Взгляд на проблему миомэктомии при беременности и во время кесарева сечения

История изучения миомы матки началась со времен Древней Греции, когда в IV в. до н.э. Гиппократ охарактеризовал ее как «маточный камень» [1]. В XIX в. австрийским патологоанатомом Карлом фон Рокитанским впервые был применен термин «фиброид», а через несколько лет немецкий морфолог Рудольф Людвиг Карл Вирхов показал, что это новообразование состоит из гладкомышечных клеток, назвав его «миомой матки» [2]. В настоящее время данные об обнаружении этого заболевания варьируют от 20 до 40% в репродуктивном возрасте [3] и превышают 70% при гистологическом исследовании удаленных препаратов [4–6]. Причем отмечена тенденция увеличения числа наблюдений как среди молодых, так и у пациенток позднего репродуктивного периода [7–9]. Не существует единого мнения о частоте миомы матки во время беременности, которая, по мнению одних авторов, колеблется от 0,1 до 3,9% [10], других – от 2,3 до 10,7% [11]. R. Sparic отметила, что среди пациенток, обращающихся за помощью к вспомогательным репродуктивным технологиям, процент заболеваемости миомой матки достаточно высок (12,6%), а в позднем репродуктивном возрасте он увеличивается в 2 раза (25%) [12].

Из года в год практикующие врачи и ученые всего мира задаются вопросом, на который до сих пор нет однозначного ответа: какова тактика ведения беременных с миомой матки? Патогенез этого заболевания вне и во время беременности в настоящее время до конца не ясен. Половые гормоны и их рецепторы вместе с другими стимулирующими факторами являются несомненными его триггерами [13, 14]. Мнения по поводу того, увеличиваются размеры миомы и количество миоматозных узлов во время беременности или нет, разнятся. По данным H.J. Lее et al., в 10–30% наблюдений бурный рост узлов во время беременности приводит к негативным последствиям [15]. Ясно одно, что эстроген и прогестерон – не единственные «действующие лица» в этом процессе. Пик уровня половых стероидов в сыворотке крови наблюдается в III триместре беременности, в то время как увеличение размеров опухоли происходит в I триместре. Возможно, росту миомы также способствует увеличение уровня хорионического гонадотропина человека, который взаимодействует с рецепторами в миоме матки и миометрии. Соответственно, после родоразрешения рост миомы замедляется, и чаще всего ее размеры становятся значительно меньше [16]. Локализация миоматозных узлов (субсерозная, интерстициальная, подслизистая) относительно плаценты, по мнению некоторых ученых, может влиять на прогрессивный рост опухоли [17].

В 2019 г. группой исследователей во главе с H.H. Chill была проанализирована израильская база данных по поддержанию здоровья (Maccabi Health Services) за период с января 2012 г. по декабрь 2016 г. [18]. В исследование вошли пациентки старше 18 лет с единичными и множественными миомами матки, за которыми наблюдали с момента установления беременности до родоразрешения. Было включено 196 беременных с общим количеством 248 лейомиом. Оценивался не объем, а площадь миоматозных узлов. Все лейомиомы, измеренные в III триместре беременности и через 6 недель после родов, значительно уменьшились. Среднее уменьшение размера составило 44,25±36,05% (р<0,05). Было обнаружено, что лейомиомы шейки матки, оцененные между I и II триместрами беременности, росли быстрее, чем миомы другой локализации (7,63±6,28% и 94,22±70,25% соответственно; р<0,05). Однако эта тенденция уменьшалась между II и III триместрами. В Австралийском журнале акушерства и гинекологии в 2012 г. было представлено 17 клинических наблюдений за беременными с шеечной миомой. Шестнадцать из них были родоразрешены с помощью кесарева сечения, три перенесли гистерэктомию во время кесарева сечения или в течение первых дней после него из-за послеоперационных осложнений. Авторами была показана статистически значимая корреляция между шеечной локализацией, размером опухоли и объемом кровопотери [19].

Миомы матки больших и гигантских размеров во время беременности, как растущие, так и без признаков роста, в редких случаях могут протекать бессимптомно. Чаще эти опухоли вызывают серьезные осложнения у матери и плода: некроз узла, механическое препятствие в родах, прерывание беременности на малом сроке, преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности, отслойка плаценты, тяжелое послеродовое кровотечение, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, его неправильное положение [20]. В повседневной практике акушерам и хирургам-гинекологам все чаще приходится сталкиваться с проблемой миомы на фоне гестации и принимать решения, сопряженные с высокими рисками периоперационных осложнений.

