Наиболее эффективными методами профилактики рака шейки матки являются вакцинация и лечение предраковых заболеваний шейки матки после их выявления [1]. Если проводить терапию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) своевременно и эффективно, можно полностью излечить пациентку и предотвратить прогрессию в злокачественную опухоль [2].
Рак шейки матки наиболее часто встречается у женщин старшей возрастной группы; однако, в последнее время участились случаи диагностики начальных форм рака репродуктивной системы у женщин молодого возраста [3, 4]. В связи с этим определенный интерес представляет знание заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки у женщин в зависимости от возраста. На основании этих данных мы можем выделить группу женщин определенного возраста для более пристального проведения скрининга на рак шейки матки и обосновать его необходимость для управляющих медицинских организаций [5].
В настоящее время отмечается тенденция к омоложению рака эндометрия в регионах; исследователи настаивают на необходимости проведения профилактического курса терапии с учетом морфологического контроля эндометрия [6]. Перспективной является консолидация пациенток высокой группы риска по развитию онкологического процесса эндометрия в одном учреждении с целью проведения диагностики, оперативного лечения – при необходимости и назначения эффективного лечения. Авторы показывают, что зачастую после проведения хирургического этапа лечения аномального маточного кровотечения гормональная терапия назначается на короткий период времени или не назначается совсем, что является недостаточным для профилактики рака эндометрия в будущем [7].
Целью исследования явился анализ структуры гинекологических заболеваний и объема оперативного вмешательства у пациенток кабинета патологии шейки матки и эндометрия в разных возрастных группах.
Материалы и методы
Проведено эпидемиологическое описательное исследование заболеваемости и распространенности гинекологической патологии у пациенток кабинета патологии шейки матки на базе ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ и Консультативно-диагностической поликлиники Екатеринбургского клинического перинатального центра (ЕКПЦ) в 2022–2023 гг. Анализировали показатели взрослого женского населения.
В кабинете патологии шейки матки и эндометрия КДП ЕКПЦ были проведены различные манипуляции 412 пациенткам. Для исследования отобрали группу женщин, которые имели полный объем диагностических исследований: общеклинические анализы, кольпоскопию – для пациенток с патологией шейки матки, цитологическое исследование с шейки матки, морфологическое исследование ткани шейки матки, влагалища, эндометрия или вульвы. Всего 369 пациенток (n=369).
Пациентки в возрасте от 18 до 20 лет составили 7/369 (1,9%), в возрасте 21–30 лет – 73/369 (19,7%), с 31 до 40 лет – 168/369 (45,5%), в возрасте 41–50 лет – 64/369 (17,3%), 51–60 лет – 22/369 (5,96%), 61–70 лет – 23/369 (6,2%), 71 год и старше – 12/369 (3,3%).
Для проведения сравнительного анализа структуры заболеваний шейки матки и эндометрия мы разделили пациенток на 3 группы в зависимости от возраста (ориентируясь на классификацию ВОЗ).
Группа 1 – женщины, получившие медицинскую помощь в кабинете патологии шейки матки и эндометрия, в возрасте от 18 до 44 лет (молодой возраст по ВОЗ), n=290.
Группа 2 – женщины, получившие медицинскую помощь в кабинете патологии шейки матки и эндометрия, в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст по ВОЗ), n=44.
Группа 3 – женщины, получившие медицинскую помощь в кабинете патологии шейки матки и эндометрия, в возрасте от 60 до 74 лет (пожилой возраст по ВОЗ), n=30.
Все женщины, принимавшие участие в исследовании, были направлены врачами женских консультаций города Екатеринбурга согласно приказу 521-п от 16.03.2022 «Об организации медицинской помощи пациенткам с патологией шейки матки и эндометрия на территории города Екатеринбурга». Медицинская помощь осуществлялась в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”», а также с клиническими рекомендациями.
