В Российской Федерации диагностировано 51 045 случаев внематочной беременности (ВБ). В стационар позже 24 ч доставлены 28,7% женщин с ВБ. Послеоперационная летальность составила 0,018% (после 24 ч – 0,03%).
До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое – среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [1, 4–6]. В последние годы, в связи с ростом частоты воспалительных заболеваний и наружного генитального эндометриоза, отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев ВБ – более чем в 2 раза по сравнению с данными исследований 70-х гг. прошлого века, нередко с атипичным клиническим течением [1–3].Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу ВБ занимают одно из первых мест и составляют около 50% [4–6].
В современном мировом здравоохранении приоритетное значение в диагностике ВБ имеет исследование сыворотки крови на наличие β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в сочетании с трансвагинальным УЗИ и лапароскопия. Несмотря на достижения последних лет, сохраняется высокая частота разрывов маточной трубы и внутрибрюшных кровотечений. В этих условиях приходится выполнять радикальные операции (удаление маточной трубы), требуется длительная и дорогостоящая реабилитация. В последующем перенесенные осложнения ВБ оказывают отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщин и качество их жизни.
Цель исследования: определить диагностические критерии прогрессирующей ВБ.
Материал и методы исследования
Ретроспективный анализ 330 историй болезней пациенток с ВБ (I группа) и проспективное исследование 350 женщин с ВБ (II группа). Методы исследования включали общеклинические, лабораторные, эхографические, морфологические, эндоскопические, статистические.
Результаты исследований
и обсуждение
Анализ данных, отображавших место первичного обращения пациенток с ВБ, показал, что несмотря на отсутствие достоверных различий (р>0,05), во II группе отмечалось увеличение числа пациенток, первично обращавшихся в женскую консультацию, одновременно с уменьшением числа женщин, избравших местом обращения клиническую больницу.
Основной жалобой обследованных женщин на этапе первичного обращения явилась задержка менструации (практически 95% пациенток). Установлено, что при первичном обращении
сроки задержки менструации у женщин обеих групп были различны, достоверных отличий
по группам при этом выявлено не было. Задержку менструации до 13 дней отмечали большинство пациенток (р>0,05). В обеих группах число пациенток, обратившихся с задержкой до 2 нед,
в 3,7 раза превышало число женщин, отмечавших более чем двухнедельную задержку менструации.
Число пациенток, предъявлявших жалобы при первичном обращении на резкие, схваткообразные боли различной интенсивности с иррадиацией в прямую кишку, было практически одинаковым (в среднем 6,2%), с некоторым превалированием их числа в ретроспективной группе (р>0,05). Жалобы на кровянистые выделения различной интенсивности регистрировались в 5 раз реже, чем задержка менструации без достоверных различий по группам (р>0,05).
Данные гинекологического исследования, проведенного при первичном обращении в лечебное
учреждение женщинам обеих групп, отличались разнообразием и частотой. Вероятные признаки
беременности (цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, размягчение матки и ее
некоторое увеличение) отмечались при осмотре у девяти из десяти пациенток, а увеличенные
придатки с одной стороны – у каждой пятой пациентки без различий по группам (р>0,05).
Симптомы, определявшие необходимость экстренного хирургического вмешательства (резкая
болезненность шейки матки при ее смещении, сглаженность и болезненность заднего, бокового сводов влагалища, кровянистые выделения из цервикального канала), диагностированы только у 6,2% всех женщин в обеих группах.
Анализ объема проведенных исследований в обеих группах показал достоверные различия в частоте экстренного определения концентрации β-ХГ в сыворотке крови и трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) при первичном обращении в женскую консультацию. В I группе полноценный объем необходимого обследования был произведен только у 40,3% пациенток. Во II группе вышеуказанные стандартные диагностические исследования, выполненные у 81,7% женщин (286 случаев обращения в женскую консультацию), позволили 97,6% из них направить в стационар с диагнозом «подозрение на прогрессирующую внематочную беременность» (р<0,05).
Временнóй интервал с момента первичного обращения к врачу до хирургического вмешательства был незначительно длиннее в группе проспективного наблюдения и в среднем составлял 3,4±0,3 суток в I группе и 3,9±0,2 – во II (р>0,05). Данное обстоятельство было обусловлено достаточно большим числом пациенток ретроспективной группы, поступивших в стационар с клиникой «острого живота», нуждавшихся в экстренном оперативном лечении. Характерной особенностью обследованных
пациенток явились достоверные различия, выявленные между исследуемыми группами. У женщин с ВБ длительность заболевания с момента появления болевых симптомов или кровянистых выделений из половых путей до времени госпитализации в среднем составила в I группе 8,3±0,6 дня, а во II группе – 1,6±0,5 дня (р<0,05). Бóльшая длительность догоспитального периода у больных ретроспективной группы была обусловлена неполным объемом догоспитального обследования и, как следствие, постановкой неверного диагноза.
