Угрожающий самопроизвольный выкидыш является наиболее частым осложнением беременности. Согласно литературным данным, 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчивается выкидышем; причем до 80% гестационных потерь приходится на первый триместр [1]. Этиология данной патологии носит многофакторный характер; по данным современных исследователей одним из наиболее значимых патогенетических факторов данной патологии считается нарушение иммунных механизмов, включая факторы врожденного иммунитета [2]. Клетки макрофагального ряда обладают высокой пластичностью и широким спектром действия, в связи с чем им отводится важная роль в патогенезе невынашивания беременности [3]. Моноциты подразделяются на 3 субпопуляции: классически, промежуточно и альтернативно активированные; все они выполняют различные функции [4]. Имеются данные об участии альтернативно активированных моноцитов в формировании иммунологической толерантности к семиаллогенному плоду [5].
Цель исследования. Разработать новый способ прогнозирования самопрозвольного выкидыша у женщин с угрозой прерывания в ранние сроки гестации на основании определения содержания альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, в периферической венозной крови.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование. Всего была исследована 71 женщина в сроке 5–12 недель гестации – пациентки гинекологического отделения стационара клиники, беременность которых осложнилась угрожающим самопроизвольным выкидышем (женщины обследовались согласно протоколу «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» от 16.05.2016 г.). Было проведено наблюдение за женщинами в течение всей беременности и оценка исходов. Своевременными родами завершилась беременность у 54 женщин (1-я группа), самопроизвольным выкидышем (в ранние и поздние сроки беременности) – у 17 женщин (2-я группа). Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь женщин, которая забиралась при поступлении в стационар, до начала сохраняющей терапии. Обогащенную популяцию мононуклеарных клеток периферической крови получали стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-урографина (d=1,06 и d=1,078) при 1500 об/мин в течении 30 минут. Стандартным методом многоцветной проточной цитофлюорометрии на проточном цитометре FACScanto II (Becton Dickinson, USA) с использованием программного обеспечения FACSDiva определяли поверхностный фенотип моноцитов. В работе использовали анти CD14, анти CD16 и анти-CD163 (Invitrogen, USA), меченные перидининхлорофиллом (PerCP), конъюгированные либо с FITC, либо с PE. В гейте моноцитов по интенсивности экспрессии CD14 и CD16 определяли относительное содержание классически активированных (CD14++CD16-), промежуточных (CD14++CD16+) и альтернативно (CD14+CD16++) активированных моноцитов согласно стандартной методике [6] (рис. 1, 2). Доля клеток, экспрессирующих рецептор CD163, оценивалась в гейтах классически, промежуточно и альтернативно активированных моноцитов (рис. 3).
Статистический анализ
Для статистического анализа использовались следующие программы Statistica for Windows 13.0, Microsoft Excel 2010 и MedCalс. Качественные показатели указывались абсолютным значением и определялись показатели частоты абс. (%). С целью оценки значимости межгрупповых различий сравнение категориальных данных проводилось с использованием критерия χ2 с поправкой Йейтса. Значимым пороговым уровнем считали 0,05. Количественные показатели, отличались от нормального распределения и сравнивались методом Мана–Уитни, данные записывались в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Ме (Q25%–Q75%)). Для определения порогового значения в предлагаемом диагностическом способе проводился ROC-анализ. Данные представлены в виде площади под кривой (AUC) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Возраст женщин 2-й группы был выше, чем в 1-й группе, но не имел статистической разницы (32 (28;35) лет и 30 (28;34) лет, соответственно; р>0,05) (табл. 1). Пациентки 2-й группы чаще имели рабочие специальности и привычную интоксикацию в виде табакокурения, по сравнению с 1-й группой. В анамнезе женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем чаще, чем у женщин, беременность которых завершилась своевременными родами, регистрировались острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), хронический рецидивирующий назолабиальный герпес, бесплодие, самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков.
Как видно из данных, приведенных в таблице 2, доля классически активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, не отличалась при сравнении женщин 1-й и 2-й групп (р>0,05). Экспрессия скавенджер рецептора CD163 промежуточными моноцитами была значительно ниже, чем на классически активированных клетках. При этом различия между показателями женщин исследуемых групп отсутствовали (р>0,05). При сравнении содержания альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, между группами выявлено, что у женщин, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем, данный показатель был в 3 раза выше, чем у женщин, беременность которых завершилась своевременными родами (р=0,0007).
На основании полученных данных после проведения ROC-анализа, был разработан способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем путем определения содержания альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, в периферической венозной крови беременной женщины в сроке 5–12 недель беременности до начала сохраняющей терапии. Пороговое значение для моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, рассчитанное на основании ROC-анализа, составило 15,6%. При значении данного показателя 15,6% или выше прогнозируют самопроизвольный выкидыш с высокой точностью – 87,50%, чувствительностью – 90,0% (95% ДИ 55,5–98,3) и специфичностью – 81,8% (95% ДИ 59,7–94,7) (рис. 4), что подтверждает преимущества заявляемого способа. Площадь под ROC-кривой равна 90%.
Обсуждение
Установлено, что ведущими факторами риска развития самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем являются: старший репродуктивный возраст, рабочая специальность, привычная интоксикация в виде табакокурения, а также наличие в анамнезе ОРВИ, рецидивирующего назолабиального герпеса, бесплодия, репродуктивных потерь в виде самопроизвольных выкидышей ранних и поздних сроков, что согласуется с литературными данными [7, 8].
CD163 является гемоглобиновым рецептором – мусорщиком, который специфически экспрессируется на субпопуляциях активированных моноцитов и играет важную роль в иммунном гомеостазе, выполняет протективные, противовоспалительные и иммуномодулирующие функции [9]. CD163 служит диагностическим параметром активации моноцитов при воспалительных заболеваниях [10]. Все популяции моноцитов несут скавенджер рецептор CD163 [11]. В нашем исследовании мы не выявили существенной разницы в уровне содержания классически активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, между исследуемыми группами. Однако в литературе имеются данные о возможности использования данного показателя в качестве предиктора исхода аутоиммунных, онкологических, инфекционных и воспалительных заболеваний [12–14]. Работы, в которых эти клетки оцениваются при беременности единичны и посвящены они преэклампсии [15]. Авторы предполагают взаимосвязь между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и уровнем растворимой формы sCD163 в плазме крови женщин с тяжелыми формами преэклампсии, что, по их мнению, свидетельствует о нарушении модуляции системного воспалительного ответа у этих пациенток.
В литературе нет работ, описывающих изменения содержания альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, при беременности. Мы предполагаем, что альтернативно активированные моноциты, экспрессирующие скавенджер рецептор CD163, в норме необходимы для поддержания иммунного равновесия и пролонгирования беременности за счет регуляции активности иммунокомпетентных клеток и процесса воспаления, которое наблюдается при угрожающем раннем выкидыше.
Заключение
Таким образом, у женщин с угрожающим ранним выкидышем, экспрессия скавенджер рецептора CD163 на моноцитах была максимальной в популяции классически активированных клеток и минимальной в популяции альтернативно активированных клеток. Экспрессия скавенджер рецептора CD163 в популяции альтернативно активированных моноцитов у пациенток с данной патологией зависела от исхода беременности. Полученные данные позволили разработать новый способ прогнозирования самопроизвольного выкидыша у пациенток с угрожающим ранним выкидышем. Раннее прогнозирование выкидыша позволит оптимизировать тактику ведения беременной женщины с угрожающим ранним выкидышем.
