Результативность циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), несмотря на тридцатилетнюю историю развития метода, остается недостаточно высокой. Частота наступления беременности в результате программы ЭКО колеблется от 10 до 60% для разных групп пациенток и редко превышает 30–40% [1].
Особую группу в программе ЭКО составляют женщины с миомой матки. В последние десятилетия многие женщины в силу ряда социальных причин откладывают деторождение на более поздний срок репродуктивного периода, что ведет к увеличению доли пациенток с гинекологической патологией [2]. Роль и место миомы матки в структуре бесплодия остается спорным вопросом в течение многих лет. S.K. Sunkara и соавт. провели систематический обзор и мета-анализ 19 исследований, включающих 6087 циклов ЭКО, проведенных с включением пациенток с миомой матки, не деформирующей полость матки. Было показано значимое снижение частоты наступления беременности и живорождений (на 15 и 21% соответственно) у женщин с интрамуральной миомой матки по сравнению с контрольной группой пациенток без миомы. [3]
Мета-анализ 10 исследований показал негатив ное влияние интрамуральной миомы на частоту наступления беременности, но не на роды живым плодом или частоту невынашивания беременности. Однако после анализа данных только тех исследований, где уровень гетерогенности был минимальным, признаков значимого влияния интрамуральной миомы матки на частоту наступления беременности выявлено не было. Также не было выявлено влияния миомэктомии на частоту наступления и невынашивания беременности (М. Metwally и соавт., 2011) [4]. Общепризнанно, что само наличие миомы матки далеко не всегда негативно влияет на наступление беременности. Попытки найти зависимость между числом, размером, суммарным объемом миоматозных узлов и частотой наступления беременности не привели к желаемым результатам. Большинство клиник придерживается внутренних протоколов подготовки пациенток с миомой матки к программамвспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на личном опыте, тогда как единого мнения до сих пор не сформировано. На сегодняшний день практически единогласным является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при субмукозной локализации узлов, независимо от их числа и размеров. В то же время, нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миомы матки на исход программ ВРТ. Результаты отдельных исследований весьма противоречивы [4–9]. В связи с этим большое значение приобретает определение «рецептивного статуса» эндометрия при миомах различной локализации, что, возможно, поможет составить единое мнение относительно тактики лечения бесплодия у женщин с данной патологией.
Цель исследования: изучить результативность программы ЭКО у женщин с миомой матки и перенесших миомэктомию в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия.
Материал и методы исследования
Нами были изучены исходы программ ВРТ у женщин с простой лейомиомой матки в зависимости от морфологических и иммуногистохимических особенностей эндометрия. В исследование были включены 158 пациенток репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (обусловленным отсутствием маточных труб после оперативных вмешательств по поводу внематочных беременностей, воспалительных процессов или с полной непроходимостью маточных труб вследствие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза), проходивших лечение методом ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Пациентки были разделены на 3 группы: 52 пациентки с интрамуральной миомой матки (или в сочетании с субсерозной миомой) до 4 см в диаметре без деформации полости матки (1-я группа), 53 пациентки после лапароскопической миомэктомии (по поводу интрамуральной миомы матки) без вскрытия полости матки (2-я группа), в качестве контрольной группы – 53 женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия. Существенных и достоверных различий между группами по возрасту, характеру и длительности бесплодия выявлено не было. Сперма супругов была фертильна. Более половины женщин (51,3%) имели 1 и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, 12% пациенток имели 3 и более неудачных циклов лечения.
У всех пациенток проводили морфологическое исследование биоптатов эндометрия, полученных с помощью пайпель-биопсии в цикле, предшествующем ЭКО в среднюю лютеиновую фазу менструального цикла (на 5–6-й день после овуляции). Момент овуляции определяли с помощью мочевого теста и ультразвукового исследования с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,1 МГц. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, анализировали структуру эндометрия с подсчетом % зрелых пиноподий в поверхностном эпителии.
