Несмотря на развитие науки и индустрии детского питания, альтернативы грудному вскармливанию нет. Грудное молоко (ГМ) имеет сложный, многокомпонентный химический состав и обеспечивает как защитную функцию, так и функцию регуляции развития и дифференцировки клеток всех органов и систем младенца. Состав ГМ меняется в зависимости от срока лактации и возраста ребенка; этот процесс можно рассматривать как адаптивный биологический механизм. При исследовании химического состава ГМ роль химических элементов неоднозначна: с одной стороны, они необходимы для протекания биологических процессов, и их дефицит может привести к ряду заболеваний, а с другой стороны, могут выступать в качестве токсинов, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и младенца [1].
Для проведения данного обзора были использованы научные базы данных, такие как PubMed, Scopus и Google Scholar. Поиск по ключевым словам охватывал такие сочетания, как «рацион кормящих женщин», «состав грудного молока», «питание при грудном вскармливании» и «влияние диеты на молоко» (на английском соответственно «lactating women diet», «breast milk composition», «nutrition during breastfeeding», и «diet impact on milk»). Также были использованы контекстуальные слова, подходящие по смыслу к каждому аспекту исследования. Литература была отобрана в соответствии с релевантностью поискового запроса, по наличию эмпирических данных и высокому уровню цитируемости исследований.
ГМ является оптимальным питанием для ребенка, так как состав материнского молока соответствует особенностям пищеварительной системы и обмена веществ ребенка. Нутриенты ГМ легко усваиваются, так как соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов, таких как амилазы, липазы, фосфатазы, протеазы и др. Состав ГМ постоянно меняется в процессе лактации [2], особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности ребенка. Небольшой объем ГМ (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов; в последующие недели концентрация белка в молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной [2].
ГМ на 87% состоит из воды (рисунок) [1]. Высокое содержание воды полностью обеспечивает потребности в поступлении жидкости для ребенка грудного возраста.
Основными компонентами ГМ являются макронутриенты: белки, жиры и углеводы. Данные макронутриенты имеют наибольший удельный вес и уступают по содержанию только воде. Результаты последних исследований [1, 2] продемонстрировали, что нутритивный и непитательный биоактивный состав ГМ варьирует в зависимости от срока беременности, стадии лактации, времени суток, способа сбора образцов ГМ.
Всего 7% молока составляют углеводы. Они представлены β-лактозой, галактозой, фукозой, n-ацетилглюкозамином и сиаловой кислотой. Углеводы – достаточно стабильная составляющая ГМ, но их содержание может изменяться во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока [3]. На сегодняшний день получены достоверные доказательства того [4, 5], что олигосахариды, являющиеся одним из важнейших компонентов ГМ, считаются естественными пребиотиками; они стимулируют пролиферацию колонизированных бифидобактерий и лактобацилл.
ГМ содержит 4% жиров. Липиды женского молока на 95% представлены триглицеридами, на 3–4% фосфолипидами и стеринами (0,01–0,1%) [6, 7]. По составу жирных кислот (ЖК), которые представляют триглицериды, молоко относительно стабильно и содержит около 57% ненасыщенных ЖК и около 42% насыщенных ЖК [4, 6]. Уникальный спектр ЖК ГМ характеризуется высокой концентрацией незаменимых длинноцепочечных полиненасыщенных ЖК – арахидоновой (омега-6), докозагексаеновой (омега-3), эйкозапентаеновой (омега-3). Данные ЖК являются структурным компонентом всех клеточных мембран и необходимы для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаза младенца [4–6].
По содержанию в ГМ белки занимают третье место после углеводов и липидов и обеспечивают ребенка важнейшими аминокислотами, необходимыми для роста; также белки являются биологически активными соединениями, важными для многих функций в организме [7]. Белков в ГМ содержится около 1%, уровень белка снижается по мере роста ребенка [8].