Все манипуляции на шейке матки, влагалище и вульве проводились под контролем видеокольпоскопа МК-200 «Сканер» с возможностью использования визуального метода VIA, архивирования снимков на бумажном носителе в цвете. Обработка растворами с низкочастотным ультразвуком выполнялась на аппарате ультразвуковом хирургическом АУЗХ-100 «Фотек» (для проведения полостных и внеполостных кавитаций). Биопсия тканей, эксцизия шейки матки (LLETZ), электроконизация шейки матки, аргоноплазменная коагуляция шейки матки производились на аппарате электрохирургическом высокочастотном с аргонусиленной коагуляцией ЭХВЧа-140 «Фотек». Эвакуация дыма во время манипуляций осуществлялась с применением аппарата для аспирации дыма АСД – «Фотек». Лазерная вапоризация тканей выполнялась на аппарате лазерном хирургическом фотодинамического и гипертермического режимов воздействия «Лахта-Милон». «Офисная» гистероскопия выполнялась с применением эндоскопической видеокамеры «SOPRO-181», позволяющей проводить в амбулаторных условиях процедуру без инструментальной дилятации цервикального канала и обезболивания.
Авторы проанализировали структуру гинекологических заболеваний пациенток разных возрастных групп и перечень медицинских манипуляций в каждой группе.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с применением методов описательной статистики в таблице Excel. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), представленное в форме M (SD).
Результаты
Средний возраст пациенток группы 1 составил 33,76 (6,07) года. После проведения полного диагностического объема мероприятий, в том числе и гистологического исследования ткани шейки матки, влагалища или вульвы, авторы получили следующие данные по структуре заболеваний. Частота встречаемости CIN I составила 69/290 (23,79%), CIN II – 139/290 (47,93%), CIN III – 41/290 (14,13%); доброкачественные заболевания и нормальное состояние шейки матки (лейкоплакия, истинная эрозия, нормальный эпителий шейки матки) – 58/290 (20%), гиперпластические заболевания эндометрия – 17/290 (5,86%), рак шейки матки – 5/290 (1,72%), вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) – 0.
Средний возраст пациенток группы 2 составил 50,89 (4,09) года. Структура заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы и эндометрия представлена следующим образом: частота CIN I – 13/44 (29,55%), CIN II – 18/44 (40,91%), CIN III – 7/44 (15,91%); доброкачественные заболевания шейки матки – 11/44 (25%), рак шейки матки – 1/44 (2,27%), гиперпластический процесс эндометрия – 2/44 (4,55%), VIN – 1/44 (2,27%).
Средний возраст пациенток группы 3 составил 67,13 (3,86) года. Структура заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы и эндометрия представлена следующим образом: частота CIN I – 5/30 (16,67%), CIN II – 18/30 (60%), CIN III – 4/30 (13,33%); доброкачественные заболевания шейки матки – 6/30 (20%), рак шейки матки – 0, гиперпластический процесс эндометрия – 0, VIN – 3/30 (10%).
При проведении сравнительного анализа структуры заболеваний шейки матки, вульвы и эндометрия у женщин разных возрастных групп мы выявили следующие особенности (табл. 1). CIN I чаще выявляется у женщин группы 2; однако CIN II чаще всего выявляется у женщин группы 3; CIN III во всех трех группах встречается практически с одинаковой частотой – 14,13, 15,91 и 13,33% соответственно. Частота встречаемости доброкачественных заболеваний и рака шейки матки, гиперпластических процессов эндометрия не зависит от возраста пациента. VIN не регистрируется в группе 1, а в группе 3 встречается с частотой 2,27% (табл. 1).
При анализе объема оперативных вмешательств кабинета патологии шейки матки и эндометрия авторы выявили следующие особенности (табл. 2). Пациенткам группы 1 в 289/290 (99,66%) случаев проводилась обработка половых путей растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ). Лечебно-диагностические процедуры шейки матки: точечная/мультифокальная биопсия – в 153/290 (52,76%), LLETZ – в 25/290 (8,62%), электроконизация шейки матки – в 81/290 (27,93%), аргоноплазменная коагуляция (АПК) шейки матки – в 200/290 (69%), лазерная вапоризация (ЛВ) шейки матки – в 58/290 (20%), диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) шейки матки – в 5/290 (1,72%), полипэктомия шейки матки – в 3/290 (1,03%), выскабливание цервикального канала – в 109/290 (37,59%) случаях. Операции на теле матки: аспират из полости матки (пайпель-биопсия) – в 27/290 (9,31%), «офисная» гистероскопия – в 19/290 (6,55%), введение и удаление внутриматочной спирали (ВМС) – 0. У пациенток группы 1 не было ни одной биопсии сводов влагалища.