Миомэктомия во время беременности

Миомэктомия во время беременности – технически сложная операция, требующая четкости и большой аккуратности, от которой зависит судьба пациентки и ее будущего ребенка. Существует не так много литературных источников, детально освещающих этот вопрос [21]. Несомненно, что энуклеация миоматозных узлов при беременности чревата высокой вероятностью вскрытия полости матки, ранения плацентарного ложа и массивного кровотечения, что грозит потерей плода, матки и потенциальной гибелью пациентки [22]. По мнению С.Н. Буяновой и соавт., оптимальным и наиболее безопасным методом проведения миомэктомии симптомных больших и гигантских узлов во время беременности является срединная лапаротомия в стационарах III уровня с соблюдением отработанной хирургической техники [23]. В зарубежных изданиях подчеркивается, что абдоминальная миомэктомия у беременных – очень редкая практика, имеющая единичные успешные случаи [24]. Некоторые иностранные авторы считают, что лапароскопическая миомэктомия во время беременности возможна при симптомных субсерозных миоматозных узлах на ножке [25]. Авторитетное мнение С.Н. Буяновой и соавт., подтвержденное двадцатилетней практикой, убедительно показывает, что абдоминальная миомэктомия во время беременности – единственный надежный способ хирургического лечения у данного контингента пациенток [5, 13, 21, 23].

Локализацию, количество, васкуляризацию миоматозных узлов вне и во время беременности, а также состояние фетоплацентарного комплекса объективно и доступно определяют трансабдоминальное или трансвагинальное ультразвуковые исследования (УЗИ). Это методы визуализации первой линии, которые давно доказали свою необходимость и информативность [26]. Во II и III триместрах беременности, в особенности на этапе предоперационной подготовки к миомэктомии, УЗИ позволяет провести адекватную оценку локализации плаценты относительно узлов миомы, располагающихся в передней стенке матки, толщины миометрия между ними, а также опухолей с подслизистой и субсерозной локализацией. УЗИ задней стенки матки и миоматозных узлов, расположенных в ней, затруднительно из-за увеличения объема беременной матки и опухоли [17]. В таких ситуациях необходима помощь магнитно-резонансной томографии (МРТ) как метода визуализации второй линии, которая объективно оценивает размеры и расположение больших и гигантских узлов миомы, занимающих заднюю стенку матки, когда крайне важно точное определение расстояния между опухолью и полостью матки (плацентой), тем самым информируя хирургов о степени риска ее вскрытия во время операции. Американский колледж радиологии (American College of Radiology) утверждает, что МРТ не оказывает каких-либо вредных воздействий на плод [27]. Тем не менее ее использование возможно, если необходимость исследования не превышает потенциальный вред для беременной и плода [28].

Миомэктомия во время кесарева сечения

До настоящего времени миомэктомии как во время беременности, так и во время кесарева сечения являются предметами споров. Имеются данные, что одним из первых миомэктомию во время кесарева сечения выполнил британский хирург-гинеколог Виктор Бонни, который в 1913 г. удалил шесть миоматозных узлов больших размеров тридцатилетней пациентке, после чего она трижды имела роды через естественные родовые пути [29].

