С гормональным дисбалансом в период менопаузы связаны глубокие и важные изменения в организме женщины. В это время происходит снижение уровня эстрогенов в связи с естественным процессом уменьшения количества ооцитов в яичниках женщины. На фоне дефицита эстрогенов в органах и тканях, в которых локализованы рецепторы к эстрогенам, происходят изменения, приводящие к патологическим состояниям. Помимо матки и молочных желез эти рецепторы локализуются в урогенитальном тракте, клетках головного мозга, артерий, сердца, костей и других органах. Время проявления клинических симптомов климактерического периода совпадает с возрастными и социально-психическими проблемами у женщин, что существенно влияет на качество жизни. С учетом накопленного научно-практического опыта и полисимптомый характер проявлений менопаузального синдрома менопаузальной гормональной терапии принадлежит ведущая роль в лечении МС. Наиболее безопасными и эффективными признаны трансвагинальные лекарственные средства, среди которых препаратом выбора признан овипол клио [1, 2]. В настоящей обзорной статье проанализированы научные работы зарубежных ученых последних трех лет, в которых достоверно доказана ведущая роль в лечении менопаузального синдрома трансвагинальными препаратами.
У большинства женщин менопауза наступает в возрасте от 47 до 51 года. Именно в возрасте менопаузы наблюдается наибольшая социальная активность, наступает пик в карьере женщины, накапливается профессиональный и жизненный опыт, наступает пик реализации интеллектуальных возможностей. Климактерический синдром и связанные с этим патологические состояния значительно снижают качество жизни женщин. Именно с этим связана медицинская и социально-экономическая значимость своевременного лечения климактерического синдрома [2–4]. Менопаузу разделяют на два периода:
- Пременопауза – период, когда начинается нарушение менструального цикла, ациклические месячные и длится до их полного прекращения.
- Постменопауза – начинается после года от последней менструации.
Оба этих периода у женщины объединены в климактерический цикл, который характеризуется разной степени выраженности расстройств, связанных со снижением в женском организме уровня эстрогенов. Клиническая картина климакса связана с прекращением корректного функционирования органов, деятельность которых зависит от женских половых гормонов. Основные клинические признаки климактерического синдрома касаются психоэмоциональной, вазомоторной и соматической сфер деятельности организма женщины. Для оценки степени выраженности и тяжести проявления симптомов климактерического синдрома гинекологи используют два теста. Общепризнанными считаются индекс Куппермана и шкала Грина. По результатам тестов после анализа клинико-лабораторных данных принимается решение о целесообразности, объеме и виде лечебно-профилактических мероприятий [3, 4]. Климактерический синдром отличает множество клинических проявлений, связанных с тем, что эстрогенрецепторы расположены во многих органах и, соответственно, дефицит гормона эстрогена приводит к нарушениям различных органов и систем, в частности, структуры костной ткани, развитию сердечно-сосудистой патологии, нарушениям в центральной и вегетативной нервных системах, урогенитальным расстройствам. Уровнем эстрогенов также определяется физиологическое функционирование лимбической системы и гипоталамуса и эндокринной системы, которые отвечают также за психоэмоциональную сферу жизнедеятельности женщины. Все клинические проявления климактерического синдрома значительно нарушают качество жизни женщины. В связи с вышесказанным коррекция и лечение менопаузальных симптомов значительно влияет на улучшение качества жизни. Учитывая многообразие проявлений климактерического синдрома, проблема лечения является мультидициплинарной и включает менопаузальную гормональную терапию, симптоматическое лечение, психо- и антидепрессивную терапию. На сегодняшний день медицинским сообществом менопаузальная гормональная терапия признана самой адекватной терапией климактерического синдрома. В настоящее время есть разные формы выпуска препаратов для заместительной гормональной терапии – это таблетки, вагинальные свечи, кремы и гели [5]. Овипол клио является одним из популярных и эффективных средств для профилактики и лечения климактерического синдрома, действующим началом которого является эстриол. Эстриол – основной эстроген во время беременности, но внимание к этому гормону за пределами беременности до последнего времени было незначительным. Новые данные свидетельствуют о том, что эстриол обладает потенциальными иммуномодулирующими преимуществами для многих патологий, включая аутоиммунные, воспалительные и нейродегенеративные состояния. В настоящее время эстриолу отведена важная роль в лечении симптомов менопаузы, остеопороза, рака, гиперлипидемии, сосудистых заболеваний и рассеянного склероза [4, 5]. Фармакокинетика овипола клио связана с высокой абсорбцией, максимальная концентрация эстриола при интравагинальном применении достигается за 1–2 часа, при этом 90% связывается с альбуминами плазмы. В течение 18 часов в виде метаболитов практически полностью выводится из организма почками, лишь 2% в неизменном виде выводится кишечником [2, 3, 5]. Овипол клио в виде интравагинальных свеч применяют при следующих состояниях:
- Как гормональную терапию у женщин в пременопаузе и менопаузе при клинических проявлениях дефицита эстрогенов, когда развиваются атрофические изменения в слизистой оболочке урогенитального тракта. Овипол клио назначают ежедневно по 0,5 мг (1 супп.) в течение 2–3 недель, далее в зависимости от клинической картины и симптоматики дозу снижают до 2 раз в неделю.