Пациенткам группы 2 в 44/44 (100%) случаях проводилась обработка половых путей растворами, кавитированными НЧУЗ. Лечебно-диагностические процедуры шейки матки: точечная/мультифокальная биопсия – в 17/44 (38,64%), LLETZ – в 2/44 (4,55%), электроконизация шейки матки – в 20/44 (45,45%), АПК шейки матки – в 37/44 (84,09%), ЛВ шейки матки – 0, ДЭК шейки матки – в 3/44 (6,82%), полипэктомия шейки матки – в 2/44 (4,55%), выскабливание цервикального канала – в 28/44 (63,64%) случаях. Операции на теле матки: аспират из полости матки (пайпель-биопсия) – в 3/44 (6,82%), «офисная» гистероскопия – 0, введение и удаление ВМС – 0. У пациенток группы 2 биопсия сводов влагалища была проведена в 2/44 (4,55%) случаях.
Пациенткам группы 3 в 28/30 (93,33%) случаях проводилась обработка половых путей растворами, кавитированными НЧУЗ. Лечебно-диагностические процедуры шейки матки: точечная/мультифокальная биопсия – в 14/30 (46,67%), LLETZ – в 3/30 (10%), электроконизация шейки матки – в 11/30 (36,67%), АПК шейки матки – в 27/30 (90%), ЛВ шейки матки – в 1/30 (3,33%), ДЭК шейки матки – в 1/30 (3,33%), полипэктомия шейки матки – 0, выскабливание цервикального канала – в 20/30 (66,67%) случаях. Операции на теле матки: аспират из полости матки (пайпель-биопсия) – в 11/30 (36,67%), «офисная» гистероскопия – 0, введение и удаление ВМС – 0 случаев. У пациенток группы 3 биопсия сводов влагалища была проведена в 1/30 (3,33%) случае.
Обсуждение
Применение растворов, кавитированных НЧУЗ, реже всего осуществлялось у пациенток группы 3 – в 28/30 (93,3%) по сравнению с пациентками группы 1 и 2 (табл. 2). Методика лечения гинекологических заболеваний с применением НЧУЗ описана во многих научных трудах и широко применяется в России и за рубежом, демонстрируя великолепные результаты [8–13]. В кабинете патологии шейки матки чаще всего этот метод использовался непосредственно перед оперативным вмешательством для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после манипуляций (особенной у женщин с указанием на цервициты и вагиниты в анамнезе). С практической точки зрения эти данные говорят о том, что воспалительные заболевания нижних отделов репродуктивного тракта встречаются чаще у пациенток репродуктивного возраста, следовательно, применение НЧУЗ у них особенно оправдано. Тогда как у женщин старшего возраста, помимо НЧУЗ, для ускорения репаративных способностей тканей требуется еще и применение локальных эстрогенов [13].
Авторы не выявили статистически значимых различий в частоте биопсии шейки матки (точечной или мультифокальной), электроконизации шейки матки и лечебно-диагностического выскабливания цервикального канала; а также в частоте таких манипуляций, как пайпель-биопсия (аспират из полости матки), введение и удаление ВМС, биопсия сводов влагалища. Это говорит о высокой частоте применения диагностических процедур (например, биопсия шейки матки) для верификации диагноза и определения объема оперативного лечения у пациентов разных возрастных групп. Также следует отметить высокий процент проведения процедуры выскабливания цервикального канала сразу после электроконизации или LLETZ, как и описано в клинических рекомендациях 2020 г., вне зависимости от возраста пациента [14].
LLETZ выполняется гораздо реже (группа 1 – 8,62%, группа 2 – 4,55% и группа 3 – 10%) по сравнению с электроконизацией шейки матки (группа 1 – 27,93%, группа 2 – 45,45%, группа 3 – 36,67%) во всех возрастных группах. Данная тенденция определяется только выбором хирурга, проводящего операцию, с учетом диагноза, данных дообследования и возраста пациентки. Данные литературы говорят о сравнимой эффективности обеих процедур [15].