В серийных парафиновых срезах проводились иммуногистохимические реакции с демаскировкой антигенов в ретривере при 100 ˚С и использованием моноклональных антител к прогестероновым и эстрогеновым рецепторам (1:100 Dako Cytomation). Ставили положительные и отрицательные контроли. Анализ результатов иммуногистохимических реакций проводили с учетом числа окрашенных клеток и интенсивности окраски в поверхностном эпителии, железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Histo Sсore по фор- муле: HS=1a+2b+3c, где a – % слабо окрашенных клеток, b – % умеренно окрашенных клеток, c – % выраженно окрашенных клеток, 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.
Степень выраженности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (ЭР, ПР) оценивали: 0–10 баллов – отсутствие экспрессии, 11–100 баллов – слабая экспрессия, 101–200 баллов – умеренная экспрессия, 201–300 баллов – выраженная экспрессия (рис. 3: а, б, в. г, на вклейке).
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10. Помимо описательной статистики (данные представлены в виде: среднее±стандартное отклонение) для сравнения результатов применяли t-тест для независимых переменных. Для выявления зависимости результативности программы ЭКО от показателей рецептивности эндометрия применялся метод бинарной логистической регрессии.
Результаты исследования
Всем женщинам проводили ЭКО со стимуляцией функции яичников препаратами рекомбинантного ФСГ по протоколу с антагонистами гонадотропин- рилизинг гормона. Значимых различий между группами пациенток в отношении средних доз индуктора на стимуляцию, параметры фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза выявлено не было. Всем пациенткам производили перенос 1–2 эмбрионов в полость матки. Среднее число перенесенных эмбрионов составило 1,9±0,2; 1,9±0,3; 1,7±0,4 соответственно.
Частота наступления беременности в 1-й группе составила 23,1%, во 2-й – 30,2%, в контрольной – 41,5%, при этом статистически достоверным было снижение частоты наступления беременности в группе с миомой матки по сравнению с контролем. Частота имплантации составила 11,9, 16,2 и 23,9% соответственно, при этом частота имплантации в контрольной группе была достоверно выше, чем в группе с миомой матки и после миомэктомии (см. таблицу).
Таблица. Эффективность ЭКО в расчете на перенос эмбрионов.
В группе пациенток с миомой матки доля клеток, содержащих развитые пиноподии, составила 23,4±16,6%*; в группе женщин, перенесших миомэктомию – 18,8±15,5%*; в контрольной группе – 32,9±14,6%. Следует отметить, что среднее число клеток с развитыми пиноподиями в группе женщин с миомой матки и в группе женщин, перенесших миомэктомию, было достоверно ниже, чем в контрольной группе (* – р≤0,05; рис. 1, см. на вклейке, рис. 2 ). Более чем у 2/3 (69,8% и более) женщин в каждой группе экспрессия ПР в клетках стромы была средней (среднее значение H-score составило 148,3±41,5, 163,8±53,1 и 157,8±42,8 баллов соответственно). Отсутствие экспрессии ПР в клетках стромы не было отмечено ни в одной из групп. Особенностью исследуемых групп явилась незначительная доля пациенток с высокой экспрессией ПР в строме, характерной для данной фазы цикла в норме (7,7, 17,0 и 9,4% соответственно).
При оценке рецепторного аппарата в поверхностном эпителии и в железах эндометрия было выявлено, что более чем у половины женщин в каждой группе экспрессия ПР была средней (среднее значение H-score составило 136,8±53,0, 147,9±67,5 и 142,3±64,2 балла соответственно). Отсутствие экспрессии ПР было отмечено у 1,9, 5,6 и 7,5% пациенток соответственно. Доля пациенток с высокой экспрессией ПР также была незначительной (9,6, 9,4 и 7,5% соответственно).
Для всех исследуемых групп была характерна низкая экспрессия ЭР в строме эндометрия, которая была выявлена у 92,4, 84,9 и 88,7% пациенток соответственно (среднее значение H-score составило 49,6±27,6, 60,8±34,8 и 70,0±57,3 балла). Отсутствие экспрессии ЭР в клетках стромы было выявлено у 3,8% пациенток с миомой матки и у 5,7% пациен- ток после миомэктомии. Доля пациенток со средним уровнем экспрессии ЭР в строме эндометрия составила 3,8, 9,4% и 7,5% соответственно (H-score: 148,8±25,9; 144,0±25,1 и 170,0±20,9 балла). Высокий уровень экспрессии ЭР в строме был выявлен лишь у 2 (3,8%) пациенток контрольной группы при полном отсутствии такового в группе с миомой матки и после миомэктомии.