Содержание белка в ГМ можно количественно оценить путем определения истинной концентрации [9]. Такая оценка в разные сроки лактации показала, что процентное содержание белка снижается в процессе лактации. Результаты недавнего метаанализа по 43 исследованиям подтвердили [10], что концентрация белка в ГМ зависит от стадии лактации и времени, прошедшего после родов.
В ГМ выделяют 2 типа белков: белки молочной сыворотки и казеины [11]. Соотношение сывороточных белков и казеина меняется от 80:20 в молозиве до 50:50 к концу лактации. Казеины ГМ являются источником незаменимых и заменимых аминокислот, таких как гистидин, метионин, фенилаланин, валин, аргинин, пролин, серин и тирозин.
В структуру общего белка молока входят также неметаболизируемые белки, которые проходят через желудочно-кишечный тракт, не подвергаясь гидролизу. К ним относятся секреторный иммуноглобулин А, лактоферрин и лизоцим [12]. Суммарно эти 3 белка составляют до 30% общего белка молозива и зрелого молока и выполняют уникальные функции иммунологической и противоинфекционной защиты [13].
В настоящее время благодаря методу протеомного анализа описано более 100 различных белков [8, 14], составляющих «минорные» компоненты белковой фракции ГМ и принимающих участие в процессах роста и развития детского организма.
В состав ГМ входят и нуклеотиды, которые представляют собой биополимеры, предшественники ДНК и РНК. Данные низкомолекулярные соединения, состоящие из азотистых оснований, входят в состав небелкового азота ГМ; их концентрация составляет до 7 мг/100 мл [14]. На их долю приходится около 20% всего небелкового азота.
Важную роль в обеспечении защитной функции ГМ играют микроэлементы. Эксперты Всемирной организации здравоохранения особое внимание уделяют таким микроэлементам, как цинк, железо, йод, селен [15]. Они имеют большое значение для развития и функционирования основных регуляторных систем организма. Существуют доказательства того [15, 16], что дефицит этих микронутриентов у женщин в период кормления грудью ведет к недостаточному поступлению микронутриентов через ГМ в организм ребенка; при этом тормозятся процессы соматического роста и биологического созревания детей, а в итоге снижается качество их здоровья [8, 14, 17].
У доношенного новорожденного в организме нет запаса цинка и селена. В молозиве же концентрация цинка и селена достаточно высокая и крайне высокая соответственно [18]. Кальций ГМ также легко всасывается, его биодоступность составляет 25–40% [19, 20].
Высокая биологическая ценность железа ГМ обусловлена адекватным соотношением других минералов и микроэлементов [21] (кальций, медь и цинк), присутствием железо-транспортного белка – лактоферрина, кислой средой кишечника. Это позволяет усвоиться до 20% железа [21, 22]. Кроме микроэлементов в ГМ содержатся водо- и жирорастворимые витамины.
Витамин А неразрывно связан с метаболизмом цинка. По данным завершившихся исследований [23], выявленный дефицит витамина А оказывает прямое действие на иммунную систему, при этом нарушается секреция интерферона-γ, что приводит к накоплению лимфоцитов типа Th2; не соблюдается дифференцировка клеток в процессе иммунного ответа; ингибируется пролиферация Т-клеток в ответ на воздействие антигенов; снижается возможность синтеза В-клетками специфических антител типа IgG1 в ответ на антиген; уменьшается способность нейтрофилов к фагоцитозу инфекционных агентов.
Витамин С является важным антиокислителем в борьбе со свободными радикалами [24].
Витамин D, содержащийся в ГМ, имеет высокую биодоступность [25], но содержание этого витамина в молоке очень вариабельно. За счет ГМ ребенок не может покрыть физиологическую потребность в витамине D. Поэтому в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий практически каждый ребенок нуждается в дополнительном введении витамина D до 1000 МЕ/сут, при условии, что он находится исключительно на грудном вскармливании [25].
