Среди оппортунистических инфекций влагалища аэробный вагинит (АВ) занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы так называемых «неспецифических» вагинитов. Мы относили к АВ вагиниты, вызванные факультативно- анаэробными бактериями, когда доказана их этиологическая роль [1].
Проблема АВ становится все более очевидной в акушерской практике из-за связи ее с неблагоприятными исходами беременности и внутриутробным инфицированием плода [2]. Можно полагать, что интенсивное использование в общей медицинской практике антибиотиков как системных, так и для местного применения, а также антисептиков, приводит к разбалансировке микробиоты различных локусов организма хозяина, в том числе и влагалища.
Кроме того, все чаще встречаются и требуют анализа ситуации, при которых факультативно-анаэробные бактерии осложняют течение других оппортунистических вагинитов (кандидозный вагинит и бактериальный вагиноз), в случаях, когда эти микроорганизмы присутствуют в очаге инфекции в ассоциации с основными возбудителями.
Целью настоящего исследования было определить частоту АВ и их этиологическую структуру среди беременных группы высокого инфекционного риска.
Материали методы исследования
Под наблюдением были 312 женщин в различные сроки беременности из группы высокого инфекционного риска. У всех женщин были исключены инфекции, передающиеся половым путем, а также вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I, II) в острой фазе.
Для характеристики микробиоты влагалища у наблюдаемых женщин проведено комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища, включавшее микроскопию окрашенных по Граму мазков и параллельное культуральное исследование с использованием стандартного набора питательных сред для выделения условно-патогенных микроорганизмов (кровяной агар, среда Эндо, Сабуро агар, МРС агар, тест-наборы для выделения и идентификации генитальных микоплазм Mycoplasma DUO, BioRad). Инкубацию посевов проводили в аэробных и микроаэрофильных условиях при температуре 36ОС в
течение 24–48 ч. Видовую идентификацию выделен- ных культур проводили методом масс-спектрометрии с ионизацией MALDI TOF MS AutoFlex III с про граммным обеспечением BioTyper (Bruker Daltoniks, Германия). Микробиологическую диагностику вла галищных инфекций осуществляли на основании интегральной оценки состояния микроценоза влагалища по результатам микроскопии и культурального исследования [3].
Результаты исследования
Комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища при первичном обращении позволило установить состояние «нормоценоза» у 139 женщин (44,5%). Бактериальный вагиноз (БВ) диагностирован у 77 беременных (24,7%), кандидозный вагинит (КВ) – у 39 (12,5%), сочетание БВ и КВ – у 20 (6,4%), АВ – у 37 женщин (11,9%).
Основанием для постановки диагноза АВ были следующие признаки. При микроскопии вагинальных мазков оценивали состав эпителиальных клеток, выраженность лейкоцитарной реакции, количество и морфотипы микрофлоры. У наблюдаемых женщин среди эпителиальных клеток в 100% случаев домини- ровали промежуточные клетки, которые у 10 беремен- ных сочетались с парабазальными клетками (27,0%) и у 25 – с поверхностными (67,6%). Лейкоцитарная реакция была выраженной (более 10 лейкоцитов в поле зрения) у 32 пациенток (86,5%) и у 5 – умеренной (до 10 лейкоцитов в поле зрения). Таким образом, согласно классификации Дондерса [1], по степени выраженности объективных симптомов вагинита (лейкоцитарная реакция и степень зрелости эпителиальных клеток влагалища) «тяжелый» АВ отмечен у 10 (27,1%) беременных, «умеренный» – у 23 (62,1%) и «легкий» – у 4 (10,8%) женщин (рис. 1, 2, 3, 4 см. на вклейке).
Что касается микробной обсемененности, то по данным микроскопии общее количество микроорганизмов в большинстве случаев (73,0%) было уме ренным (до 100 микробных клеток в поле зрения), в 13,5% случаев – большим (более 100 микробных клеток в поле зрения) и небольшим (менее 10 микробных клеток в поле зрения). У 20 из 37 женщин (54,0%) в мазке доминировали грамположительные кокки и грамотрицательные колиформные палочки, либо их сочетания. При этом у 12 беременных (32,4%) отсутствовали морфотипы лактобацилл в грам-мазках, а у
8 лактоморфотипы были в минимальном количестве (единичные клетки в поле зрения); у 16,2% пациенток морфотипы условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) были в равном соотношении с лактоморфоти- пами, у 29,7% УПМ присутствовали на фоне превалирования лактобацилл, но при этом титр лактобацилл был на 2–3 порядка ниже нормы. Таким образом, у 54,0% беременных с АВ морфотипы лактобацилл не выявлялись или были единичными в поле зрения.
