Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена тем, что в структуре перинатальной смертности и заболеваемости недоношенные новорожденные составляют до 85%, а в структуре неонатальной смертности – более 55% [1]. Диагностика угрожающих преждевременных
родов традиционно основана на жалобах пациенток, выявлении повышенного тонуса матки
при пальпации, а также изменений шейки матки: размягчения, укорочения, сглаживания. Однако
данные критерии являются субъективными, а их точность невысока [2–4].
Гипердиагностика угрозы преждевременных родов приводит к необоснованной длительной
госпитализации и назначению лекарственных препаратов (токолитиков и кортикостероидов для
профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного), обладающих серьезными побочными эффектами [5]. Так, при использовании β-миметиков (токолитиков) со стороны матери могут отмечаться тошнота, головная боль, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы в крови пациенток, психическое возбуждение, тахикардия, боль в груди, аритмия, изменения ЭКГ, отек легких и ишемия миокарда; со стороны плода – тахикардия, гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, гипотензия и, возможно, внутрижелудочковые кровоизлияния [6]. Среди побочных эффектов введения кортикостероидов (особенно при неоднократном введении) некоторые исследователи отмечают задержку роста плода, уменьшение площади поверхности головного мозга новорожденных по данным магнитно-резонансной томографии, нарушение функции надпочечников, а из отдаленных последствий – ухудшение зрительной памяти. У матери могут наблюдаться повышение артериального давления, тахикардия, иммуносупрессия, желудочно-кишечные кровотечения, психозы, усиление белкового обмена с отрицательным азотистым балансом [7, 8].
Соответственно, терапия токолитиками и профилактика РДС новорожденного должны быть строго обоснованы, однако до настоящего времени не существует диагностических маркеров, обладающих
высокой чувствительностью и специфичностью в отношении истинной угрозы преждевременных
родов. Достаточно высока прогностическая значимость длины шейки матки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [9]. Во многих зарубежных исследованиях показана высокая диагностическая
ценность биохимического маркера фибронектина [10]. Существует также ряд биохимических показателей, в отношении которых нет однозначного мнения: интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, нефосфорилированный белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ИФРСБ-1), матриксные металлопротеиназы, прокальцитонин, кортикотропин-рилизинг-гормон [11–13].
В связи с этим целью исследования стала разработка дополнительных биохимических маркеров
угрожающих преждевременных родов.
Материал и методы исследования
В настоящее проспективное исследование были включены 52 пациентки, госпитализированные в стационар с симптомами угрозы преждевременных родов. Критериями включения были: одноплодная беременность, срок гестации 28–31 нед, целостность плодных оболочек; критерием исключения – наличие кровяных выделений из половых путей. Отбирались пациентки с длиной шейки матки по данным УЗИ от 15 до 40 мм (в среднем 27±5,3 мм). Именно в данном диапазоне длины шейки матки наиболее сложно оценить вероятность преждевременных родов и определить оптимальную тактику ведения, тогда как при длине шейки матки более 40 мм риск преждевременных родов отсутствует, а при длине менее 15 мм превышает 50% [14].
Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований, всем беременным выполнялось УЗИ с помощью аппаратов Acuson 128/10 и Logic 500 производства США. Фетометрия, плацентометрия, определение количества околоплодных вод, УЗИ шейки матки проводились по общепринятой методике.
Концентрации ИФРБП-1 и ИЛ-6 измеряли в мазке из цервикального канала методом иммуноферментного анализа. Мазок брали у пациенток во время осмотра шейки матки в зеркалах при помощи дакронового тампона, который помещали в цервикальный канал на 15 сек до достижения насыщения. Затем тампон переносили в полипропиленовую пробирку, содержащую 1 мл буфера (1 мл буферного раствора на основе 50 mM трис-(гидроксиметил)-аминометана, pH 7,2, содержащего 1% бычьего сывороточного альбумина, 5 мМ этилен-диаминтетрауксусной кислоты, 5 мМ фенилетилсульфонфторида, и 0,5 Ед/мл апротинина), результатом являлось 7,7-кратное разведение цервико-вагинального секрета. Для количественного определения человеческого ИЛ-6 использовали иммуноферментный набор The BioSource Human IL-6 ELISA (Бельгия). Количественное определение ИФРСБ-1 в цервико-вагинальном секрете проводили с помощью иммуноферментного набора ИФРСБ-1 ELISA производства BIOSERV Diagnostics (Германия).
Определение концентрации прогестерона и эстриола в слюне проводили с помощью иммуноферментных наборов Salivary Progesterone ELISA и Salivary Free Estriol ELISA фирмы DRG
(Германия). Слюну собирали в пробирку IBL SaliCap® с использованием соломинки. Собирали
не менее 0,5 мл жидкости. Образцы замораживали при –20°C перед тестированием, после оттаивания перемешивали и центрифугировали 10 мин при 2000–3000 xg для удаления присутствующих
частиц.
Всем пациенткам проводилась токолитическая терапия β-миметиками путем внутривенной
инфузии с последующим переходом на таблетированную форму после купирования симптомов, а
также профилактика РДС новорожденного путем внутримышечного введения дексаметазона в дозе
12 мг дважды с интервалом в 12 ч. Статистическая обработка проводилась с помощью программ MedCalc, Statistica.
