Серьезную проблему в лечении бесплодия в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) представляет дефицит андрогенов и поздний репродуктивный возраст, сопряженный с физиологическим снижением функции яичников и выраженным эндокринными перестройками организма, результатом чего является снижение овариального резерва (СОР) и бедный овариальный ответ (БОО) [1]. Успех программ ВРТ возрос благодаря усовершенствованию методов овариальной стимуляции. Тем не менее, единого мнения о том, как вести и лечить пациенток с БОО и СОР, нет [2]. С целью увеличения количества ооцитов и процента оплодотворения клиницисты увеличивают дозу гонадотропинов [3–5]. От 5 до 18% всех циклов экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) не завершаются из-за БОО и СОР по причине ухудшения эмбриологических характеристик [6]. БОО, как биологический процесс, может быть финальным проявлением и результатом физиологических возрастных изменений, а также резекции яичников или тяжелых форм эндометриоза. Несмотря на широкое применение современных технологий ЭКО – от дозревания ооцита in vitro до предимплантационного генетического тестирования (ПГТ), митохондриальной медицины, ведение таких пациентов продолжает оставаться сложной задачей для клиницистов, особенно при настойчивом желании самих пациентов реализовать репродуктивную функцию с собственным генетическим материалом [7].
Предшественниками синтеза эстрогенов являются андрогены, обеспечивающие процессы фолликуло- и, соответственно, эмбриогенеза [6, 8, 9]. Исходя из этого, одним из известных, патогенетически обоснованных, методов улучшения процессов фолликулогенеза является применение андрогенного прайминга дегидроэпиандростероном (ДГЭА) и тестостероном. ДГЭА – это стероид, секретируемый в ретикулярной зоне и клетках теки яичников [10], который играет важную роль в биосинтезе тестостерона и эстрадиола. Существуют противоречивые данные о влиянии ДГЭА на результаты ЭКО. Casson et al. [11] сообщили, что ДГЭА усиливает функцию яичников у женщин с бедным ответом. Barad и Gleicher [12] обнаружили, что применение ДГЭА может инициировать увеличение количества фолликулов, соответственно ооцитов и эмбрионов. Механизм действия ДГЭА на яичники остается до конца неясным.
Помимо вышеперечисленного, важная роль в фолликулогенезе и созревании ооцитов отводится инсулиноподобному фактору роста-1 (ИФР-1), являющемуся по своему составу полипептидом из 70 аминокислот. Основное физиологическое влияние ИФР-1 заключается в активации пролиферации, дифференциации и повышении жизнеспособности фолликулярных клеток. [13]. По мнению многих исследователей, влияние ИФР-1 реализуется в раннюю фазу фолликулогенеза и выражается в стимуляции рецепторов ЛГ и ФСГ с последующим повышением активности вторичных мессенджеров. В литературе активно обсуждается влияние ИФР-1 на функционирование яичников в норме и патологии. Исходно высокий уровень ИФР-1 в сыворотке крови может быть предиктором последующей отмены цикла у пациенток с БОО. Было высказано предположение, что ИФР-1 может быть необходим для индуцированной гонадотропинами стимуляции клеток гранулезы, тем самым усиливая рост и развитие фолликулов.
Одним из возможных механизмов действия прайминга андрогенами, описанным Casson et al., является транзиторное увеличение ИФР-1 у пациенток в программе ЭКО. Повышение ИФР-1, в свою очередь, могло быть вызвано увеличением выработки андрогенов. Позже авторы предположили, что благоприятный эффект ДГЭА мог быть опосредован увеличением ИФР-1 [11].
Рецептор к ИФР-1 относится к семейству тирозинкиназ, в состав которого входит аминокислота тирозин. Эффекты влияния тирозина на функцию яичников опосредуются через рецептор к ИФР-1. Инозитол также повышает чувствительность к инсулину и улучшает процессы фолликулогенеза, что позволяет снизить дозу гонадотропинов при овариальной стимуляции и улучшить качество полученных ооцитов [14]. В последнее время повышенное внимание исследователей привлекают работы, направленные на изучение аминокислотного профиля фолликулярной жидкости.