Для расшифровки этиологии АВ и подтверждения результатов микроскопии грам-мазков проведено культуральное исследование отделяемого влагалища. Результаты представлены в таблице.
Как видно из таблицы, среди выделенных УПМ были представители 5 родов факультативно анаэробных бактерий: наиболее часто высевали Streptococcus gr.B – у 23 женщин (62,2%), Enterococcus faecalis – у 18 (48,7%) и E. coli – у 15 (40,5%). Такие виды, как Staphylococcus aureus, S. epidermidis и Proteus mirabilis встречались значительно реже. Степень обсемененности влагалищного отделяемого УПМ колебалась от 104 до 107 КОЕ/мл. Наиболее высокие титры бактерий отмечены при АВ, вызванных стрептококками груп- пы В, энтерококками и эшерихиями. В 26 эпизодах АВ (70,3%) возбудители выделяли в ассоциации с лактобактериями, а в 11 случаях (29,7%) рост лактобацилл отсутствовал. Во всех случаях роста лактобацилл их титр был снижен на 2–3 порядка в сравнении с нормативными значениями.
У наблюдаемых женщин с АВ было выделено 64 штамма УПМ. По одному этиологически значимому УПМ выделено у 13 (35,1%) женщин, а в различных ассоциациях – у 24 (64,9%). Моновозбудителями АВ чаще всего были Streptococcus gr.B (24,3%), Enterococcus faecalis или E. coli (по 5,4%). У остальных беременных АВ был вызван ассоциациями двух-трех УПМ. Чаще других встречались 3 варианта ассоциаций: стрептококк группы В + энтерококк (13,5%), стрептококк группы В + кишечная палочка (13,5%) и энтерококк + кишечная палочка (18,9%). Таким образом, самым частым возбудителем АВ был стреп- тококк группы В, как в монокультуре (всегда в высоком титре (> 6 lg КОЕ/мл), так и в составе ассоци- аций УПМ, что составило 62,2% среди всех случаев АВ. Трехкомпонентные ассоциации УПМ в нашем исследовании были только в случаях «тяжелых» АВ,при выраженной лейкоцитарной реакции, выявлении парабазальных клеток эпителия и при высокой степени обсемененности очага инфекции.
У 14 беременных с АВ были обнаружены уреаплазмы (37,8%), в том числе в одном случае в ассоциации с Mycoplasma hominis. Не было отмечено связи с тяжестью течения и клиническими проявлениями АВ, а также с выраженностью лейкоцитарной реакции в отделяемом влагалища. При нормоценозе частота выявления генитальных микоплазм составила 45,6%. Мы также проанализировали частоту выделения факультативно-анаэробных бактерий при инфекциях влагалища другой этиологии (при БВ и КВ). В нашем исследовании у 10 из 59 беременных с КВ (17,0%) и у 16 из 77 беременных с БВ (16,4%) обнаружены факультативно-анаэробные бактерии в титре >105 КОЕ/мл. При нормоценозе титр УПМ не превышал 103КОЕ/мл. Таким образом, проблемы, связанные с факультативно-анаэробными бактериями, могли быть у 63 из 173 беременных с патологическим состоянием микроценоза влагалища (36,4%). Следует подчеркнуть, что и в этих случаях наиболее часто выделяли стрептококки группы В, энтерококки и эшерихии.
Обсуждение
Полученные результаты позволяют обсудить проблему неспецифических вагинитов с позиций новых данных о роли УПМ при этой патологии. Усовершенствование и унификация микробиологических исследований позволяют выделить из группы неспецифических вагинитов так называемые «аэробные вагиниты» (АВ). По нашим данным АВ как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром бактерий возбудителей установлена у 11,9% беременных группы высокого инфекционного риска из 312 обследованных. АВ составил 21,4% среди пациенток с патологией микробиоты влагалища (БВ – 56,1%, КВ – 34,1%) Кроме того, нельзя не обратить внимание на присутствие факультативно-анаэробных бактерий в высоких титрах при таких оппортунистических вагинитах, как БВ у 16,4% и КВ у 17,0% беременных. Таким образом, у 36,4% беременных с патологией микробиоты влагалища мы выделили факультативно-анаэробные бактерии в высоком титре (> 5 lg КОЕ/мл).