Проблема миомэктомии во время кесарева сечения не решена из-за высокого риска периоперационных осложнений, главным образом кровотечения [30]. Группа сербских ученых проанализировала 38 исследований, связанных с миомэктомией во время кесарева сечения, и сделала вывод, что основным риском этой операции является интраоперационное кровотечение, которое было констатировано в 35,3% наблюдений [9]. Одной из причин массивного кровотечения чаще всего бывает атипичная локализация опухоли, располагающейся в области пучков маточных сосудов. В такой ситуации единственной возможностью спасти жизнь пациентки может быть гистерэктомия [31]. При более благоприятном расположении атипичных миом, даже гигантских размеров, миомэктомия во время кесарева сечения возможна в стационаре III уровня при наличии высококвалифицированных акушеров-гинекологов [32]. Небезосновательно некоторые авторы считают миомэктомию во время кесарева сечения рискованной операцией, но относительно безопасной в руках опытного хирурга [33]. Истинная частота гистерэктомий в связи с множественной миомой матки во время кесарева сечения за последнее десятилетие не определена, так как имеющиеся единичные клинические наблюдения не могут быть основой для статистического анализа. Группа китайских исследователей в 2009 г. провела анализ 1438 абдоминальных родоразрешений, из них в 51 (3,5%) наблюдении операция закончилась гистерэктомией в связи с множественными миомами матки [34]. На рубеже XX–XXI вв. с целью минимизации кровопотери во время кесарева сечения и одномоментной миомэктомии в капсулу миоматозного узла вводили окситоцин, а затем узел удаляли, однако желаемого эффекта не было получено [35]. Неоднозначно отношение к интраоперационному использованию барьерных методов деваскуляризации матки (турникеты, перевязка маточных артерий). У данного контингента пациенток впоследствии повышался риск невынашивания беременности и преждевременных родов [36]. По данным исследований последних лет, выполнение миомэктомии во время кесарева сечения квалифицированным хирургом снижает риски кровотечения и инфекционных осложнений [2, 37, 38]. Метаанализ, проведенный греческими учеными, включал 19 исследований: 2301 с абдоминальным родоразрешением и миомэктомией и 1599 – без миомэктомии. Было показано, что миомэктомия во время кесарева сечения не увеличивает риск кровотечения; авторы обращают внимание на то, что необходимы дальнейшие масштабные рандомизированные исследования [39]. Исследование D. Song et al. подтверждает представленную сопоставимость результатов исследований [40]. Существует мнение, что риск периоперационных осложнений напрямую зависит от диаметра (75 мм и больше) удаленных узлов во время кесарева сечения, а также от продолжительности операции [41]. Противоположные данные представила группа авторов под руководством D.H. Kwon; они показали, что размеры миоматозных узлов не влияют на увеличение частоты осложнений [42].

J.M. Kanthi et al. считают, что удаление одного миоматозного узла – это безопасная процедура во время кесарева сечения [41]. Более обнадеживающие результаты показал анализ 76 наблюдений миомэктомии во время кесарева сечения, который провели Н.О. Topcu et al. [43]. Они считают, что размер миомы не важен и удаление нескольких интерстициальных и субсерозных миом безопасно, но подход должен быть индивидуальным в зависимости от ситуации. В целях снижения периоперационных осложнений группа итальянских ученых предложила выполнение внутрикапсульной миомэктомии во время кесарева сечения, представив доказательства ее безопасности и эффективности [44, 45].

Миомэктомия, как любое другое оперативное вмешательство, связана с повреждением брюшины, которое в той или иной степени приводит к возникновению спаечного процесса. Формирование адгезий неблагоприятно сказывается не только на работе вовлеченных органов, но и на организме в целом [46]. Учитывая этот аспект, в 2013 г. группа турецких хирургов во главе с C. Tokgöz разработала новый метод миомэктомии во время кесарева сечения – эндометриальную миомэктомию (удаление миомы через разрез со стороны полости матки с обязательным сохранением целостности ее серозной оболочки) [47]. Они применили данную технологию во время более чем 30 кесаревых сечений; позднее 22 из них были ретроспективно проанализированы. Авторы подчеркнули, что благодаря уникальной способности миометрия быстро сокращаться, а эндометрия – регенерировать, факт кровотечения и гнойно-септических осложнений не был зафиксирован ни в одном наблюдении. Ультразвуковой контроль осуществлялся через 5 дней, а через 40 дней выполнялся повторно в комплексе с соногистерографическим исследованием, оценивающим состояние эндометрия и наличие адгезий. Во всех наблюдениях эндометрий и прилежащий миометрий соответствовали нормативным показателям без формирования спаек [48]. В пользу миомэктомии во время кесарева сечения имеются данные о снижении частоты рецидивов миомы без увеличения числа акушерских осложнений, что подтверждает актуальность дальнейших исследований в этом направлении [49, 50].

Миомэктомия на этапе прегравидарной подготовки является залогом успешного вынашивания беременности и родоразрешения с сохранением детородного органа, которая может предотвратить грозные осложнения гестации [51–53]. Несмотря на это, к большому сожалению, количество пациенток с миомой матки и беременностью неуклонно растет. Стало понятно, что это уже не единичные случаи, а проблема, требующая крупномасштабных, хорошо спланированных рандомизированных исследований, направленных на создание единых национальных или международных руководств, улучшающих здоровье матери и плода при сочетании беременности и миомы матки.

Заключение

В повседневной практике акушерам-гинекологам все чаще приходится сталкиваться с проблемой миомы на фоне гестации и принимать решения, сопряженные с высокими рисками периоперационных осложнений. Проблема миомэктомии во время беременности и кесарева сечения требует дальнейших масштабных рандомизированных исследований для оценки риска и пользы от этих операций как для матери, так и для плода.