Сходная картина была выявлена и при исследовании экспрессии ЭР в железах и поверхностном эпителии эндометрия. Среднее значение экспрессии ЭР (H-score) по группам в целом составило 91,8±51,7; 90,0±54,1и 98,9±63,2 балла соответственно. Во всех трех группах преобладал низкий уровень экспрес- сии ЭР – в 65,4% случаев в 1-й группе, в 66,0% – во 2-й и в 62,3% – в 3-й (H-score: 56,3±23,2; 56,0±26,9 и 56,6±21,5 балла соответственно). Несколько выше чем в строме были показатели средней экспрессии ЭР, которая была выявлена у 34,6% пациенток 1-й группы, 26,4% пациенток 2-й группы и у каждой третьей (30,1%) женщины из группы контроля (H-score: 154,8±30,1; 158,5±23,8 и 151,3±22,5 балла соответственно). Экспрессия ЭР отсутствовала у 3,8% женщин после миомэктомии и у 1,9% пациенток группы контроля. Высокая экспрессия ЭР была выявлена лишь во 2-й и контрольной группах у 3,8 и 5,7% женщин соответственно.
Соотношение уровней экспрессии ПР/ЭР в строме эндометрия составило по группам 4,0±3,0; 3,4±1,9 и 3,1±1,4 соответственно. Несмотря на более низкие значения показателя в контрольной и 2-й группах, отражающие меньшую вероятность дисбаланса экспрессии рецепторов, достоверных различий с показателями в группе с миомой матки выявлено не было.
С целью выявления зависимости результативности программы ЭКО от параметров рецептивности эндометрия полученные результаты были подвергнуты анализу методом бинарной логистической регрессии. Однако статистически значимых связей выявлено не было (р>0,05).
Обсуждение
Проведение сравнительного анализа полученных нами данных весьма затруднительно, поскольку в литературе представлено ограниченное число публикаций, посвященных изучению рецептивности эндометрия при миоме матки.
Так, исследование J.A. Horcajadas и соавт. (2008) показало, что около 25 генов, экспрессируемых в эндометрии, связаны с окном имплантации. При интрамуральной миоме матки была отмечена дисрегуляция лишь 3 из них (GPx,3; placental protein 14 – glycodelin; aldehyde dehydrogenase 3 family, member B2). Результаты донации ооцитов в группах с интрамуральной миомой различных размеров и группе контроля достоверно не различались [6]. B.W. Rackow и соавт. (2010) показали значительное снижение экспрессии HOX генов в эндометрии при субмукозной миоме, причем эти изменения носили не локальный, а глобальный характер и не были связаны с размерами узла. В то же время авторы отмечают отсутствие различий в эспрессии генов BTEB1 и LIF, а также HOX генов при интрамуральной миоме матки [8].
Полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии интрамуральной миомы матки (или сочетания интрамуральной и субсерозной миом) на частоту наступления беременности, имплантации и родов у женщин в программе ЭКО по сравнению с пациентками без миомы матки (23,1 и 41,5%; 11,9 и 23,9%; 15,4 и 35,8% соответственно). В то же время наличие миомы матки существенным образом не влияло на частоту прерывания беременности и эктопической беременности (5,8 и 5,7%; 1,9 и 0% соответственно). Результаты ЭКО у пациенток, перенесших миомэктомию, были сопоставимы с таковыми у женщин контрольной группы (30,2 и 41,5%; 26,4 и 35,8%) за исключением частоты имплантации, которая была достоверно ниже (16,2 и 23,9%). Частота прерывания беременности и эктопичес- кой беременности также были сопоставимы с контролем (1,9 и 5,7%; 1,9 и 0%). Отметим, что частота имплантации в группе женщин с миомой матки, так же как и в группе женщин после миомэктомии, была достоверно ниже, чем в контрольной группе (11,9, 16,2 и 23,9% соответственно).
