Традиционными и часто диагностируемыми формами папилломавирусной инфекции (ПВИ) считаются экзофитные кондиломы. В Российской Федерации (РФ) официальная регистрация ПВИ в виде манифестных проявлений – остроконечных кондилом (ОК) – в соответствии с приказом Минздрава РФ №286 от 07.12.1993 г. начата с 1993 г. За период 2004–2014 гг. в общей структуре инфекций, передающихся половым путем, заболеваемость ОК увеличилась с 6 до 11% [1–3]. В РФ в 2014 г. аногенитальные бородавки были выявлены с частотой 21,8 на 100 тыс. населения, а в Москве – 33,6 на 100 тыс. [2]. Систематизированный анализ показал, что общая годовая заболеваемость ОК в мире (включая новые случаи и рецидивирующие) варьирует от 160 до 289 случаев на 100 тыс., со средним значением 194,5 на 100 тыс. населения, средний ежегодный уровень заболеваемости новыми ОК составил 120,5 случаев на 100 тыс. среди женщин. Пик заболеваемости у женщин приходится на 24 года [4]. Причиной возникновения ОК в 90–100% случаев являются низкоонкогенные вирусы папилломы человека 6, 11 типов.
Чаще диагноз ОК устанавливается на основании клинических проявлений, объективных симптомов – наличия одиночных или множественных пальцеобразных выпячиваний на кожных покровах или слизистых оболочках наружных половых органов, имеющих типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок [5]. ОК локализуются в основном в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. У некоторых женщин ОК бессимптомны, у других же могут быть причиной психологического дискомфорта из-за косметического дефекта, канцерофобии и даже препятствуют нормальной половой жизни [6–8]. Яркие клинические проявления ОК видны невооруженным глазом при гинекологическом осмотре, но чаще всего ОК диагностируются при вульво- и кольпоскопии [7, 9, 10]. Кольпоскопия рассматривается как наиболее чувствительный метод определения субклинической формы ПВИ [10, 11]. Возможности ее ограничены ложнопозитивными (от 4 до 33%) и ложнонегативными результатами (от 15 до 62%) [12]. Гистологический метод мог бы служить «золотым стандартом» в диагностике субклинических и клинических проявлений ПВИ, однако его ограничивают технические сложности и инвазивность. Таким образом, поиски диагностического метода, обладающего преимуществами названных методов, перспективны и актуальны.
На сегодняшний день одним из новых перспективных направлений в неинвазивной диагностике ОК является применение высокочастотного ультразвукового исследования (ВЧ УЗИ) кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. УЗИ кожи долгое время было недоступным в связи с недостаточной разрешающей способностью изображений, полученных при помощи датчиков, работающих в диапазоне 3–10 МГц [7, 13]. Впервые УЗИ кожи было проведено в 1979 г. С этого времени постоянно происходило усовершенствование оборудования и специальных датчиков, позволяющих четко визуализировать отдельные слои кожи. В начале 90-х гг. ХХ в. немецкая компания Taberna Pro Medium начала серийное производство аппаратуры для сканирования кожи. Были получены пьезокристаллы, позволяющие генерировать ультразвуковые колебания гораздо более высокой частоты, чем в традиционных УЗ-сканерах, – свыше 20 МГц. Такие характеристики пьезокристаллов предоставили возможность получать детальное изображение структур кожи [13]. Принцип работы УЗ-сканера Digital Ultraschall Bildsystem (DUB) следующий: генератор производит короткий электрический импульс, который при помощи пьезокристалла преобразуется в УЗ-сигнал с частотой от 22 до 100 МГц в зависимости от используемых датчиков. Эти сигналы передаются в кожу, и там из-за неоднородности тканей (клеточные структуры, межклеточное пространство и др.) происходят их отражение, поглощение, рассеивание и др. Отраженные эхо-сигналы принимаются и трансформируются вновь в электрические импульсы. Принятые сигналы обрабатываются, сохраняются компьютером, производится их цифровая обработка и построение изображения, которое и демонстрируется на мониторе. Данный метод позволяет проводить исследование кожи в разные интервалы времени, документально фиксируя все особенности, а также получать количественные параметры: толщину эпидермиса и дермы, размеры сканируемых образований в изучаемой зоне, акустическую плотность эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки [7, 13–15]. При УЗИ эпидермис выглядит как гиперэхогенная однородная структура в виде четкой полосы. Дерма неоднородна по эхогенности. Метод широко применяется в диагностике и мониторинге эффективности лечения различных заболеваний кожи: дерматозов, системной склеродермии, меланомы [16–19]. При диагностике ОК ВЧ УЗИ позволяет визуализировать изменения внутренней структуры кожи и слизистых оболочек в виде однородных гипоэхогенных или анэхогенных образований с патогномоничными эхопризнаками [7, 20].
