до 94%. Авторы данного анализа отмечают, что для достоверной оценки эффективности воздействия необходимо провести стандартизацию параметров лечения [12].
По мнению P.B. Neumann и соавт. [10], способы и протоколы выполнения ЭС в различных исследованиях существенно различаются, поэтому для оценки эффективности данного метода лечения требуется проведение дальнейших исследований с участием большой выборки женщин и достаточно длительным периодом наблюдения. В систематическом обзоре по изучению влияния консервативных методов лечения на течение НМ у женщин, проведенном в США, также отмечена противоречивость данных по эффективности ЭС наряду с использованием пессариев, объемообразующих средств и локальной эстрогенотерапии [14].
Благодаря существованию сегментарно-рефлекторных взаимосвязей, во время ЭС происходит не только улучшение деятельности непосредственно стимулируемых нервов и мышц, но и усиление метаболических процессов в симметричных мышцах. Стимулирование функции мышечных элементов ведет к улучшению деятельности взаимодействующих с ними и регулирующих их систем. Это приводит к уменьшению или ликвидации патологических процессов, носящих функциональный характер, улучшению ослабленной функции сфинктерного аппарата.
Полученные нами результаты применения ЭС мышц тазового дна у 16 пациенток со снижением тонуса мышц тазового дна в сочетании со стрессовым НМ умеренной и легкой степеней тяжести и у 12 больных со снижением тонуса мышц тазового дна свидетельствуют о достаточно высокой эффективности указанного метода лечения. Увеличение показателей более чем на 50% от исходного уровня отмечены у 14 (87,5%) пациенток первой и у 12 (100%) женщин второй групп. У подавляющего большинства пациенток улучшение наступало через 4–5 нед терапии.
Вместе с тем в ходе исследования мы отметили объективные трудности, связанные с проведением лечения пациентками на дому, что в ряде случаев было сопряжено с проблемами социально-бытового характера.
Следует подчеркнуть, что ЭС проводили женщинам со стрессовым НМ легкой и умеренной степенями выраженности. При наличии НМ тяжелой степени лечение было бы заведомо неэффективным. Практически у всех пациенток, закончивших полный курс лечения, отмечалось повышение тонуса мышц тазового дна, по данным перинеометрии, следствием чего явилось исчезновение симптомов НМ или уменьшение его степени. Наиболее значительное повышение тонуса мышц тазового дна отмечено у пациенток второй группы, что объясняется тем, что в эту группу вошли женщины без признаков НМ.
Таким образом, анализируя данные литературы, можно отметить, что консервативные методы лечения стрессового и смешанного НМ показаны, главным образом, при легкой степени заболевания и у пациенток с повышенным риском оперативного лечения. Нельзя не согласиться с мнением ряда авторов, что наилучшие результаты могут быть достигнуты при применении комплекса вышеописанных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациенток, переносимости лекарственных препаратов, физического и интеллектуального уровня больной.
В настоящее время имеется достаточно широкий арсенал средств для консервативного лечения вышеуказанных заболеваний. Обоснованное и комбинированное использование данных методов может существенно улучшить качество жизни женщин с легкой и средней степенями тяжести стрессового НМ, которым оперативное лечение не показано, а также тем, у кого имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства.
Полученные нами данные относительно применения ЭС мышц тазового дна у пациенток со снижением тонуса мышц тазового дна свидетельствуют об ее высокой эффективности. Простота проведения, отсутствие осложнений, незначительные материальные затраты позволяют отнести этот вид лечения к наиболее перспективному для определенной категории пациенток с НМ и рекомендовать использование портативных электростимуляторов в амбулаторной практике, в том числе в режиме самостоятельного использования.