Результаты исследования и обсуждение
Из 52 пациенток преждевременно родили 14 (26,9%), причем роды до 34 нед произошли у 4,
в 34–37 нед – у 10 пациенток. Пациентки, родившие преждевременно, составили первую группу
(n=14), родившие своевременно – вторую (n=38). Нами были выявлены достоверные различия в
уровне ИЛ-6 у пациенток, родивших преждевременно и своевременно. Так, у пациенток, родивших своевременно, медиана уровня ИЛ-6 составила 116,37 пг/мл (10-й процентиль – 6,99 пг/мл,
90-й – 252,57 пг/мл). В то же время в группе пациенток, у которых наступили преждевременные роды,
медиана уровня ИЛ-6 была равна 227,66 пг/мл (10-й и 90-й процентили – 86,88 и 328,81 пг/мл
соответственно), что почти вдвое выше, чем во второй группе. Полученные нами различия можно
считать достоверными (U-критерий Манна–Уитни, р<0,05).
В процессе исследования была проанализирована связь между частотой преждевременных родов
и уровнем ИЛ-6. Среди пациенток, у которых уровень ИЛ-6 был меньше 100 пг/мл, преждевременно родили 3 (13,6% наблюдений); среди пациенток, у которых уровень ИЛ-6 соответствовал значениям 100–200 пг/мл, преждевременно родили 3 (27,3% наблюдений); среди пациенток с уровнем ИЛ-6 200–300 пг/мл преждевременно родили 5 (38,5% наблюдений); среди пациенток с уровнем ИЛ-6 больше 300 пг/мл преждевременно родили 3 (50,0% наблюдений) (рис. 1).
Для выявления порогового уровня ИЛ-6, при котором происходит значительное увеличение вероятности преждевременных родов, нами проведен анализ с построением ROC-кривой
(от англ. receiver operating characteristic – зависимость количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированных отрицательных объектов).
По данным ROC-анализа оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (100,0
и 42,1% соответственно) диагностического теста отмечается при уровне ИЛ-6 66,79 пг/мл. При
этом прогностическая ценность положительного результата составляет 38,9%, а прогностическая
ценность отрицательного результата – 100,0%. Для получения численного значения клинической значимости теста использовался показатель AUC (Area Under Curve). В данном случае показатель AUC равен 0,724, что характеризует качество модели как «хорошее» (рис. 2).
При исследовании ИФРСБ-1 в цервикальном секрете нами не было выявлено достоверных различий у пациенток, родивших преждевременно и своевременно. Так, в группе пациенток, родивших своевременно, медиана уровня ИФРСБ-1 составила 3,78 нг/мл (10-й и 90-й процентили – 2,42 нг/мл
и 53,19 нг/мл соответственно). В то же время в группе пациенток, у которых наступили преждевременные роды, медиана уровня ИФРСБ-1 составила 4,81 нг/мл (10-й и 90-й процентили –
3,02 нг/мл и 12,67 нг/мл), U-критерий Манна–Уитни, р>0,05.
С увеличением уровня ИФРСБ-1 в цервикальном секрете риск преждевременных родов не возрастает. Так, у пациенток, имеющих уровень ИФРСБ-1 <10 нг/мл, преждевременные роды произошли в 23,1% наблюдений, а среди пациенток, имеющих уровень ИФРСБ-1≥10 нг/мл, преждевременные роды произошли у 20,0%, то есть риск преждевременных родов примерно одинаков. В данном случае показатель AUC равен 0,532, что характеризует качество модели как неудовлетворительное.
Уровень прогестерона в слюне обследованных пациенток колебался от 760 до 5500 пг/мл,
медиана составила 1936,7±488,6. В первой группе медиана концентрации прогестерона составила
2125,3 пг/мл, во второй – 1937,6 пг/мл (различия недостоверны). Отсутствие прогностической значимости прогестерона в слюне в отношении родов до 37 нед подтверждается данными ROC-анализа. При пороговом уровне 2835 пг/мл отмечаются крайне низкие чувствительность и специфичность: 58,3 и 18,2% соответственно (отношение шансов 0,31, показатель AUC 0,503).
Концентрация эстриола в слюне колебалась от 4,93 до 267,8 пг/мл (медиана составила 53,44, 10-й
и 90-й процентили – 16,1 и 165,4 пг/мл). У пациенток, родивших своевременно, эстриол принимал
значения от 16 до 185 пг/мл (медиана 53,5, 10-й и 90-й процентили – 20,8–141,5 пг/мл), у родивших преждевременно – от 4,93 до 267,7 пг/мл (медиана 46,9, 10-й и 90-й процентили – 10,8–196,1 пг/мл, р>0,05).