Влияние рациона матери на компоненты грудного молока
Большинство исследований показало, что общая энергетическая ценность рациона кормящей матери не влияет на уровень белков, жиров и углеводов [5, 14].
Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у кормящих женщин [8, 15]. Ряд исследователей полагают, что такая разница связана с генетически обусловленной активностью ферментов фукозилтрансфераз [15].
В некоторых исследованиях [11] была показана линейная зависимость общей калорийности потребляемой пищи и уровня белка в ГМ. Другие исследования [13, 18] говорят о том, что от качества и количества потребляемого белка может измениться соотношение сывороточных белков и казеина в ГМ. В рандомизированном исследовании [11] наблюдали увеличение содержание овоальбумина в ГМ при употреблении яиц во время лактации, а при снижении потребления белка кормящей женщиной [19] наблюдали уменьшение небелкового азота и свободных аминокислот в ГМ; но влияния на содержание белкового азота, аминокислот, входящих в состав белка и лактоферрина, выявлено не было.
При увеличении потребления жиров меняется жировой состава ГМ, хотя общая жирность молока остается неизменной. В исследованиях [11, 12] была выявлена существенная разница липидного состава ГМ у женщин, у которых в рационе присутствовали продукты с нормальным содержанием жира по сравнению с женщинами, употребляющими только обезжиренные продукты.
В ходе двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, в котором участвовали 350 женщин, которые принимали капсулы с 600 мг докозагексаеновой кислоты во второй половине беременности, было показано повышение ее концентрации в мембране эритроцитов материнской и пуповинной крови на 2,6%, увеличение продолжительности беременности на 2,9 дня и всех антропометрических параметров новорожденных (массы тела – на 172 г, роста – на 0,7 см и окружности головы – на 0,5 см) [14].
Проводились неоднократные исследования [26– 28], посвященные изменению липидного состава ГМ при употреблении женщиной добавок полиненасыщенных ЖК. В проведенном исследовании [26] кормящие женщины были случайным образом распределены в четыре группы, включая группу контроля. Различные группы получали разные дозы добавки докозагексаеновой ЖК в течение периода лактации. Было выявлено, что женщины, получавшие добавку докозагексаеновой ЖК, имели более высокую концентрацию докозагексаеновой ЖК в ГМ и плазме крови, чем женщины, не имеющие данной нутритивной поддержки. В ходе работы [27] были сделаны выводы о том, что дополнительный прием докозагексаеновой ЖК женщиной во время беременности, а именно с 18-й по 22-ю неделю гестации, ведет к увеличению уровня данной ЖК в ГМ в течение всего первого месяца лактации. В исследовании [28] женщины были случайным образом распределены на две группы: одной группе предоставлялась добавка докозагексаеновой ЖК в дозе 1 г/день, второй группе – плацебо в виде соевого масла. Результаты показали, что уровень докозагексаеновой ЖК в ГМ увеличился в группе, получавшей добавку докозагексаеновой ЖК, что позволяет предполагать, что младенцы, получавшие ГМ от женщин из этой группы, получили уровень докозагексаеновой ЖК, близкий к нормальному уровню внутриутробной накопленности во время III триместра беременности.
Другие авторы [29] показали прямую корреляционную зависимость между употреблением женщиной продуктов, содержащих α-линоленовую кислоту и омега-3 ЖК, и уровнем этих веществ в ГМ. При употреблении продуктов, содержащих стеариновую кислоту и α-линоленовую кислоту, уровень этих кислот повышается в ГМ через 4 дня после их приема. В молоке женщин, получавших кокосовое масло первого отжима, было выявлено повышение содержания среднецепочечных ЖК, таких как лауриновая, каприловая и каприновая [27, 30].
В ряде исследований [27, 29] доказано, что ГМ может быть маркером употребления трансжирных кислот, так как их количество отражает уровень их потребления кормящей женщиной. Высокая концентрация трансжирных кислот в ГМ отрицательно сказывается на росте и развитии нервной системы ребенка; поэтому следует их ограничить в рационе.
