Основные изменения материнской центральной гемодинамики при нормальной беременности направлены на увеличение перфузии и доставки кислорода матери и плода [1, 2]. Понимание материнской физиологии имеет важное значение для принятия решения о выборе оптимального метода анестезиологического пособия и предоперационной подготовки. Хорошо известно, что сердечный выброс увеличивается во время одноплодной беременности, но степень и сроки этого прироста остаются предметом дискуссий [1, 3, 4]. Большинство исследований показывают увеличение сердечного выброса до третьего триместра [5], но гемодинамические изменения в течение третьего триместра изучены недостаточно. Некоторые исследования показывают повышение уровня сердечного выброса [5], отсутствие изменений [6], в ряде работ зафиксировано уменьшение сердечного выброса [7]. Степень анатомо-физиологических изменений матери считается более выраженной при многоплодной беременности, чем при беременности одним плодом [8, 9].
В последние десятилетия проблема многоплодия приобрела особую актуальность в связи со значительным ростом частоты многоплодной беременности. Так, с 1980 по 2009 г. число многоплодных родов в США практически удвоилось (с 18,9 до 33,2 на 1000 родов). Частота многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Возросла она и в России – с 2000 по 2012 г. на 48,6% – с 0,7 до 1,1% [10, 11].
Многочисленные исследования, посвященные проблеме многоплодной беременности, позволяют расценивать ее как фактор высокого риска неблагоприятных исходов для матери и плода. Это увеличение частоты преждевременных родов, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, анемии, задержки роста плода/плодов, внутриутробной гибели плода/плодов и, как результат этого, более высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с одноплодной беременностью [10, 12–14].
Многоплодная беременность предъявляет организму женщины повышенные требования, поскольку все органы и системы при данном состоянии функционируют с большим напряжением, чем при одноплодной беременности. Кроме того, многоплодная беременность должна способствовать более интенсивному развитию синдрома аортокавальной компрессии, что также увеличивает потенциальный риск развития тяжелой артериальной гипотонии во время проведения нейроаксиальных методов анестезии [15].
Учитывая ограниченные данные об изменениях сердечно-сосудистой системы при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной беременностью и небеременными женщинами, необходимо сравнительное исследование материнской гемодинамики, как при одноплодной, так и при беременности двойней перед родоразрешением.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование центральной гемодинамики 20 небеременных, соматически здоровых женщин и 100 пациенток в третьем триместре беременности. Все беременные родоразрешены путем кесарева сечения в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава РФ в период с 2016 по 2017 гг. I (контрольную) группу составили 20 соматически здоровых небеременных женщин, для определения базовых показателей гемодинамики и последующей оценки степени изменений параметров гемодинамики, возникающих на фоне одноплодной и многоплодной беременности. Во II группу вошли 60 пациенток с физиологически протекающей одноплодной беременностью, родоразрешенные в сроке 39,19±0,2 недель (здесь и далее все средние численные значения даны как M±m). В III группу вошли 40 беременных с двойней, в сроке 37,57±0,7 недель гестации. Средний возраст женщин I, II и III групп не различался (30,8±1,08, 29,86±1,08 и 31,23±2,25 лет, соответственно). Метод обезболивания при родоразрешении – спинальная анестезия.
Кесарево сечение произведено преимущественно по акушерским показаниям. Лидирующими показаниями к абдоминальному родоразрешению явились “сочетанные” показания в 56,7% случаев во II группе и в 52,5% – в III группе, к которым относились: травматическая (рубцовая) деформация шейки матки, отягощенный акушерский анамнез, беременность в результате ЭКО, длительное бесплодие, крупный плод, незрелая шейка матки, симфизиопатия, а также возраст беременной. Родоразрешение по поводу рубца на матке (от предыдущих операций кесарева сечения или консервативной миомэктомии) выполнено в 27,7% случаев во II группе и в 30% – в III группе, по поводу неправильного положения плода (тазовое, ножное, ягодичное предлежание, поперечное, неустойчивое положение) – в 15,6% во II группе и в 17,5% – в III группе.
Состояние новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте жизни оценено на 7,54±0,11 баллов во II группе и на 6,48±0,13 баллов в III группе, на 5-й минуте – на 8,22±0,14 и 7,36±0,11 баллов, соответственно.
Из исследования исключены пациентки с пороками сердца, аритмиями, гипертензивными нарушениями, с ожирением II и более степени (индекс массы тела≥35).