Цель исследования – оптимизировать диагностику ОК вульвы, а именно обозначить диагностический потенциал ВЧ УЗИ кожи, слизистых вульвы в сравнении с вульвоскопией и морфологическим исследованием.
Материалы и методы
Для оценки информативности этого метода были обследованы 187 женщин, обратившихся в отделение эстетической гинекологии и реабилитации и гинекологическое отделение восстановительного лечения НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова в период с октября 2013 г. по сентябрь 2017 г. В соответствии с заданными критериями включения были отобраны 159 пациенток, подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, из них 57% (n=90) с ОК наружных половых органов вошли в основную группу и 43% (n=69) женщин без видимых проявлений ОК составили контрольную группу.
Диагноз ОК поставлен на основании клинико-визуальной оценки, вульвоскопии с проведением пробы с уксусной кислотой, морфологического исследования биоптата ткани ОК, взятого у 90 пациенток. Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включавшее сбор клинико-анамнестических данных, гинекологический осмотр, ВЧ УЗИ кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, расширенную кольпоскопию. ВЧ УЗИ кожи проводилось на аппарате DUB – Digital Ultraschall Bildsystem – TpM с программным обеспечением DUB-Skin Scan. Оценка структуры кожи осуществлялась контактным ультразвуковым способом. В исследовании использовалась сканирующая головка прибора, генерирующая ультразвуковую волну с частотой 22–75 МГц. Пациенткам основной группы дополнительно проведены фоторегистрация ОК, вульвоскопия после пробы с уксусной кислотой, морфологическое исследование ткани биоптата ОК. Биопсия ткани ОК проводилась при размерах ОК, позволяющих получить достаточный для гистологического исследования материал (≥3 мм), осуществлялась одномоментно с хирургической деструкцией ОК при помощи инструмента для биопсии кожи DermoPunch.
Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнены на персональном компьютере с применением программ IBM SPSS версия 22 таблиц Microsoft Excel 2013. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны общепринятыми статистическими методами. Количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения М (SD), качественные – в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Ввиду нормального распределения количественных переменных в каждой из сравниваемых групп различия между переменными проверялись при помощи t-критерия Стьюдента для двух переменных и при помощи однофакторного дисперсионного анализа для трех и более переменных. Взаимосвязь качественных признаков проверялась при помощи критерия Хи-квадрат и отношения шансов (OШ). Результаты признавались статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05.
Для оценки диагностического потенциала метода ВЧ УЗИ вычислены чувствительность, специфичность, прогностическая точность метода, истинно положительный результат – прогностичность положительного результата и истинно отрицательный результат — прогностичность отрицательного результата, ложноположительный и ложноотрицательный результаты. Для оценки диагностического потенциала вульвоскопии и ВЧ УЗИ проведен ROC-анализ с определением площади под ROC-кривыми (AUC).
Результаты исследования
Большая часть пациенток исследуемых групп находились в репродуктивном возрасте: в пределах 25–35 лет (51%). Средний возраст в основной и контрольной группах составил 27,3 (2,2)* и 25,4 (1,2)* года соответственно (данные представлены как М (SD). Статистически значимых различий между группами не обнаружено (р=0,09). Сравнительный анализ антропометрических данных, таких как рост, вес, индекс массы тела, менструальной функции (возраст менархе, продолжительность и регулярность менструации), использования методов контрацепции также не выявил значимых различий между двумя группами. Представленные данные демонстрируют, что в исследуемых группах превалировали женщины репродуктивного возраста, которые имели регулярный менструальный цикл. Раннее начало половой жизни (до 16 лет) отмечали 18,9% женщин из основной группы и 7,24% – из группы сравнения.