Ведущими возбудителями АВ у беременных в нашем исследовании были стрептококки группы В (62,2%), энтерококки (48,7%) и эшерихии (40,5%) как в монокультуре, так и в ассоциациях. Тенденция преоблада- ния трех этих видов бактерий отмечена и среди факультативных анаэробов, выделенных у пациенток с БВ и КВ. Таким образом, возбудителями вагинитов у беременных были УПМ, которые в настоящее время являются основными перинатальными патогенами и вызывают наиболее тяжелые проявления внутриутробных инфекций у плода и новорожденного [4, 5]. С нашей точки зрения это обосновывает необходимость лечения УПМ-вагинитов у беременных. Donders [1] также считает, что УПМ являются важным фактором риска преждевременных родов и инфекционных осложнений у новорожденных, поэтому необходим скрининг и лечение на ранних сроках беременности.
Полученные нами результаты могут в определенной мере объяснить нередкие в настоящее время неудачи лечения влагалищных инфекций с развитием так называемых вагинитов «пинг-понг». Например, недоучет наличия факультативно-анаэробных бактерий при БВ и назначение только антианаэробных антибиотиков дает селективные преимущества факультативно-анаэробным бактериям, которые природно устойчивы к этим антибиотикам. На фоне элиминации строго анаэробных бактерий в данной ситуации начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативные анаэробы, что приводит к смене возбудителя, но клинические проявления заболевания остаются.
Проведенное исследование показало, что микроскопия грам-мазков редко позволяет сделать вывод об этиологической роли выявляемых микроорганизмов. Разрешающая способность микроскопа позволяет выявлять микроорганизмы только при их количестве на уровне 105 КОЕ/мл и более. В то же время факультативно-анаэробные бактерии могут проявлять патогенные свойства уже при их количестве на уровне 104 КОЕ/мл, что в большой степени определяется нарушениями в иммунной системе беременных. Кроме того, при большом видовом разнообразии группы факультативно-анаэробных бактерий морфологическое разнообразие у них отсутствует, и при микроскопии можно определить только грамположительные кокки или колиформные палочки. Поэтому результаты микроскопического исследования при подозрении на АВ должны быть подтверждены культуральным исследованием с определением видовой принадлежности возбудителя и спектра его чувствительности к антимикробным препаратам.
Очень важный аспект проблемы оппортунистических инфекций связан с иммунным статусом макроорганизма, несостоятельность отдельных компонентов которого, в конечном счете, является определяющей в развитии всех УПМ-инфекций [6, 7]. Кроме того, новые аспекты этой проблемы открываются в связи с установленным фактом общности многих антигенов УПМ и тканей организма-хозяина.
Такие ферменты, как фосфатазы у многих УПМ аналогичны тканевым фосфатазам плодного яйца. Доказано, что в условиях накопления этих бактерий во влагалище при восходящем инфицировании они могут стать триггерами развития родовой деятельности при любом сроке беременности, что сопровождается внутриутробным заражением плода и прерыванием беременности [8, 9].
Как вариант развития патогенетических механизмов, связанных с общностью антигенов, следует рассматривать хронические очаги УПМ-инфекций с длительной персистенцией УПМ (что характерно для оппортунистических инфекций, в том числе и АВ), с периодическим выбросом продуктов метаболизма бактерий, что приводит к инициации цитокинового каскада, активации медиаторов воспаления и часто к чрезмерной их выработке. В ряде случаев это ведет к синтезу аутоантител – к собственным тканевым антигенам, наиболее яркий пример – развитие антифосфолипидного синдрома. В других случаях в условиях стресса (соматическая патология: анемия, сахарный диабет, присоединение вирусной инфекции, патологическое течение беременности) появляется готовность к проявлениям синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
Патофизиологические механизмы, приводящие к развитию ССВО, до настоящего времени изучены недостаточно. Тем не менее, уже известны некоторые функции разнообразных цитокинов, изменения параметров гемостаза, влияние ССВО на развитие тромбофилического состояния, что позволяет в настоящее время улучшать эффективность лечения тяжелых инфекций в акушерстве [7]
Таким образом, проведенное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру АВ в современных условиях, уточнить роль факультативно-анаэробных бактерий при других инфекциях влагалища. Учитывая данные литературы о сложных и еще не до конца установленных патогенетических механизмах, ведущих к осложненному течению беременности при оппортунистических вагинитах, можно полагать целесообразным проведение их этиотропной терапии не только по клиническим показаниям, но и на основании результатов комплексного микробиологического исследования, как во время беременности, так и при предгравидарной подготовке.
