Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в России и в мире среди онкологических заболеваний у женщин [1, 2]. По данным Минздрава России за 2016 год было зарегистрировано 10000 новых случаев заболевания РШМ среди трудоспособного женского населения, а число умерших женщин от РШМ составило 2900 [1].
В 95% случаев заболевания РШМ обнаруживаются высококанцерогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), в 70% случаев они являются причиной развития РШМ и предраковых патологических состояний [2, 3]. Проблема диагностики и лечения заболеваний, обусловленных ВПЧ, является актуальной в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем, значительной контагиозностью, разнообразной локализацией поражений и доказанной высокой онкогенностью определенных типов ВПЧ [4].
Вакцинация против ВПЧ является первичной профилактикой РШМ. Сегодня на рынке имеются несколько вакцин, различающихся спектром типов ВПЧ, на которые вырабатывается иммунитет. Считается, что в результате перекрестных реакций высока вероятность образования иммунитета и к некоторым другим типам ВПЧ. Однако, по мнению экспертов, значимый эффект в популяции наблюдается через 10–12 лет после начала систематической вакцинации, в связи с этим по-прежнему сохраняется необходимость во вторичной профилактике РШМ, особенно в России, где государственные программы вакцинации против ВПЧ отсутствуют.
Скрининг представляет основу вторичной профилактики РШМ, позволяя выявить ранние предраковые изменения эпителия цервикального канала. Наряду с традиционными скрининговыми тестами – PAP-тест и проба с уксусной кислотой, ВПЧ тестирование рекомендуется ВОЗ, как тест первого уровня, т.к. обладает большей клинической чувствительностью и позволяет увеличить межскрининговые интервалы, по сравнению с традиционным цитологическим скринингом [5].
Известно, что распространенность ВПЧ варьирует в зависимости от региона [6], что должно быть учтено при формировании скрининговой панели, однако использование разных диагностических систем не позволяет с достаточной точностью оценить вклад редко встречающихся типов в структуру носительства ВПЧ.
В литературе активно обсуждается диагностическая ценность определения вирусной нагрузки ВПЧ [4, 7, 8], а также клиническая значимость коинфицирования несколькими типами ВПЧ [9], однако, популяционные исследования в этой области практически отсутствуют.
Целью настоящего исследования является анализ распространенности различных типов ВПЧ и определение вирусной нагрузки при носительстве ВПЧ в регионах Российской Федерации.
Материал и методы
В настоящее время на рынке существует диагностическая панель компании ООО «ДНК-технология» HPV-Квант-21, позволяющая проводить генотипирование ВПЧ на 21 тип и дифференцировано оценивать вирусную нагрузку.
В данное многоцентровое исследование были включены деперсонализированные данные исследования пациентов, обратившихся в лаборатории – участники в период с 2010 по 2016 год для обследования с помощью HPV-Квант-21.
Материалом для исследования служили образцы ДНК, полученные из соскобов эпителия цервикального канала у женщин и уретры у мужчин. Всего было исследовано 32650 эпителиальных соскобов, полученных от пациентов, среди которых 31547 женщин и 1013 мужчин. Для анализа были отобраны 12703 пациента из общего числа обследуемых, у которых выявлен хотя бы один тип ВПЧ.
Материал для исследования (соскоб эпителиальных клеток из уретры или цервикального канала) переносили в пластиковую пробирку объемом 1,5 мл с транспортной средой с помощью одноразового стерильного зонда. Хранение и транспортировку материала осуществляли согласно действующим нормативным документам. Выделение ДНК проводили набором для выделения нуклеиновых кислот ПРОБА-ГС-ПЛЮС компании ООО «НПО ДНК-Технология», регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08696. Генотипирование на 21 тип ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 и определение вирусной нагрузки каждого типа ВПЧ проводили методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени с помощью набора реагентов компании ООО «НПО ДНК-Технология» HPV КВАНТ-21, регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08811. Использовали детектирующий амплификатор ДТ-прайм согласно инструкции производителя ООО «НПО ДНК-Технология». При учете результатов использовали абсолютный тип анализа для оценки количества вирусных частиц в образце.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета IBM SPSS Statistics версии 21.0.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 29,5±8,6 лет (женщин – 29,4±8,6 лет; мужчин – 30±8,1 лет). Поскольку в исследование пациенты включались по обращаемости, анализ распространенности носительства ВПЧ в данной выборке не проводился. Анализировалась только структура и вирусная нагрузка среди пациентов, у которых был обнаружен хотя бы один тип ВПЧ – 12026 женщин и 677 мужчин.