Женщины из группы сравнения статистически значимо позже вступали в половые отношения, чем женщины из основной группы (p=0,03). При анализе полового поведения в группах выявлены достоверные различия в количестве половых партнеров: около (80%) исследуемых женщин из основной группы имели более 1 полового партнера (р=0,018).
Результаты расширенной кольпоскопии/вульвоскопии
Расширенная кольпоскопия/вульвоскопия проводилась всем пациенткам (n=159), при этом нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась у 102 (64%) пациенток, анормальная кольпоскопическая картина выявлена у 14 (9%) пациенток. Изменения цервикального эпителия при кольпоскопии статистически значимо чаще встречались среди пациенток 1-й группы (p<0,05). Так, слабо выраженные изменения были зарегистрированы у 10 (11%) пациенток из 1-й группы и у 1 (1,4%) из 2-й группы. Выраженные изменения эпителия были выявлены только у 3 (3,3%) пациенток из 1-й группы.
Наряду с расширенной кольпоскопией пациенткам проводилась вульвоскопия; при обнаружении подозрительных на ОК образований проводилась проба с 3% раствором уксусной кислоты. Диагноз ОК при вульвоскопии подтвердился у 90 (100%) пациенток из 1-й группы, у 61 (68%) из них было сочетанное поражение влагалища и вульвы, у 5 (5,5%) были обнаружены кондиломы на шейке матки. При вульвоскопии были обнаружены невидимые невооруженным глазом субклинические очаги ОК у 2 (3%) пациенток из 2-й группы (табл. 1).
У пациенток основной группы при вульвоскопии обнаружена характерная картина: белесоватые эпителиальные образования неправильной формы с пальцеобразными выростами. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты. Сосуды ОК после обработки раствором уксуса обычно сокращаются равномерно, становятся менее видимыми, что придает участку с ОК характерную белесоватость. Полученные данные мы систематизировали и оценили в сравнительном аспекте с результатами ВЧ УЗИ и морфологического исследования.
В диагностике ОК вульвы чувствительность вульвоскопии составила 94,4% (95% доверительный интервал (ДИ) 89,7–99,2), специфичность – 90% (95% ДИ 82,7–97), прогностическая точность метода – 92,4% (95% ДИ 88,4–96,6), прогностическая значимость положительного результата – 92,4 (95% ДИ 87–97,8), прогностическая значимость отрицательного результата – 92,5 (95% ДИ 86,2–98,5), ложноположительный результат отмечен в 4,4% случаев, ложноотрицательный результат – в 3,2% случаев.
Результаты ВЧ УЗИ кожи и слизистой вульвы у обследуемых женщин
ВЧ УЗИ кожи проведено всем пациенткам (n=159) на УЗ-сканере Digital Ultraschall Bildsystem (DUB22-75, Taberna pro Medicum, Германия) с программным обеспечением DUB – SkinScan. Исследование начиналось с использованием датчика 22 МГц, поскольку он обеспечивает большую область визуализации, позволяя оценить мелкие структуры эпидермиса и дермы, а проникающая способность ультразвука составляет 6–7 мм. В процессе исследования частотный диапазон повышался до датчика 75 МГц для получения максимально четкого изображения исследуемого слоя кожи. В данном частотном диапазоне проникающая способность волн минимальна и составляет 0,13–3 мм, а разрешение изображения выше, возможен детальный анализ структур эпидермиса, базальной мембраны. При оценке поражения исследуемая область сравнивалась с неизмененной кожей противоположной симметричной или смежной областей.
При ВЧ УЗИ кожи и слизистых наружных половых органов у пациенток основной группы (n=90) с видимыми проявлениями ОК и группы сравнения (n=69) без видимых ОК установлены основные эхо-признаки ОК: деформация наружного контура образования (в виде волн, гребней), четко отграниченная от стромы наружная часть, снижение ультразвуковой плотности образования и проведения ультразвукового сигнала в подлежащие ткани (табл. 2, рис. 1, 2). При обследовании пациенток с ОК при ВЧ УЗИ в этой области нами были выявлены характерные для данной патологии признаки: однородные гипо- или анэхогенные образования с деформированным наружным контуром в виде пирамид, волн или гребней, четко отграниченные от подлежащих тканей, снижение ультразвуковой плотности подлежащих тканей. Совокупность этих признаков позволяет диагностировать ОК.