Реже всего электроконизация шейки матки выполнялась у женщин группы 1 в пользу LLETZ. Вероятно, это может быть связано с желанием докторов, проводящих манипуляцию в операционной, сохранить длину цервикального канала женщины для последующей реализации репродуктивной функции, профилактики истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов [16].
Выполнение АПК шейки матки чаще всего имело место в группе женщин 3 – 90% по сравнению с группой 1 – 69%. Следует отметить, что в основном использование данного вида энергии требовалось с целью гемостаза, а с учетом того, что пациенткам группы 3 чаще выполнялись операции с удалением большого объема ткани, данные цифры логичны и объяснимы. Еще одна причина низкого процента применения АПК шейки матки в группе 1 – выбор в пользу ЛВ шейки матки (в группе 1 – 20%, в группе 3 – 3,33%). По данным литературы, применение лазерной вапоризации шейки матки все чаще встречается у молодых пациенток [17].
У пациенток группы 2 гемостаз чаще всего выполнялся с применением ДЭК шейки матки (6,82% по сравнению с группой 1 – 1,72% и группой 3 – 3,33%). При капиллярном кровотечении можно применять гемостаз факелом аргоновой плазмы, проникая на 3 мм в глубину ткани; аргон эффективно останавливает кровотечение и не вызывает дополнительных повреждений подлежащей стромы и окружающих тканей. Струйное кровотечение следует останавливать с применением электрода шарик в соответствующем режиме (ДЭК), т.к. в этом случае требуется воздействие на глубину более 3 мм [18]. Можно предположить, что у пациенток группы 1 после манипуляции чаще развивалось капиллярное кровотечение; а у пациенток группы 2 – струйное. В целом авторы демонстрируют активное использование разнообразных методов диагностики и лечения у пациенток кабинета патологии шейки матки и эндометрия. Чаще всего проводится лечение пациенток с патологией шейки матки, чем эндометрия, это объясняется и ростом CIN I в Уральском регионе [19], и хорошей работой административного ресурса мегаполиса по маршрутизации пациенток с предраковой патологией цервикса.
Патология матки (в основном – гиперпластический процесс эндометрия) по результату пайпель-биопсии встречалась только у женщин группы 1 – в 17/290 (5,86%) и группы 2 – в 2/44 (4,55%), в группе 3 – 0 случаев. Это свидетельствует о том, что пациентки с патологией эндометрия чаще всего направляются в стационар для проведения гистероскопии не только с диагностической, но и с лечебной целью. В силу частого выявления окклюзии цервикального канала в постменопаузе женщины старше 60 лет не подвергаются процедуре пайпель биопсии.
Полипэктомия в амбулаторных условиях статистически значимо чаще выполнялась в группе 2 – 4,55% по сравнению с группой 1 (1,1%) и группой 3 (0%). Можно сделать вывод о том, что полип нижней трети цервикального канала (полип верхних 2/3 канала шейки матки удаляется во время гистероскопии) чаще обнаруживается именно у женщин в возрасте 45–59 лет по сравнению с более молодым возрастом (до 44 лет включительно) и женщинами старше 60 лет [18].
Заключение
В кабинете патологии шейки матки и эндометрия 78,6% пациенток составляют женщины молодого возраста – от 18 до 44 лет преимущественно с болезнями шейки матки. Стандарт диагностических мероприятий патологии шейки матки соблюдается вне зависимости от возраста: вначале биопсия, затем эксцизия или электроконизация шейки матки. В 93,3–100% случаев пациенткам любого возраста в кабинете патологии шейки матки перед оперативным лечением применяется обработка ткани раствором, кавитированным НЧУЗ. С целью лечения предраковых заболеваний шейки матки чаще всего (в 45,5%) выполняется электроконизация шейки матки у женщин в возрасте от 45 до 59 лет. Аблационные методы лечения (АПК и ЛВ шейки матки) чаще всего применяются с целью гемостаза, реже – для лечения CIN I.