Для учета географических особенностей 12703 пациентов разделили на 8 групп согласно Федеральному округу (ФО), в котором проживал пациент: Дальневосточный – 3282 пациента, Северо-Западный – 108 пациентов, Северо-Кавказский – 87 пациентов, Сибирский – 120 пациентов, Уральский – 1732 пациента, Центральный – 7265 пациентов, Южный – 90 пациентов, Приволжский – 19 пациентов.
Структура носительства ВПЧ
Различия в структуре носительства ВПЧ в зависимости от пола
ВПЧ 16 типа является наиболее распространенным среди женщин и мужчин, он был выявлен у 27,3% ВПЧ-положительных мужчин и 25,6% женщин, что подтверждает результаты предыдущих исследований [10]. Наименее распространенным оказался 26 тип, он был выявлен у 0,7% мужчин и 0,9% женщин. Некоторые типы, такие как 6, 11, 44, 16, 18, 35, 39, 45, 51, 53, 56, 59, 66, 73 и 82, чаще встречаются среди мужчин. При сравнении структуры носительства ВПЧ среди мужчин и женщин статистически значимые различия наблюдались для всех типов, кроме ВПЧ 26, 33 и 58 типов (рис. 1).
Анализ распределения типов ВПЧ в регионах России показал, что во всех ФО наиболее распространенным является 16 тип ВПЧ. Разброс доли пациентов с выявленным 16 типом ВПЧ составил от 22,1% в Центральном ФО до 31,6% – в Приволжском ФО. ВПЧ 44 типа наиболее распространен в Дальневосточном (19,4%) и Северо-Кавказском (19,5%) ФО, а наименьшая распространенность ВПЧ 44 типа была в Северо-Западном ФО (6,5%). Приволжский ФО отличается от остальных регионов высокой распространенностью ВПЧ 68 типа (22,1%), тогда как в остальных ФО доля пациентов с 68 типом не превышает 12%. Также в Приволжском ФО имела место большая распространенность 52 (15,8%), 53 (15,8%), 58 (15,9%) типов ВПЧ относительно остальных ФО. Интересно, что во всех регионах РФ распространенность ВПЧ 73 типа примерно одна и та же – 4,6–7,8%, однако, в Северо-Кавказском ФО доля пациентов с 73 типом ВПЧ равна 1,1%
Распределение пациентов по количеству выявленных типов ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР)
Распределение пациентов по количеству выявленных типов ВПЧ ВКР существенно не различается между мужчинами и женщинами (рис. 2), а также между пациентами из разных возрастных групп и разной территории проживания.
Во всех исследуемых группах наблюдается снижение доли пациентов с увеличением количества одновременно выявленных типов ВПЧ ВКР. У 67,2% пациентов был выявлен только один тип ВПЧ ВКР, у 18,7% пациентов было выявлено одновременно два типа ВПЧ ВКР, у 8,1% – три типа ВПЧ ВКР, у 3,4% – четыре типа ВПЧ ВКР, у 1,4% – пять типов ВПЧ ВКР, у 0,7% – шесть типов ВПЧ ВКР. Семь и более типов ВПЧ ВКР были выявлены в единичных случаях, однако, у двух пациентов было выявлено сразу 11 типов ВПЧ ВКР.
Возрастные особенности носительства ВПЧ
Пациенты были разбиты на 9 возрастных групп: до 25 лет (3188 (30,3%)); от 25 до 30 (3224 (30,6%)); от 30 до 35 (1946 (18,5%)); от 35 до 40 (1975 (9,3%)); от 40 до 45 (506 (4,8%)); от 45 до 50 (300 (2,8%)); от 50 до 55 (201 (1,9%)); от 55 до 60 (100 (0,9%)) и старше 60 лет (95 (0,9%)). У 2168 пациентов возраст на момент обследования не был указан. При анализе количества одновременно выявляемых типов ВПЧ показано, что наибольшая доля пациентов с двумя и более типами ВПЧ ВКР приходится на возрастные группы до 25 лет (38,6% среди женщин и 50.5% среди мужчин) и от 55 до 60 лет у женщин (41,3%), и от 50 до 55 лет у мужчин (71,4%). Как среди женщин, так и среди мужчин, видна тенденция к спаду встречаемости двух и более типов ВПЧ ВКР до 40–45 лет, и к возрастанию – от 45 до 60 лет (рис. 3). Предполагается, что это связанно с тем, что дебют гетеросексуальных отношений у девушек и юношей, а также начало регулярных генитальных отношений приходится на 21 год. А также, по мнению ряда авторов, второй пик сексуальной активности у мужчин приходится на промежуток от 15 до 21 года, а среди женщин – на возраст равный 45 годам [11]. Другой возможной причиной наблюдаемых различий могут быть разные причины обращения к врачу в разные возрастные периоды. В зрелом возрасте к врачу чаще обращаются симптомные пациенты, тогда как среди молодых, больше «случайных», обратившихся по поводу репродуктивных проблем, подбора контрацептивов и т.п.