По результатам ВЧ УЗИ у 3 пациенток из основной группы совокупности эхо-признаков ОК не выявлено, в то время как у 7 пациенток из контрольной группы выявлена та или иная комбинация эхо-признаков: у 5 пациенток – совокупность 3 вышеперечисленных эхо-признаков, у 2 женщин – по 2 эхо-признака ОК.
У 3 пациенток из основной группы диагноз ОК не подтвердился морфологически: в 1 случае был установлен диагноз «контагиозный моллюск», в 2 случаях морфологических изменений не выявлено; оказалось, что у этих пациенток мелкие обрывки девственной плевы были ошибочно расценены как ОК. Ложноотрицательные результаты, по-видимому, связаны с высокой степенью субъективности при их оценке.
Таким образом, по результатам ВЧ УЗИ кожи и слизистых выявление сочетания любых 3 эхо-признаков ОК позволяет верифицировать диагноз ОК. В диагностике ОК вульвы чувствительность ВЧ УЗИ кожи и слизистых вульвы составила 100%, специфичность – 97% (95% ДИ 93,1–101), прогностическая точность метода – 98,8% (95% ДИ 97–101), прогностическая значимость положительного результата – 97,8% (95% ДИ 95–101), прогностическая значимость отрицательного результата – 100%, ложноположительный результат отмечен в 2,9% случаев, ложноотрицательных результатов не выявлено. В диагностике ОК вульвы ВЧ УЗИ кожи и слизистой вульвы более эффективно, чем вульвоскопия.
Результаты морфологического исследования биоптатов ткани ОК у пациенток основной группы
Биопсия ткани ОК выполнялась одномоментно с хирургической деструкцией при помощи инструмента для биопсии кожи DermoPunch. Устройство позволяет усовершенствовать метод хирургического иссечения ОК, выполняемый хирургическим скальпелем, так как удаляет даже мелкие поражения целиком, вместе с глубоко подлежащей в подслизистом слое стромой, что не представляется возможным при обычном хирургическом иссечении. Биопсия ОК с дальнейшим морфологическим исследованием полученного препарата была проведена всем пациенткам 1-й группы (n=90). Специфические морфологические признаки ОК были обнаружены у 87 (96,6%) пациенток, у 2 пациенток патологии не выявлено («миртовидные» сосочки – обрывки гимена ошибочно расценены как ОК), у 1 – выявлена кератопапиллома. Метод морфологического исследования рассматривается как наиболее эффективный в диагностике ОК.
Обсуждение
УЗИ кожи в дерматологии – «быстрый» и относительно дешевый метод исследования in vivo. Возможность визуализации в режиме реального времени, измерения структур кожи, безопасность, связанная с использованием неионизирующих сред, воспроизводимость, а также отсутствие противопоказаний к ее выполнению являются бесспорными преимуществами сонографии кожи.
В настоящее время ВЧ УЗИ является перспективным методом оценки и изучения кожи при самых разнообразных заболеваниях. Описаны способы диагностики гидраденита с помощью ВЧ УЗИ. Анализ ультразвукового изображения позволил выявить большое количество субклинических поражений, которые не могли быть достоверно различимы только при пальпации [21, 22]. A.K. Gupta, D.H. Turnbull и соавт. [23] описали специфические ВЧ УЗ-признаки при псориазе. В исследовании A. Jambusaria-Pahlajani, C.D. Schmults [24] в оценке структуры кожи при злокачественных новообразованиях чувствительность и специфичность ВЧ УЗИ составили 80 и 84% соответственно.
Многочисленные исследования подтверждают высокую корреляцию (коэффициент корреляции 88–96%) между ультразвуковыми и гистологическими данными в отношении глубины инвазии опухоли при меланоме и базальноклеточном раке кожи, что особенно важно при планировании объема операции. Точная оценка пределов инфильтрации может способствовать увеличению процента радикальных методов лечения и улучшению отдаленных результатов [25–27]. В нашей работе также было установлено, что при ОК ВЧ УЗИ позволяет оценивать глубину поражения и в дальнейшем проводить рациональную деструкцию, таким образом способствовать снижению рецидивов ОК. S. Jasaitiene, D. Valiukeviciene [27] описали специфические эхо-признаки крупных скоплений апоптотических или паракератотических клеток, а также некроз клеток, выявляемые при ВЧ УЗИ.