Микронутриенты ГМ в зависимости от возможности алиментарного воздействия на их концентрацию можно разделить на две категории.
К первой относятся витамины B1, B2, B6, B12, A, D, каротиноиды, йод и селен. Их запасы у плода крайне невелики [31], и ГМ является основным источником данных витаминов для младенца. Именно на концентрации данных витаминов можно повлиять алиментарно, за счет увеличения употребления продуктов, содержащих необходимые микронутриенты или приема витаминно-минеральных комплексов [7].
Во вторую категорию входят фолиевая кислота и микроэлементы (железо, цинк, медь). Нутритивная поддержка кормящих матерей, хотя и слабо, но влияет на их концентрацию в ГМ, но в большей степени поддерживает ее собственный баланс [31].
Концентрация рибофлавина в молоке имеет прямую корреляционную зависимость с содержанием в рационе матери [31]. Также есть данные о концентрационной зависимости от времени лактации. Самое высокое содержание рибофлавина наблюдалось в раннем молоке, далее наблюдалось снижение концентрации, уже в зрелом молоке.
Содержание витамина В6 достаточно низкое в раннем периоде лактации [28]. Уровень данного витамина в 10 раз выше в ГМ, чем в сыворотке крови матери.
Витамин В12 содержится исключительно в продуктах животного происхождения [8, 11] или в специально обогащенных пищевых продуктах. Следовательно, у матерей, придерживающихся вегетарианской диеты, часто фиксируется дефицит витамина В12. Данный недостаток витамина в ГМ может оказывать негативное влияние на развитие нервной системы ребенка.
В исследовании, посвященном изучению корреляции между концентрацией витамина B12 в ГМ и употреблением кормящей женщиной поливитаминных комплексов, содержащих в том числе и витамин B12, изучали его концентрацию в плазме крови 60 датских матерей и детей, а также ГМ 25 матерей через 2 недели, 4 месяца и 9 месяцев после родов [28]. По результатам исследований, была обнаружена умеренная корреляция (r=0,27–0,52) между концентрациями витамина В12 в материнской и младенческой крови во всех трех временных точках. В другом исследовании [32] была выявлена прямая корреляция (р<0,05) между концентрацией витамина В12 в материнской крови, ГМ и образцах крови младенцев как у канадских женщин (экономически обеспеченных женщин), принимавших дополнительно витамин В12, так и у камбоджийских женщин (малообеспеченных женщин), не получавших дополнительно микронутриентов.
Концентрации фолатов и биотина в ГМ в разы больше, чем в материнской плазме [29]. Следовательно, дефицит данных веществ в организме кормящих матерей может привести к критическому снижению их уровня у матери и дефициту у младенца.
На основании исследования [7] было установлено, что количество витаминов в молозиве и зрелом ГМ (А, Е, C, D и большинство витаминов группы В) зависит от витаминного статуса матери, который, в свою очередь, зависит от рациона и приверженности здоровому образу жизни. К тому же концентрация витаминов А и Е в ГМ является чувствительным маркером статуса питания матери, так как при недостатке их в рационе концентрация в ГМ уменьшалась, а в сыворотке крови еще оставалась на нормальном уровне [9–11].
Содержание в ГМ витамина А крайне лабильно и изменяется в процессе лактации и созревания ГМ, зависит от рациона матери. Концентрация ретинолсвязывающего белка в плазме крови возрастает на начальном этапе лактации и постепенно снижается, как снижается и содержание витамина А в ГМ [7, 8]. Источниками витамина А в ГМ служат 2 компонента – ретинолсвязывающий белок и сложные эфиры ретинола в хиломикронах. Первый компонент относительно стабилен за счет собственных запасов в печени, второй – полностью экзогенный и зависит от рациона матери. Данный факт подтверждают исследования по употреблению кормящей женщиной больших доз витамина А, что привело к кратковременному повышению концентрации данного витамина в ГМ [7–9].