Это объясняет наличие двух характерных пиков в доле пациентов с двумя и более выявленными типами ВПЧ ВКР. Доля мужчин, у которых выявлено более одного типа ВПЧ ВКР больше, по сравнению с женщинами на 0,9–38,6% в зависимости от возраста, что, возможно, объясняется более высокой половой активностью среди мужчин. Интересно, что наибольшая доля мужчин с двумя и более генотипами ВПЧ ВКР приходится на возрастную группу от 50 до 55 лет и составляет 71,4%.
Учитывая значимое влияние возраста на носительство ВПЧ, был проведен ROC-анализ для определения критического возраста, при котором различия в структуре носительства ВПЧ наиболее выражены. По результатам анализа пороговым значением является возраст 27 лет, соответственно все пациенты были разделены на подгруппы по возрасту до 27 лет и от 27 лет. Примечательно, что пороговый возраст, соответствующий наибольшим различиям в структуре носительства ВПЧ, полученный в нашем исследовании с помощью математического анализа, хорошо соответствует рекомендациям, определяющим минимальный возраст с которого целесообразно проводить скрининг ВПЧ для профилактики РШМ. По разным рекомендациям, этот возраст соответствует 25–30 годам [12].
Интересно, что наибольшие различия наблюдались в носительстве ВПЧ низкого онкогенного риска между мужчинами и женщинами в обеих возрастных подгруппах, тогда как для ВПЧ ВКР наиболее значимыми были возрастные особенности (рис. 4).
Особенности вирусной нагрузки
При оценке вирусной нагрузки анализировались только носители соответствующего типа вируса. В целом (без учета возраста), вирусная нагрузка определенного типа ВПЧ у мужчин и женщин существенно не различалась. Исключение составил 68 тип, характеризующийся более высокой вирусной нагрузкой у женщин – 3,4 (2,4–4,8) [LogГЭ/обр], чем у мужчин – 2,7 (2,1–3,8) [LogГЭ/обр]. Однако, при детальном анализе обращали на себя внимание различия в величине вирусной нагрузки в различных подгруппах пациентов (таблица).
Примечательно, что в большинстве случаев у женщин более высокая вирусная нагрузка наблюдалась до 27 лет, тогда как риск развития РШМ в этой возрастной группе достоверно ниже. Полученные нами результаты согласуются с мнением ряда зарубежных авторов, которые призывают с большой осторожностью относиться к клинической интерпретации вирусной нагрузки [4, 7, 8]
Также были проанализированы гистограммы распределения носителей каждого типа ВПЧ по величине вирусной нагрузки. Это распределение отличалось от нормального для всех типов ВПЧ, при этом, например, для ВПЧ 16 и 18 типов имело место двугорбое распределение с пиками, соответствующими 102–103 и 105–106 ГЭ/обр., тогда как для ВПЧ 6 и ВПЧ 53 наблюдался только один ярко выраженный пик в области 102–103 ГЭ/обр. для ВПЧ 6 и 103–104 ГЭ/обр. для ВПЧ 53. (рис. 5). Это может быть связано с особенностями биологии разных типов ВПЧ. С практической точки зрения важно учитывать, что поскольку ВПЧ 6 чаще всего встречается в небольшом количестве, это накладывает повышенные требования к чувствительности тест-систем для качественного определения этого типа.
Заключение
Впервые с помощью единой диагностической панели на большой выборке была изучена структура носительства ВПЧ и особенности вирусной нагрузки 21 типа ВПЧ в различных регионах Российской Федерации. Выявлены межрегионарные различия в распространенности ряда типов ВПЧ, что должно учитываться при выборе диагностической платформы для скрининга ВПЧ.
Выявлена зависимость доли носителей более одного типа ВПЧ с возрастом пациента, что может быть связано с изменением сексуальной активности. Среди мужчин доля носителей более одного типа ВПЧ выше, чем среди женщин.
В исследовании не оценивалась цитологическая картина, что не позволяет сделать какой-либо определенный вывод о клиническом и/или прогностическом значении вирусной нагрузки. Тем не менее, в большинстве случаев более высокая вирусная нагрузка наблюдалась у молодых женщин, для которых риск РШМ достоверно ниже. При этом, несмотря на статистически значимые различия в вирусной нагрузке между группами, индивидуальные значения колеблются в широких пределах, что приводит к частичному перекрытию межквартильных интервалов. Вышесказанное необходимо учитывать при оценке вирусной нагрузки у конкретной пациентки. Учитывая различия в распределении вирусной нагрузки, характерные для разных типов ВПЧ, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода для различных типов вируса, что, безусловно, требует дальнейших исследований.