Сравнение диагнозов, установленных на этапе догоспитального обследования, с их интраоперационной верификацией показало, что частота диагностических ошибок в группе проспективного исследования оказалась в 4 раза ниже (р<0,05), чем в группе ретроспективного исследования (5,1 и 20,3% соответственно). Ошибочно были диагностированы обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, дисфункция яичников, самопроизвольный аборт. В структуре неверных диагнозов отмечены характерные особенности. Так,
в I группе из 66 женщин с ошибочным диагнозом диагностированы «обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции» у 33 (10%), «дисфункция яичников» — у 15 (4,5%) и «самопроизвольный аборт» – у 18 (5,5%). Во II группе ошибочный диагноз до госпитализации был установлен 18 пациенткам, из них 12 (3,4%) – «самопроизвольный аборт», 4 (1,1%) – «обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции» и 2 (0,6%) женщинам – «дисфункция яичников».
Таким образом, в ретроспективной группе проведение дифференциальной диагностики в основном сводилось к сопоставлению возможной ВБ и обострения воспалительного процесса в придатках матки, что было обусловлено невыполнением полноценного стандартного обследования с использованием ТВУЗИ и лабораторных критериев, подтверждающих наличие беременности. В отличие от этого, в проспективной группе основную трудность составил выбор между ВБ и прервавшейся маточной беременностью, что объяснялось как ранним проведением УЗИ (отсутствие трофобласта как в полости матки, так и вне ее), так и неинформативными показателями β-ХГ.
Проведенный анализ частоты использования традиционных каналов госпитализации в гинекологический стационар выявил интересную закономерность: более чем в половине случаев направление выдавал врач женской консультации или медицинского центра, при этом среди пациенток II группы этот канал госпитализации встречался практически в 1,5 раза чаще (%>0,05), а главное, как это было указано ранее, в 4 раза чаще подтверждался интраоперационный диагноз.
Канал «скорой помощи» был задействован в силу необходимости экстренной госпитализации только в каждом пятом случае (20,6%), с бóльшей частотой был характерен для пациенток I группы (р>0,05). В то же время поступление в отделение гинекологии самотеком, отмечавшееся практически в каждом десятом случае (9,4%), достоверно реже (р<0,05) выявлялось в группе проспективного наблюдения (15,2 и 4,0% соответственно).
Результатом совместной работы врачей амбулаторного звена и хирургической клиники явилась возможность госпитализации в стационар 78,9% женщин с прогрессирующей ВБ.
На госпитальном этапе максимально проявились различия в стратегии амбулаторного обследования. В ретроспективной группе жалобы пациенток, поступивших в стационар, отличались от таковых при первичном обращении к врачу: у них чаще отмечались жалобы, характеризовавшие клинику прервавшейся ВБ (боли внизу живота различной интенсивности, в том числе с иррадиацией в прямую кишку, кровянистые выделения из половых путей). У пациенток II группы, наоборот, жалобы характеризовались практически полной идентичностью при первичном обращении и поступлении в стационар.
В обеих группах более половины пациенток были прооперированы в течение ближайшего часа после поступления. Но если для пациенток I группы (66,6%) данная необходимость была обусловлена клиникой «острого живота», вызванной внутрибрюшным кровотечением, то для женщин II группы (57,3%) экстренное лапароскопическое вмешательство проводилось после подтверждения диагноза с помощью ТВУЗИ.
В случае отсутствия клиники «острого живота» причиной длительного предоперационного периода у 30 (9,1%) больных I группы был неправильно выставленный первоначальный диагноз. Ошибочно были диагностированы: «обострение хронического сальпингоофорита» – у 15 (4,5%) женщин, «дисфункция яичников» – у 10 (3,1%) женщин, «угроза самопроизвольного выкидыша» – у 5 (1,5%) женщин. Этим пациенткам назначали консервативную противовоспалительную и симптоматическую терапию, проводили обследование до получения данных за ВБ.
В группе проспективного исследования частота диагностических ошибок составила 0,9% (р<0,05
по сравнению с ретроспективной группой). Ошибочный диагноз «апоплексия яичника» был установлен 3 (0,9%) женщинам, поступившим с признаками внутрибрюшного кровотечения. Пациентки были прооперированы эндоскопическим доступом в течение 1-го часа с момента поступления в стационар. Интраоперационно был подтвержден гемоперитонеум и диагностирована прервавшаяся по типу разрыва трубы ВБ.
Отсутствие четких критериев ВБ, по данным лабораторно-инструментальных методов обследования, обусловило отсроченное оперативное лечение в I группе в 27 (8,2%,), а во II группе – в 77 (22,0%) наблюдениях (пациентки с прогрессирующей трубной беременностью малого срока). Проведенное в стационаре дообследование, включавшее проведение ТВУЗИ, мониторирование лабораторных маркеров беременности, позволило уточнить диагноз и провести полноценное хирургическое лечение.
Следует особо подчеркнуть, что указанные пациентки находились в удовлетворительном состоянии при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, а средняя продолжительность периода дооперационного наблюдения в стационарных условиях варьировалась в обеих группах от 2 до 6 сут и составила в среднем 4,1±0,3 сут.