Оценка состояния гемодинамики женщин проводилась с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии мониторной системой «МАРГ 10–01» (Микролюкс, Челябинск), в основе технологии которого лежит метод тетраполярной импедансной кардиографии. Анализировались основные параметры кровообращения: АДс – систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); АДд – диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.), АДср – среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (циклы/мин); УО – ударный объем сердца (мл); ФВ – фракция выброса левого желудочка сердца (%); СИ – сердечный индекс (л/мин/м2); МОК – минутный объем кровообращения, сердечный выброс (л/мин); ИДК – индекс доставки кислорода (мл/мин/м2); ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление (дин/сек×см2). Исследования всех пациенток проводились в положении лежа на спине, с укладкой на валик под правый бок и поворотом операционного стола на 15–20˚ влево (для профилактики синдрома аорто-кавальной компрессии в группах пациенток с беременностью). Регистрация параметров производилась в режиме от удара к удару (beet to beet) с выборкой среднего за 500 ударов.
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel. Достоверность различий между значениями показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В результате проведенного сравнительного анализа полученных данных выявлены достоверные различия основных параметров центральной гемодинамики во всех исследованных группах (таблица).
В группах беременных женщин достоверно выше была ЧСС (II группа – 85,48±1,7 уд/мин, р<0,01, III группа – 92,98±2,32 уд/мин, р<0,01), чем у небеременных (71,53±2,23 уд/мин), в группе многоплодной беременности ЧСС была достоверно выше (p<0,01), чем в группе пациенток с одноплодной беременностью. Повышение ЧСС во второй половине беременности отмечено практически во всех исследованиях [1–9].
АДс не имело достоверных отличий между группами, АДд было достоверно выше у беременных пациенток, независимо от количества плодов. АДср также было выше у беременных, при двойне выше, чем при одноплодной беременности. Тренд, отмеченный большинством исследований – это снижение АД в первой половине беременности, с последующим нарастанием до нормальных значений к моменту родов [1, 2, 4–6, 7, 9].
УО сердца у пациенток II группы не отличался от небеременных пациенток (77,39±1,35 мл и 82,29±4,57 мл, соответственно, р=0,08), тогда как при беременности двойней был достоверно ниже (67,56±2,51 мл), в сравнении с небеременными (р<0,01) и одноплодной беременностью (p<0,01). Наиболее часто в исследованиях описывается увеличение УО при беременности на 10–15% [1, 3–5]; при многоплодной беременности возрастание более выражено, чем при одноплодной [8, 9]. Снижение УО при многоплодной беременности может объясняться не полностью устраненным синдромом сдавления нижней полой вены. ФВ была незначительно, но достоверно ниже в группах беременных пациенток (II группа – 57,94±0,3%, р<0,01, III группа – 57,07±0,32%, р<0.01), по сравнению с небеременными женщинами (60,47±0,5%).
МОК достоверно увеличивался в группе одноплодной беременности (6,46±0,12 л/мин), по сравнению с небеременными пациентками (5,78±0,33 л/мин, р<0,05), при беременности двойней МОК (6,04±0,23 л/мин) не отличался от небеременных (р=0,26) и был достоверно ниже, чем при беременности одним плодом (р<0,05). Повышение сердечного выброса при беременности отмечено в большинстве исследований [1, 3–5], хотя в некоторых не получено отличий от небеременных женщин [6], а ряд работ отмечает даже снижение сердечного выброса при беременности [7]. СИ был достоверно ниже у пациенток с двойней (3,13±0,1 л/мин/м2), чем у небеременных (3,48±0,13 л/мин/м2, р<0,05) и у пациенток с одноплодной беременностью (3,42±0,05 л/мин/м2, р<0,01).
ИДК достоверно снижался в группах беременных женщин (II группа – 510,94±13,76 мл/мин/м2, р<0,05, III группа – 440,73±18,41 мл/мин/м2, р<0.01), по сравнению с контролем (562,65±25,47 мл/мин/м2), более выраженно у пациенток с двойней (р<0,01).
ОПСС при одноплодной беременности снижалось (1136,0±19,34 дин/сек*см2), по сравнению с небеременными женщинами (1219,41±69,0 дин/сек×см2), но недостоверно (р=0,054). При беременности двойней ОПСС возрастало (1383,76±71,93 дин/сек×см2), достоверно отличаясь от группы беременных с одним плодом (р<0,01), но не имело статистически значимых отличий от группы небеременных пациенток (р=0,08).
Заключение
Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на принятые меры по профилактике аорто-кавальной компрессии (укладка пациенток на валик под правый бок, поворот операционного стола на 15–20˚ влево), этих мероприятий оказалось недостаточно, и, несмотря на нормальные показатели АД, синдром нижней полой вены в группе многоплодной беременности проявлялся снижением УО и СИ.
Это необходимо учитывать при выборе метода анестезии и предоперационной подготовке для профилактики интраоперационной артериальной гипотензии и нарушений маточно-плацентарной перфузии для пациенток с многоплодной беременностью.
Требуется дальнейшее изучение параметров центральной гемодинамики матерей с многоплодной беременностью интраоперационно в условиях различных методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) для определения наиболее оптимального варианта у данной категории пациенток.