При ВЧ УЗИ здоровой кожи возможна визуализация трех слоев: гиперэхогенное «входное» эхо, дерма – слой, богатый рассеянными эхо различной интенсивности, подкожная клетчатка — анэхогенный или гипоэхогенный слой, в котором иногда можно наблюдать структуры повышенной эхогенности — перегородки. Эхографическая картина слоев кожи зависит от содержания основных ее компонентов. Эхогенность эпидермиса обусловлена содержанием в нем кератина, дермы – коллагена, а подкожно-жировой клетчатки – количеством жировых долек и соединительнотканных волокон. Эпидермис здоровой кожи выглядит как гиперэхогенная линия на всей поверхности тела, за исключением ладонных и подошвенных областей, на этих участках эпидермис визуализируется в виде двуслойной гиперэхогенной линии. Толщина эпителия неизмененных участков равномерная. Сонографически эпителий разделяется на две зоны: наружный гиперэхогенный и подлежащий гипоэхогенный слой. Толщина входящего эха составляла от 45 до 65 мкм, толщина подлежащего слоя – от 145 до 300 мкм. Вся толща эпителия по фронту сканирования визуализируется хорошо, толщина эпителия неизмененных участков равномерная и составляет от 190 до 350 мкм.
При визуализации ОК мы отмечаем следующие признаки: наружный контур эпителия значительно деформирован и значительно выбухает кнаружи. Деформация имеет вид «гребней», пирамидальных остроконечных выростов, крупных волн, расположенных поодиночке, либо конгломератов и скоплений. Измененный (в проекции образований) эпителий оказался значительно утолщен по сравнению с неизмененными участками. Высота образований составляла от 500 до 2500 мкм. Примечательно, что такие «гребни, пирамидальные выросты» были сами вторично деформированы из-за воздействия датчика на достаточно нежные вегетации кондилом. Наблюдалось ослабление проведения ультразвукового сигнала в более глубокие отделы (легкая ультразвуковая тень). Данные изменения связаны с рассеиванием эхо-сигнала из-за сложного рельефа (вегетации) поверхности образований. Наружная граница образования с подлежащей соединительнотканной пластинкой (стромой) может быть ровной или несколько деформированной («вогнутой») в сторону подлежащих тканей. Эхогенность внутренних отделов образования понижена по сравнению с неизмененным эпителием. Внутренняя эхо-структура образования однородная.
В нашем исследовании при ВЧ УЗИ кожи и слизистых наружных половых органов у пациенток основной группы (n=90) с видимыми проявлениями ОК и группы сравнения (n=69) без видимых ОК установлены основные эхо-признаки ОК: деформация наружного контура образования (в виде волн, гребней), четко отграниченная от стромы наружная часть, снижение ультразвуковой плотности образования и проведение ультразвукового сигнала в подлежащие ткани. Таким образом, выявление сочетания любых 3 эхо-признаков ОК позволяет достоверно верифицировать диагноз ОК, диагностировать невидимые невооруженным глазом субклинические очаги ОК, являющиеся источником заражения, и начать своевременное лечение. ВЧ УЗИ позволяет оценивать глубину поражения, что дает возможность проводить рациональную деструкцию на необходимую глубину и сократить число рецидивов. Чувствительность и специфичность ВЧ УЗИ в нашем исследовании оказались выше таковых расширенной вульвоскопии и составили 100 и 97%, прогностическая точность метода – 98,8%. Чувствительность и специфичность вульвоскопии составили 94,4 и 90% соответственно, прогностическая точность метода – 92,4%. Тогда как чувствительность и специфичность морфологического исследования составили 100%.
Заключение
Метод ВЧ УЗИ позволяет существенно повысить эффективность неинвазивной диагностики ОК: выявлять субклинические поражения, невидимые невооруженным глазом, определять глубину поражения на видимых очагах ОК, что позволяет провести рациональную деструкцию по всей глубине и таким образом снизить число рецидивов. Преимуществами ВЧ УЗИ кожи являются неинвазивность, безопасность, мгновенный результат, отсутствие противопоказаний к применению, возможность проведения неоднократных исследований любого участка кожного покрова с анализом микроструктуры ткани in situ. Метод не требует дополнительной подготовки или обследования пациента.
Получен патент РФ на изобретение № 2607956 от 11.01.2017.