У женщин после 35 лет отмечается выраженное физиологическое снижение многих процессов, ответственных за функционирование репродуктивной системы. Укорочение или недостаточность лютеиновой фазы – так называемые «первые ласточки», свидетельствующие о возрастных изменениях активности репродуктивной системы. Не всегда это представлено клинически ярко, однако рассматривая лютеинизирующий гормон (ЛГ), как гормон, связанный с синтезом андрогенов, можно предположить, что концентрация андрогенов также постепенно снижается. Таким образом, СОР и БОО могут сопровождать андрогендефицит и быть с ним ассоциированы. При андрогендефиците наблюдается снижение количества антральных фолликулов, антимюллеровый гормон (АМГ), замедление процессов фолликулогенеза, нарушение овуляторной функции. Изменение состава фолликулярной жидкости, как микроокружения ооцитов, приводит к изменению качества ооцитов, как в естественных циклах, так и при использовании программ ВРТ, что негативно влияет на их исходы.
У женщин позднего репродуктивного возраста одной гормональной коррекции андрогендефицита не всегда бывает достаточно, что обусловлено возникновением физиологических возрастных изменений, связанных с развитием возрастной инсулинорезистентности и снижением чувствительности тканей яичника к половым гормонам, снижением метаболизма различных биологически молекул, в том числе аминокислот, как структур рецепторов половых стероидов. Также происходит увеличение апоптоза фолликулов и снижение их количества вследствие снижения концентрации андрогенов и их метаболитов.
Ниже представлено клиническое наблюдение применения комбинированного прайминга для улучшения эмбриологических показателей в программе ВРТ с целью улучшения исходов ВРТ и реализации репродуктивной функции у пациентки позднего репродуктивного возраста с дефицитом андрогенов.
Клиническое наблюдение
Пациентка В. 42 лет, без отягощенной наследственности и аллергологического анамнеза обратилась в научно-консультативное отделение ФГБУ НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России в марте 2020 г. с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без контрацепции, снижение либидо, нарушение концентрации внимания и дисфорическое расстройство.
В анамнезе: первая программа ЭКО/ИКСИ в январе 2019 г. в частном центре города Москвы; количество антральных фолликулов (КАФ) – 7, АМГ – 1,23 нг/мл. Проведен протокол стимуляции с антагонистом гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ), аспирировано 3 ооцита; произошла остановка развития эмбрионов в связи с чем – отмена переноса. Вторая программа ЭКО/ИКСИ – в июне 2020 г. по месту жительства, КАФ – 6, АМГ – 1,21 нг/мл, аспирировано 2 ооцита, произведен перенос одного эмбриона на 3-и сутки развития, беременность не наступила. Через 3 месяца – повторная программа ВРТ, аспирирован 1 ооцит, произведен перенос 1 эмбриона на 3-и сутки развития, беременность не наступила.
Из гинекологического анамнеза пациентки: менархе в 11 лет, менструации регулярные, установились сразу, через 24–25 дней по 3–4 дня умеренные, безболезненные. Беременностей в анамнезе не было.
Для уточнения состояния органов репродуктивной системы пациентке было рекомендовано провести клинико-лабораторное обследование по приказу 803н от 31.06.2020.
Гормоны крови от 01.08.2021 (2–3-й день менструального цикла): фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 9,48 мМЕ/мл (2–10), ЛГ – 3,66 мМЕ/мл (1,5–16), эстрадиол – 213 пмоль/л (150–450), андростендион – 3,3 нмоль/л (1–12,2), ДГЭА-сульфат – 0,8 мкмоль/л (0,9–11,7), тестостерон общий – 0,7 нмоль/л (0,69–2,5), тестостерон свободный – 0,01 нг/л (0,04–4,18), пролактин – 271 мМЕ/л (120–500), 17-ОН-прогестерон – 1,88 нмоль/л (2–15), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) – 102 нмоль/л (26–114), тиреотропный гормон (ТТГ) – 1,1 мМЕ/л (0,4–3,5), АМГ – 0,227 нг/мл (1–10,6), ИФР-1 – 35 нг/мл (125–311).