- Если пациентке предстоит операция чрезвлагалищным доступом, терапию овиполом клио проводят перед оперативным вмешательством и после операции. Овипол клио назначают по 0,5 мг (1 супп.) до или после операции в течение 2 недель.
- На фоне атрофических изменений слизистой влагалища при неясных результатах влагалищного мазка с дифференциально диагностической целью. Препарат назначают по 0,5 мг (1 супп.) на ночь, через день в течение одной недели, перед тем как взять следующий мазок. При назначении овипола клио следует учитывать противопоказания к применению гормональной терапии. Противопоказаниями к применению эстрогенсодержащих препаратов являются:
- рак молочной железы в анамнезе, либо подозрение на рак молочной железы;
- рак эндометрия или другие эстрогензависимые злокачественные новообразования;
- в анамнезе или диагностированные к моменту необходимости лечения эстрогенсодержащими препаратами тромбозы, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, тромбоз глубоких вен, стенокардия и другие формы транзиторных ищемических атак;
- пороки сердца, фибриляция предсердий, поражения коронарных артерий и сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
- состояния длительной иммобилизации после оперативных вмешательств;
- тромбофилии;
- почечная и печеночная и сердечная недостаточность;
- беременность и период лактации.
Передозировка при приеме овипола клио маловероятна.
При необходимости длительного лечения эстрогенами необходимо каждые полгода проводить тщательное гинекологическое, включая молочные железы и общее медицинское обследование. Длительная монотерапия эстрогенами повышает риск развития рака молочной железы, рак эндометрия, гиперплазии эндометрия и этот риск прямо пропорционален длительности лечения и принимаемой дозе лекарственного препарата. Принимая во внимание существенное снижение качества жизни пациенток при климаксе, при назначении гормональной терапии для лечения комплекса климактерических симптомов следует учитывать и сопоставлять соотношение пользы и риска. В рамках инициативы «Женское здоровье» в США в 2017 году проведено исследование, целью которого было изучение связи между использованием вагинального эстрогена и риска развития первой манифестации ишемической болезни сердца (ИБС), инвазивного рака молочной железы, инсульта, легочной эмболии, перелома шейки бедра, колоректального рака, рака эндометрия или смерть от любой причины во время лечения. В исследование были включены женщины от 50 до 79 лет из 40 американских клинических центров. В первой группе как в начале исследования, так и во время наблюдения респонденты не получали системную терапию эстрогенами. Контрольная группа получала гормональную терапию эстриолом (овипол клио) интравагинально. Исследователями были собраны данные об ИБС, инвазивном раке молочной железы, инсульте, легочной эмболии, переломах бедра, колоректальном раке, раке эндометрия, смерти и качества жизни при использовании вагинального эстрогена (свечи). Анализ результатов исследования показал, что у женщин, использующих вагинальные эстрогены, риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака не был повышен по сравнению с женщинами не принимающими гормональную терапию. Также исследование достоверно показало, что соотношение пользы и риска при гормональной терапии в молодом возрасте благоприятнее, чем у женщин в более старшего возраста [6].
Для доказательства эффективности трансвагинального эстриола ученые Великобритании проанализировали научную литературу MEDLINE с упором на публикации, в названии которых присутствовал эстриол. Из публикаций, вышедших в печать в промежутке с января 1974 года по август 2016 года, были выделены и проанализированы 393 статьи. Результаты анализа показали, что инравагинальные препараты, в состав которых входит эстриол, имели значительные преимущества для лечения женщин в постменопаузе и с меньшие риски по сравнению с препаратами традиционной гормональной терапии. Эти преимущества заключались в значительном уменьшении симптомов менопаузы и улучшении урогенитального здоровья. Более того, иммуномодулирующая роль эстриола, связанная со снижением уровня провоспалительных цитокинов, может быть важной новой терапевтической альтернативой в лечении хронических аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний. Поскольку эстриол является относительно слабым эстрогеном, есть потенциал применения этого препарата у мужчин для таких состояний, как рассеянный склероз. Исследователи пришли к заключению, что трансвагинальный эстриол потенциально обеспечивает подходящую физиологическую доставку и экономически эффективную альтернативу имеющимся в настоящее время схемам лечения другими эстрогенсодержащими лекарственными препаратами. Дополнительные исследования по безопасности и эффективности трансвагинального эстриола заслуживают дальнейшего изучения [7].
