Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками (ТПС) до настоящего времени остается приоритетной научной проблемой. В настоящее время традиционная методика включает в себя оперативное лечение, направленное на механическое разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб. Исследования, оценивающие эффективность противоспаечных барьеров, посвящены при этом исключительно оценке рецидива и формированию послеоперационных спаек и не учитывают частоту восстановления фертильности.
Считается, что лапароскопический доступ является оптимальным в отношении формирования послеоперационных спаек. Однако, согласно данным рандомизированного исследования, в ходе которого выполнялось сравнение лапаротомического и лапароскопического доступов в случае наличия дистальных спаек в малом тазу у 224 пациенток с бесплодием, достоверных отличий в частоте наступления беременности в течение 24 месяцев послеоперационного наблюдения выявлено не было (43,7 и 41,6% соответственно) [1].
До настоящего времени патогенез бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу остается неизвестным. С одной стороны, этот факт можно объяснить нарушением анатомии органов малого таза, в частности изменением анатомии и функции маточных труб. С другой стороны, непонятными остаются причины бесплодия при спаечном процессе в малом тазу и сохраненной проходимости маточных труб.
Как это ни парадоксально, единства в терминологии дистальной трубной окклюзии не существует. Наиболее детально отражает степень нарушения проходимости следующая описательная система [2], которая является актуальной и по сей день:
- окклюзия фимбриального отдела – состояние, при котором имеют место перифимбриальные или интрафимбриальные спайки, «склеивание» фимбрий, частичный фимоз (при котором фимбрии закрыты трубной серозной оболочкой). Надо отметить, что данный вид окклюзии порою сложно дифференцировать от истинного гидросальпинкса. Этот вид проходимости маточных труб не является абсолютным фактором бесплодия;
- ампулярная окклюзия – полная окклюзия ампулы трубы, при которой не видно фимбриального отдела. Это состояние и является классическим гидросальпинксом;
- среднетубарная, или проксимальная окклюзия – нарушение проходимости в других отделах маточной трубы.
Критерием эффективности лечения больных с бесплодием и спаечным процессом в малом тазу может являться только показатель наступления маточной беременности. Показатель эффективности лечения тазовых перитонеальных спаек – результаты контрольной лапароскопии, доказывающей их отсутствие либо снижение степени выраженности.
Целью настоящего исследования стала оценка отдаленных результатов лечения пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками (наступление маточной беременности).
Материал и методы исследования
Для оценки отдаленных результатов лечения был проведен анализ эффективности лечения бесплодия у 140 пациенток с ТПС и бесплодием, которым была проведена лапароскопия в сочетании с гистероскопией на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН в отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии Городской клинической больницы № 79 (Москва). Все пациентки прошли стандартное обследование, был исключен мужской фактор бесплодия. Оценивалась частота наступления беременности после проведенного лечения в течение 24 месяцев.
Все пациентки в зависимости от стадии спаечного процесса (в соответствии с классификацией аднексальных спаек Американского общества фертильности – AFS [2]) были разделены на 2 группы: 1-ю составили 33 (23,6%) пациентки со спаечным процессом I–II стадии, 2-ю – 107 (76,4%) пациенток с процессом 3–4-й стадии. Критерии исключения из групп были следующие:
- наличие оперативных вмешательств на брюшной полости любым доступом в анамнезе;
- наличие эндометриоза, диагностированного при проведении лапароскопии (наружного генитального эндометриоза, в том числе эндометриоидных кист яичника);
- острые гинекологические заболевания;
- злокачественные заболевания женской половой сферы и пограничные опухоли яичников;
- гормональная терапия в течение 4 месяцев до проведения исследования;
- беременность и лактация в течение предшествующих 3 месяцев.
Лапароскопия проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. C целью минимизации риска ранения полых органов у пациенток с высоким риском распространенного спаечного процесса введение иглы Вереша и первого троакара осуществлялось в точке Палмера в соответствии с международными рекомендациями [3]. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2, подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлятора фирмы «Olympus». Введение троакаров осуществлялось в латеральных подвздошно-паховых областях после предварительной трансиллюминации передней брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной полости. В ходе операции захват тканей и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких зажимов. Разделение спаек производилось тупым и острым путем с применением диссектора, микроножниц, лазерной или плазменной энергии. Гемостаз осуществляли с применением биполярной коагуляции. Состояние полости матки и ее слизистой оболочки оценивалось при жидкостной гистероскопии, которая проводилась с помощью жесткого 7-миллиметрового гистероскопа фирмы Karl Storz после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара. В качестве среды для расширения цервикального канала использовали изотонический раствор хлорида натрия. Соскобы эндометрия были отправлены для гистологического исследования.
Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows Для оценки значимости расхождения частот использовался критерий χ². При вычислении корреляции признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия между группами считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст обследованных женщин варьировал от 25 до 44 лет (33,2±0,4). Все пациентки обратились в клинику с жалобами на бесплодие, из них 54 (38,5%) больных – с первичным бесплодием, 86 (61,5%) – с вторичным. Средняя длительность бесплодия у пациенток с первичным бесплодием составила 3,6±0,2 года, с вторичным – 3,2±0,3 года и достоверно не отличалась от показателей первой группы. Данные ретроспективного анализа состояния репродуктивной системы обследованных пациенток представлены нами ранее [4].
Анализ анамнестических данных показал, что 109 пациенток (77,9%) ранее получали консервативную терапию по поводу бесплодия, которая, однако, не привела к наступлению беременности. УВЧ-терапию получили 72 (51,4%) пациентки, лекарственный электрофорез – 76 (54,4%), ультразвуковую терапию – 86 (61,4%), магнтитерапию – 46 (32,9%). Индукция овуляции и использование вспомогательных репродуктивных технологий (включая искусственную инсеминацию и программу ЭКО) были проведены 47 (33,6%) и 36 (25,7%) пациенткам соответственно. Лечение ранее не проводилось лишь 31 (22,1%) пациентке с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием.
Как следует из приведенных данных, большинство пациенток ранее получали консервативную терапию по поводу бесплодия и спаечного процесса в малом тазу, проведение которой не увенчалось успехом. У четвертой части пациенток ранее проводилось лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, практически у половины пациенток были использованы различные методы физиотерапевтического лечения.
В ходе гистероскопии и последующего гистологического исследования образцов эндометрия было установлено, что частота внутриматочной патологии коррелировала (коэффициент 0,63) со стадией спаечного процесса, диагностированного при проведении лапароскопии: хронический эндометрит выявлен у 2 (6,1%) пациенток первой группы и у 15 (14,0) второй (p<0,05), внутриматочные синехии – у 1 (3,1%) и 7 (6,5%) соответственно (р>0,05), гиперплазия эндометрия – у 4 (12,1%) и 20 (18,7%) соответственно (р>0,05), полипы эндометрия – у 6 (18,1%) и 35 (32,7%) соответственно (p<0,05). Патологии эндометрия выявлено не было у 30 (28,1%) пациенток первой группы и 4 (12,1%) второй (p<0,05).
Согласно полученным данным, частота внутриматочной патологии при тазовых перитонеальных спайках составила 28,1% при спаечном процессе 1–2-й стадии распространения и 39,4% – при 3–4-й стадии. Наиболее часто выявлялись полипы и гиперплазия эндометрия, в 14% случаев при 3–4-й стадии распространения спаечного процесса был диагностирован хронический эндометрит. Вероятнее всего, в случае наличия ТПС механизм бесплодия является многокомпонентным.
Формирование спаек связано с реакцией брюшины на воспаление, точнее, на формирующуюся в результате данного патологического процесса гипоксию. В образовании спаек участвует большое количество клеток (макрофаги, нейтрофилы), макромолекул и факторов роста (сосудистый эндотелиальный фактор роста и его рецепторы, фактор роста гепатоцитов, фактор роста фибробластов и др.) [5]. В литературе, например, представлены данные об изменении состояния ангиогенеза на фоне воспаления при хроническом эндометрите, что посредством паракринных механизмов приводит к ремоделированию сосудистой сети, нарушению «окна имплантации» и снижает условия для имплантации [6]. Не исключено, что подобные патогенетические механизмы имеют место и при спаечном процессе в малом тазу.
Тазовые перитонеальные спайки также являются проявлением хронического воспаления. Известно, что изменения сосудистой сети при воспалении может быть разделено на 2 фазы. Во время первой, которая продолжается в течение 24 часов, преобладают функциональные изменения – дилатация сосудов, повышение проницаемости, активация эндотелия и диапедез. В течение второй фазы воспаления на фоне продолжающихся функциональных изменений возникают структурные: ремоделирование сосудистой сети, повышение митотической активности эндотелия и перицитов. Именно эти фазы и являются патофизиологической основой подразделения фаз воспаления на «острую» и «хроническую». Интересен тот факт, что реакция микроциркуляторного русла на хроническое воспаление зависит от определенного набора генетической информации [7]. Однако до сих пор не выявлена взаимосвязь между реакцией сосудистого русла и резистентностью к воспалению.