Оценка параметров рецептивности эндометрия в цикле, предшествующем попытке ЭКО, показала, что у женщин с миомой матки, так же как и у женщин, перенесших миомэктомию, число клеток, содержащих зрелые пиноподии, достоверно ниже, чем у пациенток без патологии миометрия. Для всех групп был характерен средний уровень экспрессии ПР в строме (более чем у 69,8% женщин) при незначительной доле пациенток с высокой экспрессией ПР в строме эндометрия, характерной для данной фазы цикла в норме (7,7; 17,0 и 9,4% соответственно). Сходные данные были получены относительно экспрессии ПР в поверхностном эпителии и железах: средний уровень выявлен более чем у 59,7% женщин во всех группах, высокий – лишь у 9,6; 9,4 и 7,5% соответственно. Во всех группах была выявлена низкая экспрессия ЭР в строме либо ее отсутствие, что характерно для данной фазы цикла в норме. Уровень экспрессии ЭР в поверхностном эпителии и железах был низким или средним.
У женщин с наступившей беременностью, независимо от группы, отмечалась общая тенденция к более высокому содержанию клеток со зрелыми пиноподиями, более высокой экспрессией ПР в строме и, наоборот, менее выраженной экспрессией ЭР как в строме, так и в поверхностном эпителии и железах. Число клеток, содержащих зрелые пиноподии, было достоверно выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью после миомэктомии (во 2-й группе). Также у женщин с удачной попыткой ЭКО более высоким было содержание ПР в строме эндометрия (достоверные различия получе- ны во 2-й группе). Более низкий уровень экспрессии ЭР в строме и поверхностном эпителии/железах в подгруппах с наступившей беременностью не был подтвержден статистически. Соотношение ПР/ЭР достоверно не отличалось ни в одной из групп.
Таким образом, несмотря на достоверно более низкие показатели имплантации в группе с миомой матки и в группе после миомэктомии, проведенное нами исследование не выявило значимых различий рецептивного профиля эндометрия пациенток программы ЭКО с миомой матки и без таковой. Исключение составил только уровень содержания клеток со зрелыми пиноподиями, который был достоверно ниже у женщин с миомой матки и в группе после миомэктомии.
Полученные нами данные, основанные на оценке ограниченного числа маркеров рецептивности, скорее всего, свидетельствуют о некоторых общих чертах рецептивного профиля эндометрия при бесплодии трубно-перитонеального генеза. В то же время исследование рецептивности эндометрия при различной маточной патологии представляется весьма перспективным.
Выводы
Интрамуральная миома матки (или сочетание интрамуральной и субсерозной миом) негативно влияет на частоту наступления беременности, имплантации и родов у женщин в программе ЭКО по сравнению с пациентками без миомы матки.
Эндометрий женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, с сопутствующей миомой матки, а также женщин, перенесших лапароскопическую миомэктомию, имеет определенный рецептивный профиль, характеризующийся средним содержанием клеток с развитыми пиноподиями, средней экспрессией ПР в строме, поверхностном эпителии и железах; низкой (с тенденцией к отсутствию) экспрессией ЭР в строме и низкой экспрессией ЭР в поверхностном эпителии и железах.
Среднее число клеток эндометрия, содержащих зрелые пиноподии, у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и сопутствующей миомой матки, так же как у женщин, перенесших миомэктомию, достоверно ниже, чем у женщин с интактным миометрием. Для эндометрия пациенток с удачной попыткой ЭКО характерны более высокий уровень клеток, содержащих зрелые пиноподии, и более высокая экспрессия ПР в строме эндометрия.
У пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию перед программой ЭКО, частота наступления беременности сопоставима с таковой у пациенток, не имеющих миомы матки, что подтверждает необходимость миомэктомии при интрамуральных узлах диаметром 4 см и более.
Необходимо углубленное исследование, включающее в себя определение более широкого спектра маркеров, с целью изучения механизмов влияния миомы матки на рецептивность эндометрия.