Особое место в подтверждении клинического диагноза отводилось диагностической лапароскопии. Показанием к использованию данного метода диагностики в I группе (10,3% всех случаев) служила необходимость проведения экстренной дифференциальной диагностики между ВБ и различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, причем в случае верификаци и ВБ хирургическое лечение осуществлялось лапаротомным доступом. Во II группе преимуществом проведения диагностического эндоскопического вмешательства (в том числе и планового) являлась возможность одномоментного хирургического лечения выявленной патологии (13,4%). Необходимо особо отметить, что в 17 (5,2%) случаях у пациенток ретроспективной и в 4 (1,1%) – проспективной групп проведение данной процедуры не способствовало уточнению клинической ситуации, а, наоборот, только затрудняло постановку правильного диагноза (%<0,05).
В целом опасность включения лапароскопии в алгоритм диагностики ранних сроков ВБ стала очевидной после анализа «стертых» диагнозов ВБ и внутрибрюшных кровотечений после разрыва
маточной трубы. Вероятно, отсутствие структурных изменений трубы с наличием в ней беременности,
не нарушающей в силу малых размеров плодного яйца (до 5–7 мм) анатомических особенностей,
может послужить источником ложноотрицательных результатов диагностики ненарушенной трубной беременности в ранние (до 3 нед) сроки. Большая длительность предоперационного обследования, частота диагностических ошибок у женщин ретроспективной группы объяснялись недостаточной обеспеченностью лечебнопрофилактических учреждений современным оборудованием, неудовлетворительным взаимодействием учреждений догоспитальной помощи и стационара, отсутствием современных диагностических возможностей при оказании помощи больным ВБ.
В отличие от представленной ранее картины, в группе проспективного исследования диагностика заболевания и методы его лечения представлялись принципиально иными. Результаты проведенных исследований показали, что среди современных методов диагностики ВБ наиболее информативными являются определение β-ХГ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопия. Вместе с тем изолированное применение только одного из приведенных методов обследования редко способствовало правильной постановке диагноза. Диагностическая значимость каждого метода находилась в прямой зависимости от срока беременности.
При сроке ВБ до 3–4 нед наиболее информативен был мониторинг β-ХГ в сыворотке крови в сочетании с ТВУЗИ (98,3%), а проведение лапароскопии не имело высокой диагностической ценности (65,4%). При сроке беременности более 4 нед сохранялась высокая диагностическая ценность сочетанного мониторинга β-ХГ и ТВУЗИ (99,5%), увеличивалась значимость ТВУЗИ с 68,6 до 97,1% и лапароскопии с 65,3 до 97,4% (см. таблицу).
В группе проспективного исследования была проведена дооперационная диагностика (по результатам клинико-анамнестических данных, ультразвукового мониторинга и определения β-ХГ) у 350 женщин. При этом срок беременности в среднем составил 4,3±0,2 нед.
Сочетанное применение количественного исследования уровня β-ХГ в сыворотке крови и ТВУЗИ позволили не только установить диагноз, но и провести динамический мониторинг за течением ВБ и эффективностью лечения. Определение β-ХГ в сыворотке крови было проведено всем 350 пациенткам. Качественный анализ был положительным в 100% случаев. Результаты исследований показали, что для постановки диагноза ВБ при наличии ультразвуковых признаков ВБ достаточным фактором был уровень β-ХГ не ниже 1500 МЕ/л.
Таблица. Информативность различных методов диагностики ВБ.
Однократное трансвагинальное сканирование позволило диагностировать ВБ у 247 (70,6%) женщин. Остальным женщинам проводили повторное ТВУЗИ. Визуализация образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности и свободной жидкости в брюшной полости наблюдалась у 124 (35,4%) женщин, образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности без свободной жидкости – у 90 (25,7%). По эктопически расположенному плодному яйцу с живым эмбрионом (с/б+) диагноз был выставлен 78 (22,3%) пациенткам; а по эктопически расположенному эмбриону (с/б‒) – 55 (15,7%). Одним из наиболее достоверных критериев ТВУЗИ являлась визуализация утолщенного от 11 до 25 мм эндометрия без признаков деструкции (у 311 пациенток – 88,9%). Гораздо менее информативными были: расширение полости матки за счет передне-заднего размера от 10 до 26 мм, наличие жидкостного содержимого (гематометры) и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия (у 22 женщин – 6,3%), визуализация М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм (в 17 случаях – 4,8%).
Результаты проведенных исследований позволили установить критерии госпитализации в зависимости от длительности задержки менструации при подозрении на ВБ (рис.1, 2, см. на вклейке).
Таким образом, показана целесообразность внедрения разработанной программы, позволяющей проводить раннюю диагностику ВБ, своевременную госпитализацию в стационар соответствующего уровня для дифференциального выбора оптимального доступа и объема хирургического лечения.