По данным ультразвукового исследования органов малого таза в фолликулярную фазу: Тело матки в anteflexio 5,3×3,4×5,6 см. Полость матки без особенностей. М-эхо 0,4 см, без видимой патологии. Шейка матки обычной эхо-структуры. Правый яичник 2,7×1,5×2,2 см. Строма уплотнена, определяется доминантный фолликул диаметром 1,4 см и 4–5 мелких фолликулов по периферии, до 0,3 см. Объем яичника 4,7 см3. Левый яичник 2,5×1,8×1,7 см. Строма уплотнена, визуализируются 2–3 мелких фолликула диаметром до 0,6 см. Объем яичника 4 см3. Заключение: СОР.
По данным модифицированного для женщин опросника возрастного андрогенного дефицита AGM Aging Males Symptoms для оценки андрогенного дефицита у пациентки было отмечено: ухудшение общего самочувствия, снижение когнитивной и сексуальной функции.
Учитывая жалобы пациентки, данные клинико-лабораторного обследования, свидетельствующие о снижении функции яичников и дефиците андрогенов: КАФ менее 5, АМГ – 0,227 нг/мл, был выставлен клинический диагноз: Бесплодие I. СОР. Старший репродуктивный возраст.
С пациенткой была проведена подробная беседа с целью разъяснения возможных рисков, осложнений и эффективности проведения программ ВРТ (ЭКО/ИКСИ) с собственными ооцитами по результатам анамнеза и данных клинико-лабораторного обследования. Пациентке было рекомендовано рассмотреть целесообразность проведения оплодотворения в программе ЭКО с ооцитами донора, но от предложенного варианта реализации репродуктивной функции пациентка категорически отказалась.
Принимая во внимание настойчивое желание пациентки старшего репродуктивного возраста с выраженными проявлениями андрогендефицита реализовать репродуктивную функцию с собственным генетическим материалом, неудачные программы ЭКО/ИКСИ в анамнезе, в ноябре 2021 г. был рекомендован комбинированный прайминг андрогенами в сочетании с терапией, направленной на улучшение метаболизма и коррекцию возрастных изменений: ДГЭА по 25 мг 2 раза в сутки, L-тирозин по 500 мг 1 раз в сутки и инозитол по 2 саше 2 раза в сутки под контролем биохимических показателей крови, мониторинга гормонального профиля показателей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в динамике и ультразвукового мониторинга фолликулогенеза через 3 месяца терапии.
Гормоны крови от 01.02.2022 (2–3-й день менструального цикла): ФСГ – 8,47 мМЕ/мл (2–10), ЛГ – 3,65 мМЕ/мл (1,5–16), эстрадиол – 209 пмоль/л (150–450), андростендион – 4,8 нмоль/л (1–12,2), ДГЭА-сульфат – 2,64 мкмоль/л (0,9–11,7), тестостерон общий – 1,6 нмоль/л (0,69–2,5), тестостерон свободный – 0,1 нг/л (0,04–4,18), пролактин – 254 мМЕ/л (120–500), 17-ОН-прогестерон – 2,3 нмоль/л (2–15), ГСПГ – 49 нмоль/л (26–114), ТТГ – 1,2 мМЕ/л (0,4–3,5), АМГ – 0,59 нг/мл (1–10,6), ИФР-1 – 153 нг/мл (125–311).
Ультразвуковое исследование: Тело матки 5,3×3,3×5,5 см. Полость матки без особенностей. М-эхо 0,4 см, без видимой патологии. Шейка матки обычной эхо-структуры. Правый яичник 2,8×1,7×2,3 см, определяется доминантный фолликул диаметром 1,1 см и 5–6 фолликулов по периферии, до 6–8 мм. Объем яичника 5,8 см3. Левый яичник 2,63×1,9×1,7 см, визуализируется 4–5 фолликулов диаметром до 6 мм. Объем яичника 4,5 см3.