Североамериканская ассоциация менопаузы (NAMS) в 2017 году после оценки новейших данных научной медицинской литературы, используя доказательную базу исследований последних лет, обновила положение о гормональной терапии при менопаузе, принятое в 2012 году, и определила потребности и темы будущих исследований. Консенсус, к которому пришли ученые NAMS, гласит, что гормональная терапия остается наиболее эффективным методом лечения большинства патологических состояний при климаксе. Гормональная терапия достоверно является лечебно-профилактическим методом купирования вазомоторных симптомов, мочеполового синдрома, остеопороза и др. При этом для женщин моложе 60 лет или тех женщин, у которых прошло 10 лет от начала менопаузы, не имеющих противопоказаний к применению гормональной терапии, соотношение выгод и рисков наиболее благоприятны. В то же время для женщин старше 60 лет или тех, у которых прошло более 10 или 20 лет от начала менопаузы, это соотношение оказывается менее благоприятным из-за более высоких абсолютных рисков развития ИБС, инсульта, венозной тромбоэмболии, деменции.
Риски, связанные с гормональной терапией, зависят от типа лекарственного препарата, дозы, продолжительности использования, путей введения, времени начала и использования гормональных препаратов. Лечение должно быть персонализировано для определения наиболее подходящего типа гормональной терапии, с использованием результатов передовых научных исследований, для максимального использования преимуществ и сведения к минимуму рисков с периодической оценкой преимуществ и рисков гормональной терапии для ее продолжения или прекращения. Препаратом выбора гормональной не пероральной терапии являются интравагинальные свечи овипол клио.
Рекомендации NAMS по применению овипола клио одобрены Академией здоровья женщин, Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Китайским обществом менопаузы, Европейским обществом менопаузы и андропаузы, Международным обществом менопаузы, Международным фондом остеопороза, Международным обществом по изучению сексуального здоровья женщин, Израильским обществом менопаузы, Японским обществом менопаузы и здоровья женщин и другими обществами по охране здоровья женщин [8].
Цель еще одного исследования европейских ученных заключалась в сравнительной оценке эффективности фракционной лазерной терапии влагалища и местной транвагинальной терапии эстрогенами (Estriol) и комбинацией обоих методов лечения (Laser + Estriol) в лечении вульвовагинальной атрофии при климактерическом синдроме. В исследовании участвовали 45 женщин, которые были разделены на три группы: 1-я группа получала лазерную терапию, терапия 2-й группы проводилась трансвагинальными эстриолсодержащими свечами, 3-я группа получала комбинированное лечение фракционной лазерной терапией и вагинальные свечи с эстриолом. Наилучший результат был получен от лечения эстриолсодержащими свечами, после которого женщины отмечали значительное улучшение состояния здоровья – уменьшение жжения, сухости, болевого синдрома. Неплохой результат продемонстрировал комбинированный вариант лечения, неудовлетворительным исследователи признали фракционную лазерную монотерапию в лечении вульвовагинальной атрофии при климактерическом синдроме [9]. N. Howard с соавт. провели первое уникальное исследование, целью которого была разработка методов лечения эстрадиолом при раннем и позднем начале терапии менопаузального синдрома. Исследование также ставило целью проверку гипотезы зависимости эффективности заместительной гормональной терапии от времени начала гормональной терапии относительно начала менопаузы. Исследование было направлено на изучение развития ССЗ в менопаузе. В исследовании участвовали 643 женщины в менопаузе без ССЗ. Исследуемые были разделены на две группы в зависимости от возраста и среднего времени от начала менопаузы. Средний возраст первой группы составлял 55,4 года – ранняя постменопаузальная группа (среднее время от начала менопаузы 3,5 года), средний возраст второй группы составлял 65,4 года – поздняя постменопаузальная группа (среднее время от начала менопаузы 14,3 года). Ожидаемые факторы риска ССЗ, связанных с менопаузой были у обеих групп, они касались возраста, артериального давления и индекса массы тела. Обе группы получали эстрадиолсодержащие лекарственные препараты. Результат семилетнего исследования подтвердил гипотезу, что чем раньше у женщин начинается заместительная гормональная терапия, тем лучше показатели, отвечающие за развитие ССЗ. У этих пациенток по сравнению с группой с более поздним началом гормональной терапии были лучше показатели уровня в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, уровня артериального давления и показатели инструментальных исследований [10].
Выводы, которые можно сделать после анализа результатов ряда исследований зарубежных ученных, следующие:
- Достоверно доказано, что при тяжелом течении климактерического синдрома терапией выбора, является гормонозаместительное лечение.
- Эстриолсодержащие препараты (овипол клио) являются наиболее эффективными и безопасными.
- Чем раньше от начала менопаузы начато лечение гормонозаместительными препаратами, тем меньше риски развития сердечно-сосудистых и других угрожающих жизни патологий.