Учитывая отсутствие достоверных различий в абсолютных показателях концентраций гормонов,
был также проведен анализ соотношения концентраций прогестерона и эстриола. Однако также
не выявлено достоверных отличий в соотношении прогестерон/эстриол у пациенток, родивших
своевременно и преждевременно. Соотношение гормонов колебалось от 6,8 до 463 (медиана 39,
10-й и 90-й процентили – 11,3 и 137,2). По данным ROC-анализа, при пороговом уровне соотношения прогестерон/эстриол более 45,8 отмечается чувствительность диагностического теста 66,7,
специфичность 60,7%, прогностическая ценность положительного результата 38,1%, прогностическая значимость отрицательного результата 83,3%. Показатель AUC в данном случае 0,619, что превосходит аналогичный показатель для изолированных данных по концентрации прогестерона
или эстриола, но не позволяет отнести тест к значимым диагностическим критериям (отношение
шансов 3,1, доверительный интервал 0,8–11,4). Диагностический фактор считается значимым,
если и отношение шансов, и его доверительные интервалы больше 1, в данном случае нижняя граница доверительного интервала 0,8.
Таким образом, по данным нашего исследования, из биохимических маркеров наибольшей значимостью в прогнозировании преждевременных родов обладает концентрация ИЛ-6 в цервикальном секрете.
Как было выявлено ранее [14], пороговой длиной шейки матки по данным УЗИ, при которой
происходит резкое повышение частоты преждевременных родов, является длина 26 мм. В данном исследовании частота преждевременных родов у пациенток с длиной шейки матки 26 мм и менее
почти в 2 раза превышала частоту преждевременных родов при длине шейки более 26 мм, и составила 35 и 18% соответственно. Чувствительность и специфичность критерия – 64 и 68%, прогностическая значимость положительного результата – 34%, отрицательного результата – 81%. При использовании одновременно измерения длины шейки матки и ИЛ-6 чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата повышаются до 100%, прогностическая ценность положительного результата – до 47,2%.
Далее для расчета вероятности преждевременных родов с учетом вновь предложенного биохимического критерия (концентрация ИЛ-6) и широко используемого ультразвукового (длина
шейки матки) критерия нами построена модель логистической регрессии (рис. 3 см. на вклейке).
Отношение шансов для модели составляет 7,6 (доверительный интервал 1,12–52), что свидетельствует о значимости диагностических факторов.
Заключение
В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как мультифакторный синдром.
Точные причины, приводящие к преждевременным родам, остаются до конца не изученными. Выделяют следующие основные патогенетические пути реализации данного синдрома: воспаление в децидуальной ткани, амнионе или хорионе, стресс матери и/или плода (реализуется через гормональные взаимодействия), плацентарное или децидуальное кровотечение и механическое перерастяжение матки [15]. Все биохимические пути инициации спонтанной преждевременной родовой деятельности проходят через общую завершающую стадию. В конечном счете, началу
спонтанной родовой деятельности, как при преждевременных, так и при своевременных родах предшествует образование простагландинов и протеаз. При этом ИЛ-6 стимулирует синтез простагландинов в амнионе, хорионе, децидуальной ткани, что приводит к структурным изменениям соединительной ткани, реорганизации шейки матки [16, 17]. То есть ИЛ-6 участвует в развитии родовой деятельности, независимо от причины, что согласуется с результатами нашего исследования.
Фосфорилированная субъединица ИФРСБ-1 является подтвержденным маркером преждевременных
родов. Нефосфорилированный ИФРСБ-1 в амниотической жидкости обнаруживается в 100–1000 раз
большей концентрации, чем в плазме, и может быть маркером подтекания околоплодных вод. В отношении нефосфорилированной субъединицы имеются единичные публикации [18]. Предполагается, что повышенная концентрация ИФРСБ-1 в цервикальном секрете может свидетельствовать о микроповреждениях плодных оболочек. В нашем исследовании не получено подтверждения прогностической ценности количественного определения нефосфорилированного ИФРСБ-1, что совпадает с данными I. Vogela (2004) [18].
Нами также не было выявлено достоверных различий в концентрации прогестерона и эстриола
между пациентками, родившими преждевременно и своевременно. Напротив, Lachelin и соавт. (2009)
были выявлены достоверные различия в концентрации прогестерона в слюне между пациентками со
своевременными и преждевременными родами [19]. Противоречивые данные, возможно, объясняются различными выборками пациенток. В исследование Lachelin и соавт. были включены пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или осложненным течением данной беременности, тогда как в наше – только беременные с симптомами угрожающих преждевременных родов. Авторами, подобно нам, не было получено достоверных различий в концентрации эстриола в слюне, а соотношение прогестерон/эстриол имело значимость за счет разницы в уровне прогестерона.
Таким образом, из исследованных биохимических маркеров диагностической значимостью
обладает только ИЛ-6, а сочетание определения концентрации ИЛ-6 в цервикальном секрете с
измерением длины шейки матки по данным УЗИ позволяет более точно рассчитать вероятность
преждевременных родов. Концентрация ИЛ-6 обладает высокой (до 100%) прогностической
ценностью отрицательного результата, в нашей работе – преждевременных родов. Концентрация
ИЛ-6 в цервикальном секрете менее 66,7 пг/мл позволяет с высокой точностью выделить контингент пациенток с низким риском преждевременных родов и, соответственно, избежать необоснованной госпитализации и длительной терапии.