По данным анкетирования отмечено улучшение общего самочувствия и общего настроения. Со слов, пациентка стала более организованной, появилось желание «жить», улучшилось сексуальная функция и взаимоотношения с партнером.
В феврале 2022 г. после трех месяцев приема ДГЭА проведена четвертая программа ЭКО/ИКСИ в протоколе с антагонистом ГнРГ: овариальная стимуляция препаратами «Гонал F» 150 МЕ подкожно ежедневно и «Менопур» 150 МЕ подкожно ежедневно, общая доза 2100 МЕ; триггер овуляции – препарат «Овитрель» 250 мкг подкожно за 36 часов до пункции. Аспирировано 3 ооцита, криоконсервировано 2 эмбриона отличного качества (3AB). Учитывая возраст пациентки, было проведено ПГТ, по результатам которого оба эмбриона эуплоидны и пригодны к переносу. В программе «криопротокол» был выполнен перенос одного криоконсервированного/размороженного эмбриона после ПГТ, в результате чего наступила клиническая беременность.
Обсуждение
Комбинированный прайминг андрогенами и аминокислотами у пациентки позднего репродуктивного возраста на фоне андрогендефицита в сочетании с СОР и БОО в анамнезе позволил достичь улучшения эмбрионального этапа в программе ВРТ и, соответственно, клинической беременности. По данным Casson et al. [11], БОО сопровождает 24% циклов ВРТ (ЭКО/ИКСИ), где большой процент составляют пациенты позднего репродуктивного возраста. Различные терапевтические подходы, включая андрогенный прайминг, в том числе прием ДГЭА, были использованы для улучшения результатов, хотя количество исследований с детализацией групп пациентов ограничено. В одном из первых рандомизированных контролируемых исследований Wiser A. et al. [16] сообщили, что пероральный прием ДГЭА значительно улучшает исходы ВРТ (ЭКО/ИКСИ), по сравнению с группой контроля у женщин с БОО. Впоследствии, Sunkara и Coomarasamy исследовали влияние андрогенов на овариальную стимуляцию яичников [16] и обнаружили, что прием андрогенов улучшает процессы фолликулогенеза и увеличивает частоту наступления беременности.
В настоящий момент данных о связи дисбаланса аминокислот и гормонов при безуспешных программах ВРТ, обусловленных СОР и БОО, недостаточно. Тем не менее, уже есть исследования, изучающие ассоциацию различных аминокислот с качеством ооцитов в программах ВРТ [17], что вероятно, говорит о том, что эти два процесса сопряжены между собой, так как ИФР-1 и эстрогены осуществляют свои внутриклеточные реакции через тирозинкиназные рецепторы. Помимо этого, для пациенток позднего репродуктивного возраста характерны низкие уровни андрогенов, как проявление возрастного андрогендефицита, что приводит к ускорению процессов апоптоза и, соответственно, ухудшению исходов ВРТ.
Заключение
Таким образом, у пациенток позднего репродуктивного возраста с бесплодием и выраженными изменениями андрогенного профиля, с целью подготовки к ВРТ формируется концепция целесообразности и обоснованности комбинированного прайминга андрогенами, как патогенетической терапии, в сочетании с метаболической терапией, направленной на компенсацию дефицита андрогенов и стабилизацию уровня некоторых аминокислот, как молекул, ответственных за чувствительность и активность фолликулов к половым гормонам. В целом данный подход к метаболической терапии у женщин позднего репродуктивного возраста с дефицитом андрогенов является методом выбора, особенно при желании женщины достичь беременность с собственным генетическим материалом.
Применение комбинированного прайминга, направленного на активацию фолликуло- и эмбриогенеза, как вариант подготовки к овариальной стимуляции в программах ВРТ, следует рассматривать для пациенток позднего репродуктивного возраста в связи с простотой применения и отсутствием побочных эффектов. Целесообразно проведение дальнейших исследований влияния андрогенного прайминга у пациенток не только позднего репродуктивного возраста, но и у более молодых женщин с безуспешными программами ВРТ (ЭКО/ИКСИ), обусловленных СОР и БОО, как сопряженных факторов, влияющих на исходы лечения бесплодия.