Увеличение потребления витаминов А, В1 и В2 приводило к пропорциональному увеличению их суточного выделения с грудным молоком [7]. Концентрация ретинола, соотнесенная с жиром молока, даже в случайно отобранных образцах молока кормящих женщин, может использоваться как популяционный индикатор статуса витамина А или как маркер ответа на обогащение рациона витамином А. О недостаточной обеспеченности витамином А свидетельствует его концентрация в ГМ <1,05 мкмоль/л и/или <8 мкг/г жира, в молозиве – <60 мкг/дл [9].
Содержание общего витамина D (холекальциферола и 25-гидроксивитамина D) в ГМ имеет прямую корреляционную зависимость от потребления этого витамина кормящей женщиной, но также имеет зависимость от эндогенного синтеза в коже под действием ультрафиолетового облучения. Применение ультрафиолетового излучения всего тела женщин (1,5-кратная минимальная эритемальная доза, вызывающая покраснение кожи, исчезающее в течение суток) через 24 ч привело не только к повышению концентрации витамина D в сыворотке крови матерей, но и к заметному увеличению этого витамина в ГМ. Повышенная концентрация сохранялась и через 48 ч, в течение 2 недель происходило снижение [7, 8].
Зависимость концентрации витаминов, йода и селена в молоке от потребления матерью обычно имеет вид кривой насыщения, т.е. при высоком потреблении достигает максимума, выходя на плато.
В исследовании [7] также было показано, что содержание в ГМ кальция, цинка, железа слабо зависит от текущего потребления минеральных веществ кормящей женщиной, а в случае макроэлементов – и от ее минерального статуса. Макро- и микроэлементный состав ГМ остается практически постоянным даже при недостаточном текущем потреблении элементов с рационом, что в результате приводит к снижению обеспеченности матери этими минеральными веществами, т.е. истощает организм кормящей женщины. Это означает, что организм женщины должен быть насыщен эссенциальными минеральными веществами еще до начала кормления ребенка грудью.
ГМ является уникальным продуктом. Оно содержит микронутриенты, которые играют важную роль в развитии всех органов и систем грудного ребенка. Если мать соблюдает различные диеты, в которых предусмотрено ограничение калоража, мясных или молочных продуктов, то это может привести к возникновению дефицита микронутриентов.
В период беременности, как и в период грудного вскармливания, женщина нуждается в дополнительной нутриентной поддержке. Она может быть представлена как поливитаминными комплексами, так и продуктами питания, обогащенными какими-либо витаминами и микроэлементами. Нормализация витаминного статуса кормящей женщины является безопасным и естественным способом улучшения витаминной обеспеченности организма грудных детей.
Заключение
Изучение разнообразия и баланса питания кормящих женщин показывает, что обогащенный и сбалансированный рацион способствует не только улучшению общего состояния здоровья матери, но и значительно влияет на качество ГМ, увеличивая содержание в нем жизненно необходимых витаминов и микронутриентов. Это особенно важно для развития и роста ребенка, обеспечения его потребностей в этих веществах на первых этапах жизни.
Важно подчеркнуть, что кормление грудью обладает уникальными преимуществами благодаря не только оптимальному соотношению питательных веществ, но и иммуномодулирующей и защитной функции ГМ. Содержащиеся в нем иммуноглобулины, антитела, ферменты и живые клетки предоставляют естественную защиту для младенца, снижая риск многих инфекционных заболеваний и способствуя формированию собственной иммунной системы ребенка.
Таким образом, питание кормящей матери играет важную роль в обеспечении оптимального развития ребенка и поддержания его здоровья. Употребление разнообразных продуктов, богатых необходимыми витаминами и микроэлементами, должно быть в приоритете для кормящих женщин. Кроме того, при необходимости возможно применение витаминно-минеральных комплексов по рекомендации врача, что позволит обогатить ГМ всеми необходимыми питательными веществами, поддерживая здоровье и гармоничное развитие ребенка.