Согласно поставленным целям и задачам исследования, был проведен анализ выполненных объемов оперативного лечения лапароскопическим доступом (табл. 1). Вид хирургического лечения определялся видом окклюзии маточных труб.
Проведенный анализ показал, что наиболее часто пациенткам с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием требовалось выполнение фимбриопластики и сальпингонеостомии. При этом частота выполнения данных манипуляций не имела отличий в зависимости от стадии распространения спаечного процесса. Выполнение тубэктомии было необходимым только при наличии спаечного процесса 3–4-й стадии распространения. При проксимальной окклюзии маточных труб с одинаковой частотой проводилось создание тубо-корнуальных анастомозов, независимо от распространенности. Данные проведенного анализа подтверждают неполноценность существующей классификации, не позволяющей отражать в полной мере объем необходимого хирургического вмешательства.
Учитывая тот факт, что целью настоящего исследования являлась оценка отделенных результатов лечения пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками, было решено провести анализ отдаленных результатов лечения пациенток в зависимости от стадии спаечного процесса. В пределах данного исследования от анализа частоты восстановления репродуктивной функции в зависимости от объема оперативного лечения решено было отказаться. Это связано с тем, что у одной пациентки могли выполняться сразу несколько вариантов оперативного лечения, и в данном случае отсутствовала необходимая рандомизация. В табл. 2 представлены данные об эффективности лечения, то еесть о частоте наступления беременности в динамике в течение всего периода наблюдения (24 месяца).
Полученные результаты совпадают с данными литературы о частоте восстановления репродуктивной функции после лапароскопического лечения спаечного процесса в малом тазу. Проведенный анализ показал, что основная масса исследований, посвященных изучению корреляции между стадией спаечного процесса и частотой восстановления репродуктивной функции, доказывает наличие такой взаимосвязи [8]. В противовес этому, ряд ученых считают существующую классификацию неполноценной, не отражающей истинную степень повреждения маточных труб и, как следствие, не дающей возможность прогнозировать восстановление фертильности [9].
Результаты настоящего исследования доказали, что наиболее высока вероятность наступления маточной беременности через 6–12 месяцев послеоперационного периода. Наиболее низкая – после года наблюдения, независимо от стадии спаечного процесса, диагностированного при лапароскопии. По всей вероятности, при отсутствии беременности в течение этого периода времени пациентке должно быть рекомендовано использование вспомогательных репродуктивных технологий. Тем более что согласно данным исследований, частота маточной беременности после сальпингоовариолизиса и фимбриопластики в программах ВРТ составляет 50–60% [10].
Споры в литературе относительно эффективности восстановления репродуктивной функции в результате лапароскопического лечения по сравнению с эффективностью ВРТ у пациенток с бесплодием и спаечным процессом в малом тазу продолжаются. В исследовании 2010 года, включавшем в себя 533 пациентки с трубным фактором бесплодия, показана высокая частота наступления маточной беременности в результате микрохирургического лечения (43,4 и 28,4% соответственно) [11]. Доказано также, что распространенность и тяжесть спаечного процесса достоверно снижаются в результате проведенного лапароскопического адгезиолизиса. При этом первоначальная распространенность не определяет степень выраженности рецидива [12].
Вопросы послеоперационной профилактики спаечного процесса также до настоящего времени не решены. В исследованиях (1982–2008 гг.) не доказана эффективность ни гидротубации, ни контрольной лапароскопии в отношении частоты наступления беременности [9]. Выявление новых патогенетических механизмов позволит воздействовать на процесс формирования спаек не только на этапе хирургического лечения, но и на первичных этапах их образования в острой стадии воспалительного процесса. Поиск новых критериев для прогнозирования восстановления частоты репродуктивной функции позволит более дифференцированно подходить к пациенткам с ТПС и бесплодием, в том числе определять показания для использования ВРТ.
Выводы
При бесплодии, обусловленном средними и тяжелыми формами спаечного процесса, частота наступления маточной беременности после хирургического лечения пациенток не превышает 25%. При этом проходимость маточных труб удается восстановить в 85–90% случаев.
При 1–2-й стадии распространения спаечного процесса в малом тазу частота внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием составляет 39,4%, при 3–4-й стадии – 72%.
У пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками 3–4-й стадии проведение лапароскопии позволяет выявить степень распространения процесса и прогнозировать вероятность наступления беременности. Учитывая низкую частоту восстановления фертильности у этой группы больных, пациенткам рекомендовано использование методов вспомогательных репродуктивных технологий.
